SURAT PERNYATAAN

PENGGUNAAN BANTUAN BIAYA HIDUP

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama : Rangga Juliansyah

NIM : 2222613061

Prodi : Ilmu Kesehatan

Masyrakat : 2022/2023

Jenjang : S1

Bahwa saya adalah Mahasiswa Penerima Beasiswa KIP Kuliah di STIKes Bhakti Husada
Bengkulu, dengan ini menyatakan bahwa bantuan biaya hidup di semester 1 dialokasikan
untuk Uang Sewa Kosan, Uang Makan/6 Bulan, Kebutuhan Kampus (Print, Buku, dan Alat-
alat Tulis), Token Listrik/6 Bulan, Minyak BBM Pertamax/6 Bulan dan Kuota Data
Smartphone/6 Bulan seperti yang sudah saya lampirkan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat secara sadar dan tidak ada paksaan dari pihak
manapun.

Bengkulu,23,Agustus,2023

Mahasiswa

(Rangga Juliansyah)
KIP KULIAH EXPENSE
NO. 001

Biaya Hiduo Selama Semester 2

Tanggal Pembuatan: 23/08/2023

No. Item Qty Harga Total

1 Sewa/Kosan 6 Rp.400.000 Rp.2.400.000

2 Baju labortorium 1 Rp.150.000 Rp.2.550.000

3 Token listrik 6 Rp.35.000 Rp.2.770.000

4 Praktek Biomedik 1 1 Rp.150.000 Rp.2.920.000

5 Foto copy + Laporan 5 Rp.100.000 Rp.3.420.000

6 Konsumsi Dan Transfortasi 6 Rp.200.000 Rp.4.620.000

Sub Total : Rp.1,035,000

Total : Rp.4.620.000

Semua Hitungan Di Perkalikan (x)

Semua Total Pemakaian Selama Semester 2
Sebesar Rp,4.620.000 Di Kurang Hasil Yang di Berikan
Biaya Hidup Sebesar Rp.5,700.000

Rp.4,620.000
Rp.5,700,000
Sisahnya Semua di totalkan Sebesar
Total : Rp.1,080.000 Untuk Sisahnya Di Tabung Untuk Keperluan Di Semester Ahkir Nanti
 LAPORAN HASIL BELAJAR
PENERIMA BANTUAN BIAYA PENDIDIKAN
KIP-K (Kartu Indonesia Pintar
Kuliah)

NAMA : RANGGA JULIANSYAH

NIM :2222613061
ANGKATAN : 2022/2023
JENJANG/PROGRAM STUDI : S1 Ilmu Kesehatan Masyarakat
Bantuan Biaya Pendidikan KIP-K
STIKES BHAKTI HUSADA
BENGKULU 2022
I. DATA MAHASISWA
Nama : Rangaga Juliansya
NIM 2222613061
Tempat, Tanggal Lahir : Pagar Alam 28 Juli 2003
Program Studi : Ilmu Kesehatan Masyarakat
Jenjang : S1
Perguruan Tinggi : STIKes Bhakti Husada Bengkulu
Tahun Masuk 2022
Tahun Lulus :-
II. LAPORAN PRESTASI AKADEMIK

No. Semester IPK

1 I
2 II 3,34
3 III
4 IV
5 V
6 VI
7 VII
8 VIII
*) Melampirkan Copy KHS

III. LAPORAN PRESTASI NON AKADEMIK

a) Prestasi yang diraih selama menjadi mahasiswa Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Bhakti Husada
Bengkulu :
Waktu
No. Kegiatan Tingkat Hasil
pelaksanaan

*) Kolom ‘Tingkat’ diisi dengan pilihan kota/propinsi/nasional/internasional

*) melampirkan copy sertifikat/piagam

b) Keikutsertaan pada kegiatan organisasi kemahasiswaan intra kampus selama menjadi

mahasiswa Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Bhakti Husada Bengkulu:

No. Nama Organisasi Aktif sejak Akhir Keaktifan Jabatan

1 -

2 -
*) melampirkan copy sertifikat/surat keterangan dari pimpinan organisasi

c) Keikutsertaan pada kegiatan kepanitiaan yang diikuti selama menjadi mahasiswa Sekolah
Tinggi Ilmu Kesehatan Bhakti Husada Bengkulu:

No. Kegiatan Waktu pelaksanaan

1 PRTIKUM LEBKESDA 09:00-11:30 wib

*) melampirkan copy sertifikat/surat keterangan dari ketua panitia

d) Publikasi Ilmiah/Karya Tulis/PKM yang dibuat selama menjadi mahasiswa Sekolah

 Tinggi Ilmu Kesehatan Bhakti Husada Bengkulu:

No. Judul karya tulis/karya ilmiah

1 LAPORAN PRAKTIKUM

*) melampirkan copy hasil Karya Ilmiah/ Karya Tulis /PKM yang telah dibuat

IV. LAPORAN KEUANGAN

Laporan rata-rata pemakaian dana biaya hidup yang diberikan sebesar Rp. 5.700.000,- per semester
oleh mahasiswa selama satu semester:

V. Kesan - Kesan Mahasiswa

Alhamdulillah dengan adanya beasiswa Kip Kuliah di STIKes Bhakti
Husada Bengkulu sangat membantu bagi mahasiswa miskin atau kurang mampu
yang mempunyai prestasi akademik untuk bisa merasakan dunia kampus,
khususnya saya pribadi sangat diuntungkan terhadap bantuan Kip-K ini. Dengan
adanya bantuan ini, berbagai kebutuhan sehari-hari dan yang utama biaya hidup
selama 6 bulan ini bisa tercukupi sehingga tidak perlu membebani orang tua
dalam biaya hidup.

Demikian laporan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Mengetahui, Bengkulu,................................2022
Penanggung Jawab KIP-K Pembuat Laporan

TTD + Materai
Rp.10.000,-

Agus Riyanto, S.Kom., M. TPd (..............................................)

NIDN: 0524118002 NIM:2212614029
Lampiran - lampiran

No. Nama Dokumen Status

1 Kartu Hasil Studi (KHS) Ada / Tidak
2 Surat Keterangan Aktif Kuliah Ada / Tidak
3 Excel Laporan Keuangan Ada / Tidak
4 Kumpulan Nota Pembelian Ada / Tidak
5 Copy sertifikat/piagam prestasi yang diraih selama Ada / Tidak
menjadi mahasiswa
6 Copy sertifikat/surat keterangan keikutsertaan pada Ada / Tidak
kegiatan organisasi kemahasiswaan intra kampus
7 Copy sertifikat/surat keterangan keikutsertaan pada Ada / Tidak
kegiatan kepanitiaan
8 Copy hasil publikasi Ilmiah/Karya Tulis/PKM Ada / Tidak

9 ................... (Lampiran lain)

Dst.