FORMULIR PENDAFTARAN CALON MAHASISWA BARU

SBMPTN 2019 UNIVERSITAS SRIWIJAYA

NAMA : SITI NABILAH IZWANDA

NOMOR PENDAFTARAN : 1190118048

PROGRAM STUDI : PENDIDIKAN DOKTER

FAKULTAS : FAKULTAS KEDOKTERAN

STATUS PEMBIAYAAN : NON BIDIKMISI

LOKASI KAMPUS : INDRALAYA

DATA PRIBADI

TEMPAT LAHIR : PALEMBANG

TANGGAL LAHIR : 05 JANUARI 2002
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
TINGGI BADAN (CM) : 160 CM
GOLONGAN DARAH : B

NAMA AYAH / WALI LAKI-LAKI : YOFIE IZWANDA

PEKERJAAN AYAH / WALI LAKI-LAKI : PNS / TNI / POLRI
PENGHASILAN AYAH / WALI LAKI-LAKI : 4.100.000,00
PERBULAN (RP.)
NOMOR TELP/HP AYAH : 081273202230

NAMA IBU / WALI PEREMPUAN : RADEN AYU HALIMATUSSA'DIYAH

PEKERJAAN IBU / WALI PEREMPUAN : PNS / TNI / POLRI
PENGHASILAN IBU / WALI PEREMPUAN : 7.478.955,00
PERBULAN (RP.)
NOMOR TELP/HP IBU : 08127806092

: JL. LUNJUK JAYA, GG. MELATI NO. 5542

ALAMAT LENGKAP
RT.50, RW.14, KEC. ILIR BARAT I
RUMAH ORANG TUA/WALI
PROP. SUMATERA SELATAN

PENYAKIT YANG PERNAH : -

DIALAMI
AGAMA : ISLAM
ANAK NOMOR KE- : 1 dari 6 orang bersaudara
KEWARGANEGARAAN : INDONESIA ASLI
MENGUSULKAN ASRAMA : TIDAK
ALAMAT TEMPAT TINGGAL KOMPLEK GRIYA HERO ABADI, JL. CENDRAWASIH BLOK J
:
SELAMA MENGIKUTI PERKULIAHAN NO. 12, RT 63 RW 18, MASKREBET, KM 10
NOMOR TELEPON / HP : 08117878621
STATUS : BELUM KAWIN
DATA PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR : SDN 139 PALEMBANG, KOTA PALEMBANG
TAHUN LULUS: 2013

SLTP : SMPN 1 PALEMBANG, KOTA PALEMBANG

TAHUN LULUS: 2016

SLTA : SMAN 1 PALEMBANG, KOTA PALEMBANG, SUMATERA SELATAN

JURUSAN: IPA, TAHUN LULUS: 2019

PENGALAMAN ORGANISASI
ORGANISASI INTRA SEKOLAH :
TAHUN: , JABATAN:

ORGANISASI EKSTRA SEKOLAH :

TAHUN: , JABATAN:

Calon Mahasiswa

(.......................................................)
10-07-2019 ~14:11:59 - 114.5.7.66

SURAT PERNYATAAN
ORANG TUA / WALI MAHASISWA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :
Pekerjaan :

Adalah orang tua / wali mahasiswa dari :

Nama : SITI NABILAH IZWANDA

Nomor Test : 1190118048
Jurusan / Program Studi : PENDIDIKAN DOKTER
Fakultas : FAKULTAS KEDOKTERAN
JL. LUNJUK JAYA, GG. MELATI NO. 5542
Alamat : RT.50, RW.14, KEC. ILIR BARAT I
PROP. SUMATERA SELATAN

Menyatakan bahwa:

1. Anak saya yang LULUS diterima sebagai mahasiswa Universitas Sriwijaya melalui jalur SBMPTN 2019 adalah anak yang
baik, beretika, bermoral, ta'at agama dan tidak terlibat di dalam pergaulan asusila dan narkoba.
2. Anak saya akan menjaga nama baik sekolah asalnya, keluarga, dan orang tua selama kuliah di Universitas Sriwijaya.
3. Saya akan selalu memantau perkembangan studi dan kegiatan anak saya selama menempuh pendidikan di Universitas
Sriwijaya agar anak saya tetap terjaga dan dapat menyelesaikan studinya dalam waktu secepatnya.
4. Apabila anak saya melakukan tindakan yang mencemarkan nama baik sekolah asal, orang tua dan keluarga, serta
merusak citra Universitas Sriwijaya, maka saya bertanggung jawab penuh dan meminta Universitas Sriwijaya
memberhentikan anak saya dari Universitas Sriwijaya.

Indralaya, ............................... 2019

Yang menyatakan,
Orang Tua / Wali,

Meterai Rp. 6000

(..................................................)
10-07-2019 ~14:11:59 - 114.5.7.66

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : SITI NABILAH IZWANDA

Nomor Peserta : 1190118048
Jurusan/Program Studi : PENDIDIKAN DOKTER
Fakultas : FAKULTAS KEDOKTERAN
Perguruan Tinggi : UNIVERSITAS SRIWIJAYA
10-07-2019 ~14:11:59 - 114.5.7.66

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : SITI NABILAH IZWANDA

Nomor Peserta : 1190118048
Jurusan/Program Studi : PENDIDIKAN DOKTER
Perguruan Tinggi : UNIVERSITAS SRIWIJAYA
Fakultas : FAKULTAS KEDOKTERAN
No. HP/TELP : 08117878621
10-07-2019 ~14:11:59 - 114.5.7.66

TANDA PENGAMBILAN JAKET ALMAMATER

UNIVERSITAS SRIWIJAYA

Nama : SITI NABILAH IZWANDA

Nomor Peserta/NIM : 1190118048 / ..................

Program Studi : PENDIDIKAN DOKTER

Fakultas : FAKULTAS KEDOKTERAN

Ukuran Almamater : S M L XL XXL

Jalur Masuk :

SBMPTN SBMPTN USM

PPS PPDS Ahli Program

D3 Afirmasi dll

Indralaya,
Yang mengambil,

Catatan:
Pengambilan tidak akan dilayani
tanpa form ini
10-07-2019 ~14:11:59 - 114.5.7.66

CHECK LIST PERSYARATAN MAHASISWA BARU

Nama : SITI NABILAH IZWANDA
Nomor Peserta : 1190118048
Jurusan/Program Studi : PENDIDIKAN DOKTER
Fakultas : FAKULTAS KEDOKTERAN
Nomor Urut : ............... (Diisi petugas))
 DATA CALON MAHASISWA BARU 2019
UNIVERSITAS SRIWIJAYA

NAMA : SITI NABILAH IZWANDA

NOMOR PESERTA : 1190118048

PROGRAM STUDI : PENDIDIKAN DOKTER

FAKULTAS : FAKULTAS KEDOKTERAN

STATUS PEMBIAYAAN : NON BIDIKMISI

LOKASI KAMPUS : INDRALAYA

PERHATIAN :
LEMBAR INI WAJIB DIBAWA SAAT PENGAMBILAN FOTO