Universitas Muhammadiyah Malang Formulir

Permohonan Beasiswa Indeks :

Kepada Yth: Ibu Wakil Rektor III

Universitas Muhammadiyah Malang
di Malang

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUHAMMAD ROSIFAUL AZIZ

NIM : 201410120311001

Jurusan : TEKNIK MESIN

Fakultas : TEKNIK

Dengan ini mengajukan permohonan beasiswa TOYOTA ASTRA , bersama ini saya
lampirkan :
1. Foto Kopi KTM sebanyak 4 lembar
2. Foto Kopi KSM
3. Transkrip Nilai (ditanda tangani Kajur/Sekjur) & Foto Kopi KHS terakhir
4. Surat keterangan penghasilan orang tua
5. Surat kelakuan baik dari Fakultas
6. Surat keterangan tidak sedang menerima beasiswa dari Fakultas
7. Foto kopi sertifikat prestasi (kejuaraaan) ko / ekstrakurikuler selama di UMM
Semua data tersebut benar adanya, dan apabila di kemudian hari ternyata saya
memberikan data yang salah, maka saya bersedia dicabut hak beasiswa. dan menerima
sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku .
Demikian surat permohonan saya, atas perkenan Bapak disampaikan terima kasih.
Malang, 13/09/2017
Mengetahui, Pemohon,
Pembantu Dekan III,

Ir. Alik Ansyori, M.T. M. ROSIFAUL. A

FR-MAWA-80-01ed1.rev.0.20091212-1 / 2
 Universitas Muhammadiyah Malang Formulir

Permohonan Beasiswa Indeks :

Nama : MUHAMMAD ROSIFAUL AZIZ

Nim : 20141012031101

Fakultas / Jurusan : TEKNIK / TEKNIK MESIN

IPK : 3,65

Aktif di Organisasi : Ya / Tidak *)

Nama Organisasi :HIMPUNAN MAHASISWA MESIN

Prestasi kegiatan ko/ekstra kurikuler level tertinggi yang pernah dicapai selama di UMM:
Prestasi Level *)
1. Peringkat III peraih IPK Tertinggi TA 1. Internasional 3. Regional
2014/2015 , IP = 3,83
2. Nasional 4. Perguruan Tinggi(lokal)
2. Peringkat V peraih IPK Tertinggi TA
2014/2015 , IP = 3,85

Alamat Asal : Jl. Trunojoyo No 13 RT 03 RW 01 Kemantren Jabung Malang

Alamat di Malang : Jl. Trunojoyo No 13 RT 03 RW 01 Kemantren Jabung Malang

Telp / HP : 081235608005

Rekening BNI : No. Rekening : ......................................

BNI TabunganKu Capem UMM : .......................................

Nama sesuai rekening : .......................................

Pekerjaan Orang Tua : (lingkari salah satu)

1.PNS / Pegawai Negara 4. TNI / Polri

2..Pegawai Swasta 5. Petani / Nelayan

3. Wiraswasta 6. Kuli Bangunan

Gaji / Penghasilan Orang Tua : Kurang dari Rp. 1.500.000

Jumlah Tanggungan / Beban keluarga : 2 jiwa

Malang, 13 Sept . 2017

Pemohon

M. ROSIFAUL. A

FR-MAWA-80-01ed1.rev.0.20091212-2 / 2