Permohonan Surat Keterangan aktif kuliah

Yth. Dekan Fakultas Teknik

Universitas Merdeka Malang
Di
Malang
1
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : Andar Dina Kusuma
2. Nomer Pokok : 15041000104
3. Perguruan Tinggi : Universitas Merdeka Malang
4. Semester / Jurusan : III / Teknik Sipil
5. Tahun Ajaran : 2015
Orang Tua / wali :
6. Nama : Khadiem, Spd
7. NIP : 19680712 199603 2 004
8. Pangkat / Gol : Pembina / IV
9. Instasi : Dinas, Dindikpora Kec. Mandiraja, Kab. Banjarnegara
10. Alamat : Kebakalan RT 02 RW 02 Mandiraja, Banjarnegara.
11. Telp.rumah/kantor :
12. HP : 085291132905

Mohon untuk bisa dibuatkan surat keterangan masih aktif kuliah pada semester ganjil TA
2016/2017.
Surat keterangan ini diperlukan guna melengapi persyaratan : pengajuan tunjangan PNS
orang tua.
Demikian atas terkabulnya permohonan ini saya saya ucapkan terimakasih.

Mengetahui :
Kertua Jurusan Pemohon

( Ir. Turijan, MT ) ( Andar dina Kusuma )