Formulir TMB-Kaltim

SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA

Bahwa saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat/Tgl Lahir NIM Univ./Akademi/Sek.Tinggi Institut Jurusan /Prog. Studi Semester Status Alamat Rumah/Kost : Yuniar Tri Haryadi : Balikpapan/29 Juni 1991 : 0909035027 : Universitas Mulawarman : Teknik Industri (S1) : VI (Enam) : Belum Kawin : Jln. D. I. Panjaitan Perumahan Indovice RT 67 No 30 Samarinda, KALTIM 75117

Dengan ini menyatakan bahwa saat ini tertanggal, 9 Mei 2012, tidak sedang menerima beasiswa Pemerintah Pusat atau Daerah, Pemerintah Negara lain, Swasta baik dalam maupun luar negeri. Bahwa apabila saya membuat keterangan palsu maka saya akan diproses secara hukum dan berkewajiban mengembalikan dana beasiswa yang saya terima. Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenar-benarnya dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, a.n. Rektor Universitas Mulawarman Pembantu Rektor III

Samarinda, 9 Mei 2012 Pemohon

Prof. Dr. Ir. H. Helminuddin, MM NIP. 19580820 198403 1 004

Yuniar Tri Haryadi NIM. 0909035027