KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
POLITEKNIK NEGERI MALANG
FORMULIR DAFTAR ULANG MAHASISWA BARU
A. DATA MAHASISWA
1. Nama Mahasiswa
2. Nomor Tes
3. Jurusan
4. Program Studi
5. Tempat / Tanggal lahir
6. Anak yang ke
7. Jenis kelamin *
8. Golongan darah *
9. Agama*
10. Nomor Telepon/HP
B. DATA ASAL SEKOLAH
1. Nama Sekolah SLTA / D3
2. Jurusan *
3. Jumlah Nilai (NUN)
C. DATA ORANG TUA / WALI
1. Nama Ayah **
2. Nama Ibu **
3. Pekerjaan Ayah
4. Pekerjaan Ibu
5. Pendidikan Ayah *
6. Pendidikan Ibu *
7. Penghasilan Ayah
8. Penghasilan Ibu
9. No. Telepon Orang tua
10. Alamat orang tua / wali
 
FRM.BAA.01.03.00
Jl.Soekarno Hatta No.9 Malang 65145
Telp: 0341-404424,404425. Fax: 0341-404420
Laman: http://daftarulang.polinema.ac.id/
TAHUN AKADEMIK 2019 / 2020
: MUHAMMAD RAFI` DWI ANANDA GIOVANY
: 1923104922
: TEKNIK SIPIL
: D-IV Manajemen Rekayasa Konstruksi
: MALANG / 08-02-2001
: 2 dari 3 bersaudara
: Laki-Laki
:B
: Islam
: 082335377359
: MAN MALANG 1  
: IPA
: 267  Jumlah Mata Pelajaran 4  Nilai Rata-rata 67
: A.M. APIK DWI NUGROHO, SH  
: RR. ERNA ERRAWATIE, SH  
: Wiraswasta  
: Wirausaha  
: S1  
: S1  
: Rp. 3000000  
: Rp. 1000000  
: 087859336618 / 08179605167  
: Jl. Bunga Songgolangit No 29
RT 3 RW 12 Tulusrejo
Kecamatan Lowokwaru Kota Malang
Kode Pos 65141 Prop. Jawa Timur
Malang, 06-07-2019
Tanda tangan
(Muhammad Rafi` D.A.G)
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
POLITEKNIK NEGERI MALANG
Jl.Soekarno Hatta No.9 Malang 65145
Telp: 0341-404424,404425. Fax: 0341-404420
Laman: http://daftarulang.polinema.ac.id/

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini saya mahasiswa Politeknik Negeri Malang:
 
  Nama : MUHAMMAD RAFI` DWI ANANDA GIOVANY
  No Pendaftaran : 1923104922
  Jurusan : TEKNIK SIPIL
  Program Studi : D-IV Manajemen Rekayasa Konstruksi
  Tempat / tanggal lahir : MALANG / 08-02-2001
  Nama Orang Tua Wali : A.M. APIK DWI NUGROHO, SH
       
Dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab menyatakan :

1. Bersedia mentaati semua norma, peraturan dan perundang-undangan yang berlaku di Politeknik Negeri Malang, antara lain:
membayar lunas seluruh biaya daftar ulang, sesuai dengan ketentuan dalam pengumuman penerimaan mahasiswa baru,
melaksanakan registrasi/daftar ulang setiap semester tepat waktu, melunasi Uang Kuliah Tunggal (UKT).
2. Bersedia menjaga citra, nama baik pribadi dan almamater di dalam maupun di luar kampus, antara lain tidak akan
membawa, menyimpan, mengkonsumsi, memperdagangkan minuman keras dan obat-obatan terlarang (NAPZA) dan
bersedia sewaktu-waktu untuk melakukan tes urine/darah bila diperlukan serta tidak akan melakukan pemalsuan tanda
tangan orang tua atau orang lain kapanpun dan dimanapun.
3. Bersedia menjaga kewibawaan dan menjunjung tinggi martabat, kehormatan serta berupaya dengan sungguh-sungguh
untuk mencapai prestasi akademik yang tinggi dengan penuh kejujuran dan kesungguhan guna mewujudkan misi
Politeknik Negeri Malang.
4. Apabila saya mengikuti kegiatan atau menjadi anggota suatu kelompok atau organisasi yang tidak diakui dan tidak
disetujui oleh Politeknik Negeri Malang, maka sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya dan tidak akan
mengatasnamakan Politeknik Negeri Malang untuk kepentingan pribadi atau golongan.
5. Biaya yang telah dibayarkan tidak dapat ditarik kembali, dan apabila saya dikemudian hari mengundurkan diri, maka
seluruh biaya yang telah dibayarkan tidak akan saya tarik kembali.
6. Apabila saya mengingkari atau tidak mentaati surat pernyataan ini, saya bersedia menerima sanksi administrasi dan/atau
akademik Politeknik Negeri Malang.
7. Apabila diketahui ada pemalsuan data saat mendaftar/tidak sesuai dengan keadaan sebenarnya, maka saya bersedia
menerima sangsi DIGUGURKAN/DIKELUARKAN dari Politeknik Negeri Malang.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab, tanpa ada paksaan atau tekanan dari pihak lain.

 
 
Mengetahui, Malang, 06-07-2019
Orang Tua / Wali Yang membuat pernyataan

  Tanda tangan (materai 6000)

A.m. Apik Dwi Nugroho, Sh (Muhammad Rafi` D.A.G)

FRM.BAA.01.03.00
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
POLITEKNIK NEGERI MALANG
Jl.Soekarno Hatta No.9 Malang 65145
Telp: 0341-404424,404425. Fax: 0341-404420
Laman: http://daftarulang.polinema.ac.id/

LEMBAR TES KESEHATAN MATA

MAHASISWA BARU D-III & D-IV
 
1. NO. PESERTA / NO.KTP : 1923104922 / 3573050802010002
2. namaMhs LENGKAP : MUHAMMAD RAFI` DWI ANANDA GIOVANY
4. PROGRAM STUDI : D-IV Manajemen Rekayasa Konstruksi
5. HASIL TES : BUTA WARNA / TIDAK BUTA WARNA (*
        
Malang, .............. 2019  
*) Coret yang tidak perlu Dokter / Pemeriksa,
Rekomendasi (Diisi Petugas)

.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
................................................. (................................)
.................................................

   
 

LEMBAR TES KESEHATAN MATA

MAHASISWA BARU D-III & D-IV
 
1. NO. PESERTA / NO.KTP : 1923104922 / 3573050802010002
2. namaMhs LENGKAP : MUHAMMAD RAFI` DWI ANANDA GIOVANY
4. PROGRAM STUDI : D-IV Manajemen Rekayasa Konstruksi
5. HASIL TES : BUTA WARNA / TIDAK BUTA WARNA (*
        
Malang, .............. 2019  
*) Coret yang tidak perlu Dokter / Pemeriksa,
Rekomendasi (Diisi Petugas)

.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
................................................. (................................)
.................................................

FRM.BAA.01.03.00