HALAMAN PENGESAHAN PESERTA KMLI 2019

1 Nama Tim : SEVTA

2 Nama Mobil : Sakera Speed
3 Nama Perguruan Tinggi : Politeknik Negeri Madura
4 Nama Dosen Pembimbing : Abdillah Fashiha Ilman, S.T., M.T.
5 Nama Mahasiswa (Anggota Tim)
1) Nama, NIM : Khairul Anas, 33111701038
2) Nama, NIM : Pathor Rozy, 33211701048
3) Nama, NIM : Yopi Ariyanto, 33211701013
4) Nama, NIM : Reza Hadi Windikartino, 33211801011
6 Alamat Tim / Contact Person
Telepon : 08563055045
Faksimile : -
Email : www.poltera.ac.id/ sekretariat@poltera.ac.id
7 Biaya Pembuatan Mobil Listrik : Rp 10.686.000,00

Sampang, 10 Oktober 2019

Mengetahui, Dosen Pembimbing,

Ketua Jurusan/Fakultas

Misbakhul Fatah, S.T., M.T. Abdillah Fashiha Ilman, S.T., M.T.

NIP. 2110131003 NIP. 199109112019031009

Menyetujui,
Purek/Warek/Puket/Pudir
Bidang Kemahasiswaan

Mohd.Syafrudin, ST., M.Eng.

NIP. 196605071990031002
 PERNYATAAN KEIKUTSERTAAN

Yang Bertanda tangan di bawah ini ,

Nama Lengkap : Mohd.Syafrudin, S.T., M.Eng.
Tempat / Tanggal Lahir : Sidoarjo, 7 Mei 1966
NIP. : 196605071990031002
Pangkat / Golongan : Penata Tingkat I/IIId
Instansi / Unit Kerja : Politeknik Negeri Madura
: Jl. Raya Taddan KM. 4, Taddan, Camplong,
Alamat Kantor / Unit Kerja
Sampang, Madura
Kode Pos : 69281
No. Telepon : 0811334663
Menugaskan,
Pembimbing : Abdillah Fashiha Ilman, S.T., M.T.
Mahasiswa : 1. Khairul Anas
2. Pathor Rozy
3. Yopi Ariyanto
4. Reza Hadi Windikartino

Untuk Mengikuti Kompetensi Mobil Listrik 2019 yang diselenggarakan oleh Politeknik Negeri
Bandung (POLBAN) pada tanggal 15-17 November 2019 di kampus POLBAN, Bandung.
Patuh serta tunduk terhadap panduan dan keputusan juri/panitia.
Apabila terjadi kecelakaan baik di luar maupun di dalam arena kompetisi, maka merupakan
tanggung jawab peserta sendiri.

Dibuat di : Sampang
Pada tanggal : 10 Oktober 2019

Yang membuat pernyataan,

Mengetahui,
Purek/Warek/Puket/Pudir
Ketua Jurusan/Fakultas
Bidang Kemahasiswaan

Misbakhul Fatah, S.T., M.T. Mohd. Syafrudin, S.T., M.Eng.

NIP. 2110131003 NIP. 196605071990031002