KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS ANDALAS
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
Alamat : Jalan Perintis Kemerdekaan No. 77 Padang
Telepon : 38450 Faksimile : 8951443
Laman : http://fkg.unand.ac.id/ e-mail : sekretariat@fkg.unand.ac.id

SURAT KETERANGAN AKTIF KULIAH

Nomor : B/ /UN16.14.WD3/KM.00.00/2020

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Drg. Susi, MKM
NIP : 196811101999 03 2 002
Pangkat / Golongan : Penata Tingkat I / III.d
Jabatan : Wakil Dekan III Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Andalas

Dengan ini menyatakan bahwa:

Nama : Mona Marhamah
Tempat / Tanggal Lahir : Padang / 4 Mei 1998
No.BP : 1711412011
Semester / Jurusan : 6 / Pendidikan Kedokteran Gigi
Tahun Akademik : 2019 /2020

Adalah benar mahasiswa Fakultas Kedokteran Gigi Unand pada program SI, dan orang tua/wali
mahasiswa tersebut di atas :
Nama : Metdiawati
Tempat / Tanggal Lahir : Baso / 10 Maret 1969
NIP : 196903101989012001
Pangkat / Golongan : Penata Muda TK I / III.b
Jabatan : Pegawai Negeri
Instansi : Unand

Surat keterangan ini dibuat untuk mendapatkan BPJS.

Demikianlah surat pernyataan ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan menurut
semestinya.

Padang, 15 April 2020

Wakil Dekan III,

Drg. Susi, MKM

NIP. 196811101999032002