KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS ANDALAS
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
Alamat : Jalan Perintis Kemerdekaan No. 77 Padang
Telepon : 38450 Faksimile : 8951443
Laman : http://fkg.unand.ac.id/ e-mail : sekretariat@fkg.unand.ac.id

SURAT KETERANGAN AKTIF KULIAH

Nomor : B/ /UN16.14.WD3/KM.00.00/2020

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : drg. Eni Rahmi, Sp. Pros
NIP : 19760902 200501 2 006
Pangkat / Golongan : Penata / III.c
Jabatan : Wakil Dekan III Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Andalas

Dengan ini menyatakan bahwa:

Nama : Bobby (TLDAFF21 – 00012)
Tempat / Tanggal Lahir : Bukitinggi / 31 Agustus 2000
No.BP : 1911412005
Semester / Jurusan : 5 / Profesi Kedokteran Gigi
Tahun Akademik : 2021/2022

Adalah benar mahasiswa Fakultas Kedokteran Gigi Unand pada program SI / Profesi, dan orang
tua/wali mahasiswa tersebut di atas :
Nama : Epiyeti
Tempat / Tanggal Lahir : Tanjung Alam / 07 Agustus 1969
NIP : 19690807 199312 2 001
Pangkat / Golongan : Pembina / IV.b
Jabatan : Guru PJOK
Instansi : SDN 06 Tanjung Alam

Surat keterangan ini dibuat untuk mendapatkan persyaratan Perpanjangan BPJS dan Daftar Gaji.

Demikianlah surat pernyataan ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan menurut
semestinya.

Padang, 18 Agustus 2021

Wakil Dekan III,

drg. Eni Rahmi, Sp. Pros

NIP. 197609022005012006