KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS ANDALAS
FAKULTAS KEDOKTERAN
Jln. PerintisKemerdekaanTelp.(0751) 31746 Fax. 32638 Dekan 39844
PO Box 49 Padang 25125
e-mail: fk2unand@pdg.vision.net.id

No. Lulus Fakultas :

No. Lulus Unand :

BIODATA MAHASISWA

1. Nama : GILAN RAHMATA ALZETO, S.Ked

2. Buku Pokok : 0910313210
3. Jenis Kelamin : Laki-laki /perempuan*)
4. Tempat/Tgl Lahir : Padang, 26 Agustus 1991
5. Negeri Asal : Padang
6. Status Perkawinan : Kawin / Belum Kawin / Janda *)
7. Urutan Anak ke : 1 dari 2 bersaudara
8. Agama : 1. Islam 2.Protestan 3. Katolik 4. Budha 5. Hindu *)
9. Fakultas : Kedokteran Unand
10. Jurusan/Program Studi : S. Ked , SP.1 , Dokter Umum*)
11. Pendaftaran Pertama di Unand : 2009
12. Selesai Pendidikan : 2017
13. Lama Studi : 8 tahun 2 bulan
14. Asal SMU : SMA N 3 Padang
15. Alamat di Padang : Jl. Andalas Gg Sarang Gagak Indah No 34 Padang
16. Ijazah SMU Tahun : 2009

AYAH IBU
17. ORANG TUA
a. Nama : Prima Aulia, BE dr. Rozetti, Sp.Rad
b. Tempat/Tgl Lahir : Padang, 17 April 1960 Batusangkar, 31 Agustus 1961
c. Agama : 1.Islam 2.Protestan 3. Katolik 4. Budha 5. Hindu*)
d. Pendidikan : Sarjana
e. Pekerjaan/Jabatan : Wirausaha PNS
f. Alamat Lengkap : Jl. Sisingamangaraja No. 51 Padang
18. Nama Isteri / Suami : dr. Fanny Karnilla Putri
19. Nama Anak : 1. -
2. -
20. No HP : 08116699993
21. Alamat Email : gilanrahmata@gmail.com

Mengetahui, Padang, Maret 2018

Wakil Dekan I Diisi dengan sebenarnya oleh,

Dr. dr. Rika Susanti, Sp.F Gilan Rahmata Alzeto, S.Ked

NIP. 197607312002122002 No BP. 0910313210

*) Coret yang tidak perlu

 KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS ANDALAS
FAKULTAS KEDOKTERAN
Jln. Perintis Kemerdekaan Telp. (0751) 31746 Fax. 32638 Dekan 39844 PO
Box 49 Padang 25125
e-mail: fk2unand@pdg.vision.net.id

No. Lulus Fakultas:

No. Lulus Unand :

DATA ALUMNI UNTUK WISUDA KE IV

TAHUN AKADEMIK 2017/2018

1. Nama : GILAN RAHMATA ALZETO, S.Ked

2. JenisKelamin
3. Tempat/Tgl. Lahir
4. Status Perkawinan
5. No. BukuPokok
6. Fakultas
7. Jurusan/Program Studi
8. Pendaftaran Pertama di Univ. Andalas : Tahun 2009
9. Tanggal Lulus
10. Lama Studi
11. Indeks Prestasi Kumulatif
12. Predikat Lulus
13.Judul Skripsi (*)
14. Dosen Pembimbing
15. Asal SMU
16. Nama Orang Tua
17. Pekerjaan Orang Tua
18. Alamat Orang Tua
19. No HP
20. Alamat Email
: Laki-laki/ perempuan*)
: Padang / 26 Agustus 1991
: Kawin / Belum Kawin / Janda *)
: 0910313210
: Kedokteran Unand
: Dokter Umum , SP 1 , S.Ked *)
: Maret 2018
: 8 tahun 2 bulan
:
: Memuaskan / Sangat Memuaskan *)
: Gambaran Hubungan Foto Rontgen Thoraks AP/Lateral pada
Ank Penderita TB Paru
: dr. Sylvia Rahman Sp.Rad
Dr. dr. Finny Fitri Yani, Sp, A
: SMA Negeri 3 Padang
: Prima Aulia, BE dr. Rozetti, Sp.Rad
: Wirausaha PNS
: Jl. Sisingamangaraja No 51 Padang
: 08116699993
: gilanrahmata@gmail.com

Mengetahui, Padang, Maret 2018

Wakil Dekan I, Yang Menyatakan,

Dr. dr. Rika Susanti, Sp.F Gilan Rahmata, S.Ked

NIP. 197607312002122002 No BP. 0910313210

KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

 UNIVERSITAS ANDALAS
FAKULTAS KEDOKTERAN
Jln. Perintis Kemerdekaan Telp. (0751) 31746 Fax. 32638 Dekan 39844
PO Box 49 Padang 25125
e-mail: fk2unand@pdg.vision.net.id

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data saya
yang akan dicantumkan dalam ijazah yang saya terima adalah :

Nama : GILAN RAHMATA ALZETO, S.Ked

No. Buku Pokok : 0910313210

Tempat/Tanggal Lahir : Padang / 26 Agustus 1991

Jurusan : Kedokteran Umum

Program Studi : Pendidikan Dokter

Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan atas kekeliruan dari
pernyataan ini adalah tanggung jawab saya sendiri.

Mengetahui, Padang, Maret 2018

Wakil Dekan I, Yang Menyatakan,

Dr. dr. Rika Susanti, Sp.F Gilan Rahmata Alzeto, S.Ked

NIP. 197607312002122002 No BP. 0910313210
 KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS ANDALAS
FAKULTAS KEDOKTERAN
Jln. Perintis Kemerdekaan Telp. (0751) 31746 Fax. 32638 Dekan 39844 PO
Box 49 Padang 25125
e-mail: fk2unand@pdg.vision.net.id

SURAT KETERANGAN PENGAMBILAN IJAZAH

Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Andalas dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : GILAN RAHMATA ALZETO, S.Ked

No. Buku Pokok : 0910313210

Jurusan/Program Studi : Dokter Umum, SP1, S.Ked*)

Telah menyelesaikan segala sesuatunya yang berhubungan dengan Fakultas

Kedokteran Universitas Andalas oleh yang bersangkutan.
Dengan demikian Ijazah yang bersangkutan telah dapat diberikan sesuai dengan
prosedur yang berlaku.

Padang, 25 September 2017

Kepala Perpustakaan Wakil Dekan I

Universitas Andalas

Dr. dr. Rika Susanti, Sp.F

NIP. NIP. 1976.0731.2002.12.2002

Pengurus Koperasi Mahasiswa

Universitas Andalas

Mengetahui/Disetujui Oleh:
Kepala Biro Administrasi
Akademik dan Kemahasiswaan

NIP.

Catatan:
1. Dibuat rangkap 3
2. Coret yang tidak perlu