FORMULIR A

IKATAN DOKTER INDONESIA

(THE INDONESIAN MEDICAL ASSOCIATION)
PENGURUS CABANG POSO
Jln. Jenderal Sudirman No.33 Kab. Poso, Sulawesi Tengah 94619 / RSUD Poso

I. DATA PRIBADI
1. Nama Lengkap : Tito Armando
2. Gelar : Depan : dr. Belakang : S.ked
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Warga Negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Tempat Lahir : Palembang
7. Tanggal Lahir : 30 April 1989
8. Kartu Identitas : KTP
9. Nomor Kartu Identitas : 737111300489
10. Alamat Korespondensi : Jln. Sam Ratulangi No 18
RT : 010 RW : 002,
Kecamatan: Pamona Puselemba
11. Kota/Kabupaten : Poso
12. Provinsi : Sulawesi Tengah
13. Kode Pos : 94663
14. Telp Rumah : (-)
15. Handphone I : 085216166999
16. Handphone II :
17. E-Mail : pepinbedu@gmail.com

II. DATA TEMPAT PRAKTIK

18. Tempat Praktik I
Nama Tempat Praktik : RSUD POSO
Nomor SIP : 446/01.75/I/Dinkes/2015
Alamat : Jln. Jendral Sudirman No.33 Poso.
Telp :
19. Tempat Praktik II
Nama Tempat Praktik : (-)
Nomor SIP :
Alamat :
Telp :
20. Tempat Praktik III
Nama Tempat Praktik : (-)
Nomor SIP :
Alamat :
Telp :
 IKATAN DOKTER INDONESIA
(THE INDONESIAN MEDICAL ASSOCIATION)
PENGURUS CABANG POSO
Jln. Jenderal Sudirman No.33 Kab. Poso, Sulawesi Tengah 94619 / RSUD Poso

III. DATA PENDIDIKAN

21. Jenjang Pendidikan Terakhir : Strata 2 Profesi (S-2)
22. Asal Universitas Lulusan Dokter Umum : Universitas Kristen krida Wacana
23. Tanggal Ijazah Dokter Umum : 15 Agustus 2002
24. Nomor Ijazah Dokter Umum : 002846
25. Asal Universitas Lulusan Dokter Spesialis : Sam Ratulangi
26. Bidang Spesialis : Ilmu Penyakit Mata
27. Tanggal Ijazah Dokter Spesialis : 09 September 2009
28. Nomor Ijazah Dokter Spesialis : 0918012003
29. No STR : 7121603318089090
30. Masa Berlaku STR : 10 Februari 2023

IV. DATA PEKERJAAN

31. Status : Aparatur Sipil Negara
32. Nama Institusi : RSUD Poso
33. Alamat Institusi : Jln. Jendral Sudirman No.33 Poso.
34. Kab / Kota : Poso
35. Provinsi : Sulawesi Tengah
36. Telepon Kantor : (-)

V. DATA KEANGGOTAAN
37. IDI Wilayah : Sulawesi Tengah
38. IDI Cabang : Poso
39. NPA IDI :-

Hormat Saya, Mengetahui/Menyetujui, Mengetahui/Menyetujui

Ketua IDI Cabang Poso Pengurus Besar IDI

dr. Febrina Rahmatika Bedu, Sp.M dr. Massalinri Hasmar, Sp.S, M.Kes, M.Epid (………….)

Lampiran :
1. Pas Foto 3x4 sebanyak 2 lembar
2. Fotokopi KTP
3. Fotokopi Ijazah Dokter Umum Sebanyak 2 lembar
4. Fotokopi STR
5. Fotokopi KTA lama