FORMULIR A

IKATAN DOKTER INDONESIA

CABANG KABUPATEN BANGGAI
Kantor IDI, RSU Luwuk, Jl. Imam Bonjol, No.14, Luwuk. Kab.Banggai, Sulawesi Tengah
Email : idi.banggai@gmail.com

I. DATA PRIBADI

1. Nama Lengkap : Felisia Risky Hargono

2. Gelar : Depan : dr Belakang : -

3. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan )*

4. Warga Negara : Indonesia / WNA )*, Jika WNA, asal Negara : -

5. Agama : Kristen Katolik

6. Tempat Lahir : Luwuk

7. Tanggal Lahir : 1 Februari 1992

8. Kartu Identitas : KTP/SIM/Paspor )*

9. Nomor Kartu Identitas : 7201044102920006

10. Alamat Korespondensi : Jalan Walter Monginsidi

RT - RW - Kelurahan Soho

Kecamatan Luwuk

11. Kota/Kabupaten : Luwuk / Banggai

12. Provinsi : Sulawesi Tengah

13. Kode Pos : 94713

14. Telp Rumah :-

15. Handphone I : 0822-3095-9233

16. Handphone II : 0853-4279-7637

17. E-Mail : hargonofelisia@yahoo.com

II. DATA TEMPAT PRAKTIK

18. Tempat Praktik I

Nama Tempat Praktik :-

Nomor SIP :-

Alamat :-

Telp :-

19. Tempat Praktik II

Nama Tempat Praktik :-

Nomor SIP :-

Alamat :-

Telp :-

20. Tempat Praktik III

Nama Tempat Praktik :-

Nomor SIP :-

Alamat :-

Telp :-

III. DATA PENDIDIKAN

21. Jenjang Pendidikan Terakhir : S1/S2/S3 )*

22. Asal Universitas Lulusan Dokter Umum : Univ. Sam Satulangi Manado

23. Tanggal Ijazah Dokter Umum : 18 Februari 2016

24. Nomor Ijazah Dokter Umum : 1501014071

25. Asal Universitas Lulusan Dokter Spesialis :-

26. Bidang Spesialis :-

27. Tanggal Ijazah Dokter Spesialis :-

28. Nomor Ijazah Dokter Spesialis :-

29. No STR : 7121100117172529

30. Masa Berlaku STR : 20 Juli 2017 s/d 1 Februari 2023

IV. DATA PEKERJAAN

31. Status : PNS/Swasta/Polri/TNI/Pensiunan )*

32. Nama Institusi :-

33. Alamat Institusi :-

34. Kab / Kota :-

35. Provinsi :-

36. Telepon Kantor :-

V. DATA KEANGGOTAAN

37. IDI Wilayah :-

38. IDI Cabang :-

39. NPA IDI :-

Ket : )* Dicoret yang tidak perlu

Hormat Saya Mengetahui/Menyetujui Mengetahui/Menyetujui

Ketua IDI Cabang Pengurus Besar IDI

(dr. Felisia R. Hargono) (………………………….) (………………………….)

TTD / Nama Jelas TTD / Nama Jelas TTD / Nama Jelas

Lampiran :
1. Pas Foto 3x4 sebanyak 2 lembar
2. Fotokopi KTP
3. Fotokopi Ijazah Dokter Umum sebanyak 2 lembar
4. Fotokopi Ijazah Dokter Spesialis (Untuk Dokter Spesialis)
5. Surat Keterangan Pindah Cabang (Jika mengajukan perpindahan keanggotaan)
6. Fotokopi STR
7. Fotokopi KTA lama