PENDAHULUAN
Carsinoma mammae atau kanker payudara merupakan salah satu tumor ganas paling
sering ditemukan pada wanita. Kebanyakan ditemukan pada usia setengah baya dan lansia.
Jarang terjadi pada usia kurang dari 30 tahun, sedangkan yang kurang dari 20 tahun sangat
jarang. Ca mammae adalah karsinoma yang berasal dari epitel duktus atau labulus payudara,
merupakan masalah global dan isue kesehatan internasional yang penting.1
Berdasarkan data dari WHO, tahun 2004 diperkirakan 519.000 wanita meninggal
karena kanker payudara dan dari angka yang ada, 69% kematian terjadi di negara
berkembang. Pada tahun 2009, diperkirakan 192.370 kasus baru dari invasive carcinoma
mammae didiagnosis di Amerika Serikat dan 62.280 kasus baru carcinoma mammae in situ.
Data di Indonesia kanker payudara menduduki tempat kedua (11,5%) setelah kanker leher
rahim. Di Indonesia diperkirakan terdapat 20.000 kasus baru kanker payudara pertahun dan
lebih dari 50% kasus berada dalam stadium lanjut.2
Diagnosis kanker payudara pada stadium lanjut biasanya tidak sukar tetapi efek
pengobatan yang diperoleh juga tidak maksimal. Sedangkan kanker payudara stadium dini
( stadium 1 dan stadium 2 ) yang akan memberikan efek pengobatan yang maksimal,
diagnosisnya tidak selalu mudah karena gambaran klinis yang diberikan selalu bervariasi.
Ketidakmudahan ini juga disebabkan cara diagnosis yang belum standar diberbagai rumah
sakit. Hal inilah yang mengakibatkan sering terlambatnya diagnosa yang akurat untuk kanker
payudara stadium dini.
1
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
Kelenjar payudara (mammae) merupakan kelenjar yang mulai tumbuh sejak minggu
keenam masa embrio berupa penebalan pada ektodermal sepanjang milk line yang terletak
dari aksilla sampai pertengahan pelipatan paha / inguinal. Dalam perkembangan pertumbuhan
di milk line itu akan mengalami rudimenter dan hanya menetap didaerah dada saja. Kelenjar
payudara menjadi fungsional saat pubertas dan akan memberikan respon terhadap estrogen
pada perempuan. Kelenjar payudara mencapai puncak perkembangan saat kehamilan dan
berfungsi memproduksi air susu setelah melahirkan. Selanjutnya kelenjar payudara
mengalami involusi pada saat menopause.4
Payudara merupakan elevasi dari jaringan glandular dan adiposa yang tertutup kulit
pada dinding anterior dada. Payudara terletak di atas otot pektoralis mayor dan melekat pada
otot tersebut melalui selapis jaringan ikat. Ukuran payudara bergantung pada variasi jumlah
jaringan lemak dan jaringan ikat, bukan pada jumlah glandularnya. Struktur payudara terdiri
dari5 :
a. jaringan glandular terdiri dari 15 sampai 20 lobus mayor, setiap lobus dialiri duktus
laktiferus yang membesar menjadi sinus laktiferus (ampula),
b. lobus-lobus dikelilingi jaringan adiposa dan dipisahkan oleh ligamen suspensorium
Cooper (berkas jaringan ikat fibrosa),
c. lobus mayor bersubdivisi menjadi 20 sampai 40 lobulus, setiap lobulus kemudian
bercabang menjadi duktus-duktus kecil yang berakhir di 10-100 alveoli sektretori,
d. puting memilki kulit berpigmen dan berkerut membentang keluar sekitar 1 cm
sampai 2 cm untuk membentuk aerola,
e. jaringan ikat, pembuluh darah, pembuluh limfe dan saraf yang merupakan stroma
payudara.
2
Gambar 2.1. Anatomi Payudara
Pengenalan batas payudara ini sangat penting pada waktu akan dilakukan operasi
mastektomi.
a. Suplai darah berasal dari arteri mammaria interna, yang msubklavia. Perdarahan
tambahan berasal dari a. aksilaris melalui cabang a. torakalis lateralis, a. torako
dorsalis, dan a. torako akromialis. Aliran darah balik melalui vena mengikuti
perjalanan arteri ke v. mamaria interna dan cabang-cabang vena aksilaris menuju v.
kava superior.
b. Aliran limfe pada payudara dibagi menjadi dua kelompok yaitu kelompok aksila dan
kelompok mamaria interna, 97% aliran limfatik menuju ke kelenjar getah bening
mamaria interna.
1. Kelompok aksila
3
merupakan jalur utama penyebaran regional kanker payudara primer.
Kelompok aksila dikelompokkan menjadi:
kelompok apikal atau subklavikula
kelompok vena aksilaris
kelompok interpectoral atau rotter's
kelompok skapula
selompok sentral
2.2 Fisiologi4
Payudara mengalami tiga macam perubahan yang dipengaruhi oleh hormon.
Perubahan fase pertama terjadi ketika kelahiran hingga pubertas, fase kedua yaitu pada masa
reproduksi hingga masa klimakterium dan fase ketiga terjadi pada saat menopause.
Perubahan pada fase pertama dipicu oleh estrogen dan progesterone yang diproduksi oleh
ovarium yang diatur oleh hipofisis. Perubahan kedua terjadi pada usia reproduksi yang
mengikuti siklus haid. Sekitar hari ke-8 haid, payudara membesar dan beberapa hari sebelum
haid terjadi pembesaran maksimal. Pada saat kehamilan dan menyusui terjadi hiperplasia dan
hipertofi duktus alveoli. Sekresi hormon prolaktin memicu alveolus menghasilkan air susu
dan disalurkan ke sinus, selajutnya dikeluarkan melalui duktus ke puting susu. Pada fase
ketiga, yaitu pada pasca menopause terjadi involusi kelenjar payudara dimana struktur
kelenjar hilang diganti oleh lemak.
4
2.3 Kanker Payudara
6
Kalkulasi Faktor Risiko untuk Kanker Payudara4
7
payudara pada dietilstilbestrolin utero.
payudara
kontralateral
Wanita dengan kanker payudara, bisa jadi mengalami gejala-gejala berikut. Kadang
meskipun di tubuhnya telah tumbuh kanker dia tidak merasakan gejala apapun. Atau boleh
juga ditubuhnya menujukkan gejala tersebut tetapi bukan karena kanker payudara, tetapi
akibat kondisi medis lain. Adapun tanda-tanda atau gejalanya antara lain :
8
• Terasa sakit atau nyeri (bisa juga ini bukan sakit karena kanker, tetapi tetap harus
diwaspadai)
• Terasa sangat gatal di daerah sekitar puting
• Benjolan yang keras itu tidak bergerak (terfiksasi) dan biasanya pada awal tidak terasa sakit
• Apabila benjolan itu kanker, awalnya biasanya hanya pada satu payudara.
Kanker payudara lanjut sangat mudah dikenali degan mengetahui kriteria operabilitas
Heagensen sebagai berikut : Terdapat edema luas pada kulit payudara (lebih 1/3 luas kulit
payudara); Adanya nodul satelit pada kulit payudara; Kanker payudara jenis mastitis
karsinimatosa; Terdapat model parasternal dan nodel supraklavikula; Adanya edema lengan
dan metastase jauh; Serta terdapat dua dari tanda-tanda locally advanced, yaitu ulserasi kulit,
edema kulit, kulit terfiksasi pada dinding toraks, kelenjar getah bening aksila berdiameter
lebih 2,5 cm dan kelenjar getah bening aksila melekat satu sama lain.
9
ii. Tipe spindle-cell
iii. Tipe cartilaginous dan osseous
iv. Mixed type
l. Lain-Lain
3.Paget’s disease of the nipple
Tumor atau neoplasma merupakan kelompok sel yang berubah dengan ciri-ciri
proliferasi sel yang berlebihan dan tidak berguna yang tidak mengikuti pengaruh struktur
jaringan sekitarnya.
Neoplasma yang maligna terdiri dari sel-sel kanker yang menunjukkan proliferasi
yang tidak terkendali yang menggangu fungsi jaringan normal dengan menginfiltrasi dan
memasukinya dengan cara menyebarkan anak sebar ke organ-organ yang jauh. Di dalam sel
tersebut terjadi perubahan secara biokimia terutama pada intinya. Hampir semua tumor ganas
tumbuh dari suatu sel di mana telah terjadi transformasi maligna dan berubah menjadi
sekolompok sel-sel yang ganas diantara sel-sel normal.
Ca mammae berasal dari jaringan epitel dan paling sering terjadi pada sistem duktal.
Mula-mula terjadi hiperplasia sel-sel dengan perkembangan sel-sel atipik. Sel-sel ini akan
berlanjut menjadi carcinoma insitu dan menginvasi stroma. Ca membutuhkan waktu 7 tahun
untuk bertumbuh dari sel tunggal untuk menjadi massa yang cukup besar untuk dapat diraba
(kira-kira berdiameter 1 cm). Pada ukuran itu kira-kira seperempat dari ca mammae telah
bermetastasis. Ca mammae telah bermetastasis dengan penyebaran langsung ke jaringan
sekitarnya dan juga melalui saluran limfe dan aliran darah.
Pada keluarga dengan riwayat payudara yang kuat, banyak perempuan memilki
mutasi dalam gen kanker payudara, yang disebut BRCA 1 ( dikromosom 17q21.3 ). Pada
keturunan adalah dominan autosomal dan dapat dituunkan melalui garis maternal maupun
paternal. Sindom kanker payudraa lainnya berkaitan dengan gen pada kromosom 13, yang
disebut BRCA 2 ( dikromosom 13q12-13 ). Kedua gen ini diperkirakan berperan penting
dalam perbaikan DNA. Keduanya bekerja sebagai gen penekan tumor, karena kanker muncul
jika kedua alel inaktif atau cacat, pertama disebabkan oleh mutasi sel germinativum dan
kedua oleh sel somatic berikutnya. Kanker payudara dibagi menjadi kanker yang belum
menembus membran basal (noninvasif) dan kanker yang sudah menembus basal (invasif).
10
2.3.6 Patogenesis
Proses jangka panjang terjadinya kanker ada 4 fase :
Fase induksi: 15-30 tahun
Sampai saat ini belum dipastikan sebab terjadinya kanker, tapi bourgeois
lingkungan mungkin memegang peranan penting dalam terjadinya kanker
pada manusia.8,9,10
Kontak dengan karsinogen membutuhkan waktu bertahun-tahun sampai bisa
merubah jaringan displasi menjadi tumor ganas. Hal ini tergantung dari sifat,
jumlah, dan konsentrasi zat karsinogen tersebut, tempat yang dikenai
karsinogen, lamanya terkena, adanya zat-zat karsinogen atau ko-karsinogen
lain, kerentanan jaringan dan individu.8,11
Fase insitu: 1-5 tahun
Pada fase ini perubahan jaringan muncul menjadi suatu lesi pre-cancerous
yang bisa ditemukan di serviks uteri, rongga mulut, paru-paru, saluran cerna,
kandung kemih, kulit dan akhirnya ditemukan di payudara.8,9,10
Fase invasi
Sel-sel menjadi ganas, berkembang biak dan mengifiltrasi melalui membran
sel ke jaringan sekitarnya ke pembuluh darah serta limfe.8,9
Waktu antara fase ke 3 dan ke 4 berlangsung antara beberapa minggu sampai
beberapa tahun.9,10
Fase diseminasi: 1-5 tahun
Bila tumor makin membesar maka kemungkinan penyebaran ke tempat-
tempat lain bertambah.8,9
a. Gambaran klinis: diagnosis klinis kanker payudara ditegakkan berdasarkan anamnesis dan
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.
b. Anamnesis: Anamnesis bertujuan untuk mengidentifikasi identitas penderita,faktor risiko,
perjalanan penyakit, tanda dan gejala kanker payudara, riwayat pengobatan dan riwayat
penyakit yang pernah diderita, Keluhan utama yang sering umumnya berupa benjolan di
payudara. Nyeri payudara dan nipple dischargeadalah keluhan yang jarang pada kanker
payudara dan keadaan ini sering ditemukan pada kelainan jinak seperti penyakit fibrokistik
11
dan papiloma intraduktal. Malaise, nyeri tulang, sesak napas dan kehilangan berat badan
adalah keluhan yang jarang, tapi merupakan indikasi adanya metastasis jauh.
keluhan kanker payudara umumnya adalah:
Sebagian besar berupa benjolan yang padat keras
Perubahan bentuk puting
o retraksi puting
o puting mengeluarkan darah (nipple discharge)
o eksem sekitar puting (Paget's disease)
Perubahan kulit
o lesung pada kulit (dimpling)
o retraksi kulit
o berkerut seperti jeruk (peau d'orange)
o borok (ulkus)
o eritema, edema
o nodul satelit
Benjolan di aksila
12
c. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik dikerjakan setelah anamnesa yang baik dan terstruktur selesai
dilakukan. Pemeriksaan fisik ditujukan untuk mendapatkan tanda-tanda kelainan (keganasan)
yang dikirakan melalui anamnesa atau yang langsung didapat.
Pemeriksaan fisik meliputi pemeriksaan status lokalis,regionalis,dan sistemik.
Biasanya pemeriksaan fisik dimulai dengan menilai status generalis (tanda vital-pemeriksaan
menyeluruh tubuh) untuk mencari kemungkinan adanya metastase dan atau kelainan medis
sekunder.
Selanjutnya dilakukan pemeriksaan untuk menilai status lokalis dan regionalis.
Pemeriksaan ini dilakukan secara sistematis, inspeksi dan palpasi. Inspeksi dilakukan dengan
pasien duduk, pakaian atas dan bra dilepas dan posisilengan samping, di atas kepala dan
bertolak pinggang. Inspeksi pada kedua payudara, aksila dan sekitar klavikulayang bertujuan
untuk mengidentifikasi tanda tumor primer dan kemungkinan metastasis ke kelenjar getah
bening. Pada saat inspeksi lakukan pengamatan ukuran dan bentuk kedua payudara pasien,
serta kelainan pada kulit, antara lain: benjolan, perubahan warna kulit (eritema), tarikan pada
kulit (skin dimpling), luka/ulkus, gambaran kulit jeruk ( peau de orange), nodul satelit,
kelainan pada aerola dan puting, seperti puting susu tertarik ( nipple retraction), eksema dan
keluar cairan dari puting. Ada atau tidaknyya benjolan pada aksilla atau tanda-tanda radang
serta benjolan infra dan supra klavikula juga diperhatikan.
Palpasi dilakukan perabaan dengan menggunakan kedua tangan bagian polar distal
jari 2,3,4, dimana penderita dalam posisi berbaring dengan pundak diganjal bantal kecil dan
lengan di atas kepala. Palpasi harus mencakup 5 regio, terutama daerah lateral atas dan
subaerola, karena merupakan tempat lesi tersering. Cara melakukan palpasi ada 3 cara, yaitu
sirkular, radier dan dilakukan dari pinggir payudara menuju ke aerola dan meraba seluruh
bagian payudara bertahap. Hal yang harus diamati bila didapati benjolan adalah likasi
benjolan (5 regio payudara, aksila, infra dan supra klavikula), permukaan (licin rata,
berbenjol-benjol), mobilitas (dapat digerakkan, terfiksasi jaringan sekitarnya), batas (tegas
atau tidak tegas), nyeri (ada atau tidak ada), ukuran.
Pada saat palpasi daerah subaerola amati apakah ada keluar sekret dari puting
payudara dan perhatikan warna, bau, serta kekentalan sekret tersebut. Sekret yang keluar dari
puting payudara dapat berupa air susu, cairan jernih, bercampur darah dan pus. Palpasi
kelenjar aksila dilakukan untuk mengetahui apakah pada saat yang bersamaan dengan
benjolan pada payudara didapati juga benjolan pada kelenjar getah bening aksila yang
13
merupakan tempat penyebaran limfogen kanker payudara. Begitu juga dengan palpasi pada
infra dan supra klavikula.
Stadium
Stadium penyakit kanker adalah suatu keadaan dari hasil penelitian dokter saat
mendiagnosis suatu penyakit kanker yang diderita pasiennya, sudah sejauh manakah tingkat
penyebaran kanker tersebut baik ke organ atau jaringan sekitar maupun penyebaran ketempat
lain. Stadium hanya dikenal pada tumor ganas atau kanker dan tidak ada pada tumor jinak.
Untuk menentukan suatu stadium, harus dilakukan pemeriksaan klinis dan
pemeriksaan penunjang lainnya yaitu histopatologi atau PA, rontgen, USG, dan bila
memungkinkan dengan CT scan, scintigrafi, dan lain-lain. Banyak sekali cara untuk
menentukan stadium, namun yang paling banyak digunakan saat ini adalah stadium kanker
berdasarkan klasifikasi sistem TNM yang direkomendasikan oleh UICC (International Union
Against Cancer dari World Helath Organization) / AJCC (American Joint Committee On
Cancer yang disponsori oleh American Cancer Society dan American College of Surgeons).
Sistem TNM
TNM merupakan singkatan dari “T” yaitu tumor size atau ukuran tumor, “N” yaitu
node atau kelenjar getah bening regional dan “M” yaitu metastasis atau penyebaran jauh.
Ketiga faktor T, N, dan M dinilai baik secara klinis sebelum dilakukan operasi, juga sesudah
operasi dan dilakukan pemeriksaan histopatologi (PA). Pada kanker payudara, penilaian
TNM sebagai berikut12 :
a.) Ukuran Tumor (T)
14
pektoralis
T3 Diameter tumor ≤ 5 cm
T3a Tidak ada perlekatan ke fasia atau otot
pektoralis
T3b Dengan perlekatan ke fasia atau otot
pektoralis
T4 Berapa pun diameternya, tumor telah
T4a melekat pada dinding dada dan
mengenai pectoral lymph node
T4b Dengan fiksasi ke dinding toraks
Dengan edema, infiltrasi, atau ulserasi
di kulit
c) Metastase (M) :
Metastase Interpretasi
15
Setelah masing-masing faktor T, N, M didapatkan, ketiga faktor tersebut kemudian
digabungkan dan akan diperoleh stadium kanker sebagai berikut:
0 Tis N0 M0
IA T1a N0 M0
IIA T0 N1b M0
T1a N1b M0
IB T0 N1mi M0
T1a N1mi M0
IIB T2 N1 M0
T3 N0 M0
IIIA T0 N2 M0
T1a N2 M0
T2 N2 M0
T3 N2 M0
IIIB T4 N0 M0
T4 N1 M0
T4 N2 M0
IIIC Any T N3 M0
IV Any T Any N M1
16
meupakan tanda penting karsinoma pada wanita muda, yang mungkin merupakan
satu-satunya kelainan mammografi yang ada. Mammografi lebeih akurat daripada
pemeriksaan klinis untuk mendeteksi karsinoma mammae stadium awal, dengan
tingkat akurasi sebesar 90%. Protokol saat ini berdasarkan National Cancer Center
Network (NCCN) menyarankan bahwa setiap wanita diatas 20 tahun harus dilakukan
pemeriksaan payudara setiap 3 tahun. Pada usia diatas 40 tahun, pemeriksaan
payudara dilakukan setiap tahun disertai dengan pemeriksaan mammografi. Pada
suatu penelitian atas screening mammography, menunjukkan reduksi sebesar 40%
terhadap karsinoma mammae stadium II,III, dan IV pada populasi yang dilakukan
skrining dengan mammografi.
b) Ultrasonografi (USG)14
Pengguanaan USG merupakan pemeriksaan penunjang yang penting untuk membantu
hasil mammografi yang tidak jelas atau meragukan, baik digunakan untuk
menentukan massa yang kistik atau massa yang padat. Pada pemeriksaan dengan
USG, kista mammae mempunyai gambaran dengan batas yang tegas dan batas yang
halus dan daerah bebas echo di bagian tengahnya. Massa payudara jinak biasanya
menunjukan kontur yang halus, berbentuk oval atau bulat, echo yang lemah di bagian
sentral dengan batas yang tegas. Karsinoma mammae disertai dengan dinding yang
tidak beraturan, tetapi dapat juga berbatas tegas dengan peningkatan akustik. USG
juga digunakan untuk mengarahkan fine-needle aspiration biopsy (FNAB), core-
needle biopsy dan lokalisasi jarum pada lesi payudara. USG merupakan pemeriksaan
praktis dan sangat dapat diterima oleh pasien tetapi tidak dapat mendeteksi lesi
dengan diameter ≤ 1 cm.
Sebagai alat diagnostik tambahan atas kelainan yang didapatkan pada mammografi,
lesi payudara lain dapat dideteksi. Akan tetapi, jika pada pemeriksaan klinis dan
mammografi tidak didapat kelainan, maka kemungkinan untuk mendiagnosis
karsinoma mammae sangat kecil, MRI sangat sensitive tetapi tidak spesifik dan tidak
seharusnya digunakan untuk skrining. Sebagai contoh, MRI berguna dalam
membedakan karsinoma mammae yang rekuren atau jaringan parut. MRI juga
bermanfaat dalam memeriksa mammae kontralateral pada wanita dengan karsinoma
17
payudara, menentukan penyebaran dari karsinoma terutama karsinoma lobuler atau
menentukan respon terhadap kemoterapi neoadjuvan.
d) Biopsi13,15,16
Fine-needle aspiration biopsy (FNAB) dilanjutkan dengan pemeriksaan
sitologi merupakan cara praktis dan lebih murah daripada biopsy eksisional dengan
resiko yang rendah. Teknik ini memerlukan patologis yang ahli dalam diagnosis
sitologi dari karsinoma mammae dan juga dalam masalah pengambilan sampel,
karena lesi yang dalam mungkin terlewatkan. Insidensi false-positive dalam diagnosis
adalah sangat rendah, sekitar 1-2% dan tingkat false-negative sebesar 10%.
Kebanyakan klinisi yang berpengalaman tidak akan menghiraukan massa dominan
yang mencurigakan jika hasil sitologi PNA adalah negative, kecuali secara klinis,
pencitraan dan pemeriksaan sitologi semuanya menunjukkan hasil negative.
Large-needle (core-needle) biopsy mengambil baian sentral atau inti jaringan
dengan jarum yang besar. Alat biopsy genggam membuat large-core needle biopsy
dari massa yang dapat dipalpasi menjadi mudah dilakukan di klinikdan cost-effective
dengan anastesi local.
Open biopsy dengan local anastesi sebagai prosedur awal sebelum
memutuskan tindakan definitive merupakan cara diagnosis yang paling dapat
dipercaya. FNAB atau core needle biopsy, ketika hasilnya positif, memberikan hasil
yang cepat dengan biaya dan resiko yang rendah, tetapi ketika hasilnya negatif maka
harus dilanjutkan dengan open biopsy. Open biopsy dapat berupa biopsy insisional
atau biopsy eksisional. Pada bipsi insisional menga,bil sebagian massa payudara yang
dicurigai, dilakukan bila tidak tersedianya core-needle biopsy atau massa tersebut
hanya menunjukkan gambaran DCIS saja atau klinis curiga suatu inflammatory
carcinoma tetapi tidak tersedia core-needle biopsy. Pada biopsi eksisional, seluruh
massa payudara diambil.
e) Biomarker15
Biomarker karsinoma mammae terdiri dari beberapa jenis. Biomarker sebagai salah
satu factor yang meningkatkan resiko karsinoma mammae. Bimarker ini mewakili
gangguan biologik pada jaringan yang terjadi antara inisiasi dan perkembangan
karsinoma. Biomarker ini digunakan sebagai hasil akhir dalam penelitian
18
kemoperventif jangka pendek dan termasuk peruahan histologist, indeks dari
prolifeerasi dan gangguan genetic yang mengarah pada karsinoma.
Nilai prognostic dan prediktif dari biomarker untuk karsinoma mammae antara lain
(1) petanda proliferasi seperti proliferating cell nuclear antigen (PNCA), BrUdr dan
Ki67; (2) petanda apoptosis seperti bcl-2 dan rasio bax:bcl-2; (3) petanda
angiogenesis seperti vascular endothelial growth factor (VEGF) dan indeks
angiogenesis; (4) growth factors dan growth factor receptors seperti human
epidermal growth receptor (HER)-2/neu dan epidermal growth factor receptor
(EGFr) dan (5) p53.
2.3.9 Penatalaksanaan
Terapi dapat bersifat kuratif atau paliatif. Tetapi kuratif dianjurkan untuk stadium I,
II, III. Pasien dengan tumor lokal lanjut (T3,T4) dan bahkan inflammatory carcinoma
mungkin dapat disembuhkan dengan terapi multimodalitas, tetapi kebanyakan hanya bersifat
paliatif. Terapi paliatif diberikan kepada pasien dengan stadium IV daan untuk pasien dengan
metastasis jauh atau untuk karsinoma local yang tidak dapat direseksi.13
19
Setelah penutupan luka payudara, dilakukan diseksi KGB aksilla
ipsilateral untuk penentuan stadium dan mengetahui penyebaran regional.Saat
ini, sentinel node biopsy merupakan prosedur staging yang dipilih pada aksilla
yang tidak ditemukan adanya pembesaran KGB. Ketika sentinel node biopsy
menunjukkan hasil negative, diseksi KGB aksilla tidak dilakukan.
20
untuk stadium I, IIa, atau IIb setelah lumpectomy. Radiasi juga diberikan pada
kasus resiko/kecurigaan metastasis yang tinggi.
Pada karsinoma mammae lanjut (stadium IIIa atau IIIb), dimana resiko
rekurensi dan metastasis yang tinggi maka setelah tindakan pembeedahan
dilanjutkan dengan terapi radiasi adjuvan.
2. Kemoterapi
a. Kemoterapi adjuvant7,15
b. Neoadjuvant chemotheraphy7,15
21
memungkinkan untuk dilanjutkan modified radical mastectomy, diikuti dengan
kemoterapi dan radioterapi.
3. Terapi anti-estrogen7,15
2.3.10 Prognosis13,14,17
Prognosis pada kanker payudara tergantung pada beberapa faktor antara lain:
22
Carsinoma in situ (CIS) mempunyai prognosis yang lebih baik
dibandingkan invasive.
3. Invasi limfivaskuler
6. Stadium kanker
Angka harapan hidup 5 tahun berdasarkan derajat/stadium kanker16
Stadium 0 93%
Stadium I 88%
Stadium II A 81%
Stadium II B 74%
Stadium III A 67%
23
LAPORAN KASUS
A. Identitas Penderita
Umur : 35 tahun
B. Anamnesis
1) Keluhan Utama
Benjolan pada payudara kiri
2) Riwayat Penyakit Sekarang
Benjolan pada payudara kiri dialami penderita ± 2 tahun SMRS. Awalnya
benjolan hanya sebesar telur puyuh, tetapi tidak nyeri. Benjolan lama-
kelamaan bertambah besar.Riwayat penurunan nafsu makan (-), riwayat
penurunan berat badan (+). Penderita kemudian datang ke RSUP Prof.
Kandou.
3) Riwayat penyakit Dahulu
Riwayat DM dan Hipertensi disangkal penderita
4) Riwayat Penyakit Keluarga
Tante penderita pernah mengalami hal yang sama
5) Riwayat Sosial
Menikah, punya 2 anak
24
6) Riwayat Menarche
Umur 12 tahun
7) Usia penderita hamil pertama
19 tahun
8) Riwayat menyusui
ASI ekslusif
9) Riwayat KB
KB oral
C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : Sedang
2. Kesadaran : Compos Mentis
3. Vital Sign:
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Frekuensi Nadi : 88x/menit
Respirasi : 22x/menit
Suhu badan : 37,1°C
6. Thoraks :
Regio mammae sinistra : benjolan uk. 14x12 cm, ulkus (+), konsistensi
kenyal, batas tegas, retraksi nipple (-), nipple discharge (+), peau d'orange (+),
nyeri (+), fixed (+).
25
STATUS LOKALIS :
Regio mammae sinistra kuadran lateral atas, benjolan ukuran 14x12cm, konsistensi
kenyal, batas tegas, retraksi nipple (-), nipple discharge (+), peau d'orange (+), nyeri (+),
fixed (+), pembesaran kelenjar getah bening axilla sinistra (+) dan mobile (+).
D. Pemeriksaan Penunjang :
26
Rencana Modified Radical Mastectomy
IVFD RL
Ceftriaxone 2 x 1 gr IV
Ranitidin 2 x 1 amp IV
Ondensantron 2 x 1 amp IV
Transfusi trombosit
Follow Up
4/03/2015
S : (-)
O : Regio mammae sinistra : benjolan uk. 14x12 cm, ulkus (+),konsistensi kenyal,
batas tegas, retraksi nipple (-), nipple discharge (-), peau d'orange (+), nyeri
- Ceftriaxone 2 x 1gr IV
Hasil Lab :
Hb : 10,2 g/dl
Ht : 29,6%
Trombosit : 29 10³/mm³
27
H. Laporan Operasi (4 Maret 2015)
Penderita tidur terlentang dengan GA.
Asepsis dan antisepsis lapangan operasi.
insisi halstied 2 cm dari arah sternum kearah medial
bebaskan masa tumor dari arah medial ke lateral
identifikasi a.axilaris, KGB level I,II,III, N.thorakodorsalis
angkat KGB level I, II, III
cuci luka OP
Jahit luka lapis demi lapis.
Operasi selesai.
28
Natrium : 135 mEq/L
Follow Up Post Operasi
5/03/2015
Vital Sign
Ceftriaxon 2 x 1 gr IV
Ketorolac 3 x 1 amp IV
6/03/2015
Vital Sign
29
Respirasi : 22x / menit
Ceftriaxon 2 x 1 gr IV
Ketorolac 3 x 1 amp IV
Hb : 8,2 g/dl
Ht : 25,4%
Na : 134 mEq/L
K : 3,2 mEq/L
Cl : 107 mEq/L
7/03/2015
Vital Sign
30
Tekanan darah : 110/70
Ceftriaxon 2 x 1 gr IV
Ketorolac 3 x 1 amp IV
8/03/2015
S : Nyeri luka operasi menurun
O : Keadaan umum : Tampak sakit
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 80 kali per menit
Respirasi : 22 kali per menit
Suhu badan : 36,50C
Regio mammae sinistra: luka operasi terawat, kering, darah (-), pus (-) ,
terpasang drain, produksi± 60cc
A : Post MRM H – 4 ec karsinoma mammae sinistra
P : IVFD RL : Aminofluid 2:1
- Inj ceftriaxone 2x1 iv
- Inj ketorolac 3x1 iv
- Inj ranitidin 2x1 iv
- Rawat luka
31
- Transfusi PRC sampai Hb ≥ 10
09/3/ 2015
S : Nyeri luka operasi menurun
O : Keadaan umum : Tampak sakit
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 82 kali per menit
Respirasi : 22 kali per menit
Suhu badan : 36,20C
Regio mammae sinistra: luka operasi terawat, kering, darah (-), pus (-) ,
terpasang drain, produksi± 50cc
A : Post MRM H – 5 ec karsinoma mammae sinistra
P : IVFD RL : Aminofluid 2:1
- Inj ceftriaxone 2x1 iv
- Inj ketorolac 3x1 iv
- Inj ranitidin 2x1 iv
- Transfusi PRC sampai Hb ≥ 10
Hb : 10,3 g/dl
Ht : 25,8%
SGOT : 33 U/L
SGPT : 22 U/L
Na : 141 mEq/L
32
BAB 4
PEMBAHASAN
Diagnosis pada kasus ini ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan
pemeriksaan penunjang. Dari anamnesis pada pasien ini diketahui adanya benjolan pada
payudara kiri penderita yang dialami sejak kira-kira 2 tahun yang lalu. Benjolan tersebut
awalnya kecil seperti telur puyuh, namun lama-kelamaan semakin membesar, tetapi penderita
tidak merasa nyeri. Menurut teori, gejala yang biasanya dialami penderita ialah benjolan di
bagian payudara dengan atau tanpa nyeri.
Dari pemeriksaan fisik ditemukan massa padat, berkonsistensi kenyal,batas tegas,
retraksi nipple tidak ada, adanya nipple discharge, adanya peau d'orange,ada nyeri, dan fixed
dengan permukaan berbenjol yang berukuran 14 x 12 cm pada payudara kiri. Dan juga
ditemukan pembesaran kelenjar getah bening axilla sebelah kiri yang masih mobile.
Berdasarkan klasifikasi penyebaran TNM, tumor ini dapat digolongkan dalam stadium IIIB,
yaitu T4N1M0, dimana T4 berarti ukuran tumor berapa saja dengan penyebaran ke dinding
dada atau pada kulit yang diserati dengan adanya ulkus atau nodul pada kulit, N1 berarti
adanya metastasis ke kelenjar getah bening axilla yang masih mobile, dan M0 berarti tidak
metastasis jauh.
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik serta pemeriksaan penunjang di atas,
dapat ditegakkan diagnosis pada pasien ini adalah tumor mammae sinistra T4N1MO.
Penanganan pada pasien ini adalah dengan pemebedahan kuratif, yaitu dilakukan
tindakan mastektomi. Mastektomi terdiri dari 3 jenis, yaitu Modified Radical Mastectomy
(MRM), Total (Simple) Mastectomy, dan Radical Mastectomy. MRM merupakan suatu
tindakan pembedahan onkologis pada keganasan payudara yaitu dengan mengangkat seluruh
jaringan payudara yang terdiri dari seluruh stroma dan parenkim payudara, aerola dan puting
susu serta kulit diatas tumornya, disertai pengangkatan benjolan di sekitar ketiak. Total
(Simple) Mastectomy merupakan operasi pengangkatan seluruh payudara saja, tetapi bukan
kelenjar di ketiak. Radical Mastectomy adalah operasi pengangkatan sebagian dari payudara.
Biasanya disebut lumpectomy, yaitu pengangkatan hanya pada jaringan yang mengandung
sel kanker, bukan seluruh payudara. Biasanya lumpectomy direkomendasikan pada pasien
yang besar tumornya kurang dari 2 cm dan letaknya dipinggir payudara.
Tetapi dalam kasus pada pasien ini terlebih dahulu akan dilakukan pengobatan
kemoterapi dimana sesuai dengan kepustakaan,kanker payudara stadium lanjut lokal adalah
kanker payudara stadium IIIA, IIIB, IIIC. Modalitas terapi yang dianjurkan adalah
33
kemoterapi neoadjuvan atau hormonal ( dipilih berdasarkan pemeriksaan imunohistokimia
yang diambil pada biopsi jaringan tumor payudara sebelumnya ), kemudian diikuti dengan
pembedahan dan atau terapi radiasi. Penilaian respon kemoterapi neoadjuvan diberikan
minimal selah 2-3 siklus dengan interval 21 hari. Respon kemoterapi dinilai secara
lokoregional dan sistemik.
34
FOTO PASIEN
35
DAFTAR PUSTAKA
2. Anonymous. http://www.homepedin.org/ownload/kankerpayudara.pdf
http://www.who.int/nmh/publications/fact_sheet_cancers_en.pdf
5. Osbone,MP dan Bool Bol SK. Breast Anatomy and Development. In Harris RJ,
Lippman ME, Morrow M, Osborne KC, editors. Disease of the breast 5th Ed.
6. Hutborn KA, Larsson LG, Ragnhult I. The Lymph Drainage from the Breast to the
Axillary End Parasternal Lymph Nodes: Study with the Aid of Colloidal. Au 198.
8. Kumar V, Cortan R, Robbins SL. Neoplasma. Dalam: Buku ajar patologi Robbins II.
Edisi ke-7. Vol-1. Alih bahasa: Pendit BU. Editor bahasa Indonesia; Hartanto H,
9. Brunicardi CF, Anderson DK, et al. Schwartz’s Principle of Surgery. Eight edition ,
10. Price, Anderson S. patofisiologi Konsep Klinia Proses-proses penyakit. Jakarta, EGC
2006. P 1100-15.
11. Crum CP, Lester SC, Cotran RS. Sistem genitalia perempuan dan payudara. Dalam:
Kumar V, Cortan R, Robbins SL, editor. Buku ajar patologi Robbins. Edisi ke-7, Vol-
36
2.Alih bahasa: Pendit BU. Editor bahasa Indonesia; Hartanto H, Darmaniah N,
12. AJCC: Breast, In:Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al. AJCC Cancer Staging
13. Vaidya, M.P , and Shukla, H.S. A Textbook of Breast Cancer. Vikas Publishing
14. Bland KL, Copeland EM. The Breast: Comprehensive Management of Benign and
15. DeVita VT, Lawrence TS, Rosenberg SA. Cancer: Principles & Practice of
16. Brunicardi CF, Anderson DK, et al. Schwartz’s Principle of Surgery. Eight edition ,
October 2004.
37