DEWAN PENGURUS PUSAT

HIMPUNAN PERAWAT ANESTESI INDONESIA (HIPANI)

(Indonesian Association of Nurse Anesthetists)
Sekretariat :
1. Gedung DPP PPNI. Jl. Raya Lenteng Agung No.64, Jagakarsa,
Jakarta Selatan, DKI Jakarta. 12610. Telp.021-22710272.
2. Gedung Pusdiklat RSIJ. Jl. Cempaka Putih Tengah I No. 1, Jakarta
Pusat, DKI Jakarta 10510, Indonesia. Website :www.hipani.or.id.
email:dpphipani20222@gmail.com. Telp.021-22710272 / 081394288223

FORMULIR ANGGOTA
HIMPUNAN PERAWAT ANESTESI INDONESIA (HIPANI)
NIRA PPNI :
NIPA HIPANI :
IDENTITAS PRIBADI :
1. Nama Lengkap dan gelar :
2. Tempat dan Tanggal Lahir :
3. Jenis kelamin :
4. Agama : 5. Alamat Rumah : Jln. / Gg. / No./ RT./ RW.
: Desa / Kelurahan : Kabupaten/ Kota : Propinsi
:
Kode Pos :
6. Telp. Rumah/ HP./WA. :
7. Email :
I. RIWAYAT PENDIDIKAN :
1. Pendidikan Terakhir Keperawatan : SPK/ D3/ D4/ S1/ Ns/ S2/ S3*
2. Pendidikan Terakhir Non Keperawatan : S1/ S2/ S3* 3. Instansi
Pendidikan Keperawatan : 4. Tahun Lulus Pendidikan Keperawatan
: 5. Nomor Ijazah Pendidikan Keperawatan : II. TEMPAT KERJA
:
1. Nama Instansi : 2.
Alamat Instansi : 3.
No. Telp. Instansi :
III. RIWAYAT PENDIDIKAN/ PELATIHAN ANESTESI :
1. Lulusan Pendidikan Anestesi : AKNES/ AKPERNES/ PELATIHAN/
BELUM PELATIHAN** 2. Nama Instansi Pelatihan:
3. Lama Pelatihan :
4. Tahun Lulus Pelatihan :
IV. KELENGKAPAN DOKUMEN YANG DIMILIKI :
1. STR/ STRPA* : Ada / Tidak ada* Nomer STR/ STRPA* :
Masa Berlaku :
2. SIPP/ SIPPA* : Ada / Tidak ada* Nomer SIPP/ SIPPA* :
Masa Berlaku :
Ket : * lingkari salah satu
** Lingkari dapat lebih dari satu
V. KETENTUAN ORGANISASI
Dengan ini saya menyatakan bahwa data diatas benar dan saya bersedia untuk :
1. Mentaati Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga (AD-ART)
Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI) dan Himpunan Perawat
Anestesi Indonesia (HIPANI) 2. Aktif mengikuti Kegiatan Organisasi
yang dilaksanakan oleh PPNI dan HIPANI.
3. Membayar Iuran Keanggotaan sesuai Ketentuan Organisasi PPNI dan HIPANI.
4. Bersedia menjaga nama baik Organisasi PPNI dan HIPANI.

Pas Foto 3x4 …………………, …….-……………. 20…..

Beck Ground Hormat saya
Merah

………….…………………..
260817doc