KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT

(KARS)

BERKAS PERMOHONAN
SURVEI AKREDITASI RUMAH
SAKIT
SNARS edisi 1

Berlaku sejak permohonan survei akreditasi

1 Januari 2018

KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT (KARS)

0
 Sekretariat :
Epicentrum Walk Lt. 7 unit 716 B
Jl. Boulevard Epicentrum Selatan, Kawasan Rasuna Epicentrum Kuningan
Jl. HR. Rasuna Said, Jakarta Selatan - 12960
Telp. (021) 29941552, 29941553. Fax (021) 29941317

I. DATA RUMAH SAKIT

Nama RS
Digunakan di sertifikat. Restu Ibu
Maksimum 60 huruf.

[ √ ] RS Umum
Jenis RS
[ ] RS Khusus, sebutkan ...............
RS Pemerintah
 [ ] Pemerintah Pusat
 [ ] Pemerintah Provinsi
 [ ] Pemerintah Kabupaten
 [ ] Pemerintah Kota
Kepemilikan RS  [ ] TNI/Kepolisian
Beri tanda [ v ] yang
sesuai kenyataan
RS Swasta
 [ √ ] PT (perusahaan terbatas)
 [ ] Yayasan
 [ ] Perkumpulan
 [ ] Lain-lain

Jl. Jend. Achmad Yani No. 12 Balikpapan

Alamat RS

0542-427342/43/44
No telpun

No faksimil 0542-441494

E-mail rsribpn@gmail.com / restuibu@restuibu.co.id

Alamat web restuibu@restuibu.co.id

Jumlah TT 149

Kelas RS C
Nomor Ijin : 05/BPMP2T/SIO-RS/2016

1
Ijin Operasional
Berlaku sampai dengan : 18 November 2021
RS
Nomor ijin : 660/041/DLH-ITPSLB3/VI/2017
Ijin IPAL/IPLC
berlaku sampai dengan : 07 Juni 2022
Nama
(lengkap
Drg. B. Agus Wiatma,M.Kes
Direktur/Kepala dengan gelar
RS akademik)
No HP +62 813-4736-7416
Alamat Email drgaguswiatma@gmail.com
Nama
(lengkap
Dr. Jahja Budi Sutedja
dengan gelar
Ketua Tim
akademik)
Akreditasi
No HP +62 813-2463-7085
jahjabudi@gmail.com /
Alamat Email
jahjabudi@yahoo.com.sg

Yeni Purwati,SE
Kontak Person Nama orang
Rumah Sakit dari Jabatan Sekretaris Direktur
RS No HP +62 822-6447-1575
Alamat email rsribpn@gmail.com

II. DATA LAYANAN RUMAH SAKIT

Jumlah kunjungan
rata- rata Rawat
Jalan dalam
sebulan

Jumlah kunjungan
rata- rata Gawat
Darurat dalam
sebulan

Jumlah tempat
tidur rata- rata
terisi dalam
sebulan

BOR

LOS

2
 BTO

TOI

III. SARANA RUMAH SAKIT

1. Jenis layanan yang tersedia :

Ruang Layanan TT JENIS LAYANAN LAIN

1. IGD 1. Hemodialisa

2. ICU 2. Hiperbarik

3. ICCU 3. MRI

4. HCU 4. CT Scan

5. NICU / PICU 5. Katerisasi Jantung

6. Kamar bedah 6. Katerisasi Otak

7. Kamar Bayi 7. Radioterapi

8. 8. Kemoterapi

9. 9. Stroke Center

10. 10. Luka bakar center

11. 11. Thalasemi center

12. 12. Pusat Jantung terpadu

13. 13.

14. 14.

15. 15.

3
2. Penggunaan untuk kegiatan pendidikan; siapkan dokumen perjanjian kerjasamanya :

Jumlah Peserta per

Jenis program studi lembaga bulan

1. Pra Sarjana Kedokteran

2. PPDS I

3. Program D-3 Keperawatan

4. Program Ners

5. Program D-3 Tenaga Kesehatan Lain

IV. PENGAJUAN SNARS Edisi 1 YANG TIDAK DAPAT

DITERAPKAN

DIUSULKAN OLEH RS PERSETUJUAN KARS

BAB STANDAR ELEM DASAR SETUJU/TIDA PENJELASAN

EN PERTIMBANGA K SETUJU
PENIL N
AIAN

4
 V. LOKASI RS DAN HOTEL

1. Keterangan pencapaian ke rumah sakit:

 Bandara terdekat dengan RS : Bandara Sultan Aji Muhammad Sulaiman

Sepinggan
 Jarak bandara ke rumah sakit 9.6 km, waktu tempuh ± 30 Menit (perjalanan
mobil)
 Jarak rumah sakit ke hotel 2.1 km, waktu tempuh ± 7 Menit

2. Informasikan jenis hotel yang disediakan untuk surveior:

Novotel Balikpapan