KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT

(KARS)

BERKAS PERMOHONAN
SURVEI AKREDITASI RUMAH
SAKIT
KARS

Berlaku sejak permohonan survei akreditasi

18 Mei 2022

KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT (KARS)

Sekretariat :
Epicentrum Walk Lt. 7 unit 717 B
Jl. Boulevard Epicentrum Selatan, Kawasan Rasuna Epicentrum Kuningan
Jl. HR. Rasuna Said, Jakarta Selatan - 12960
Telp. (021) 29941552, 29941553. Fax (021) 29941317

0
 I. DATA RUMAH SAKIT

Nama RS Rumah Sakit Umum Bunda Jembrana

Digunakan di sertifikat.
Maksimum 60 huruf.

[ √ ] RS Umum
Jenis RS
[ ] RS Khusus, sebutkan ...............
RS Pemerintah
● [ ] Pemerintah Pusat
● [ ] Pemerintah Provinsi
● [ ] Pemerintah Kabupaten
● [ ] Pemerintah Kota
Kepemilikan RS ● [ ] TNI/Kepolisian
Beri tanda [ v ] yang sesuai
kenyataan
RS Swasta
● [ √ ] PT (Perseroan Terbatas)
● [ ] Yayasan
● [ ] Perkumpulan
● [ ] Lain-lain

Kelas Rumah Sakit Tipe C

Jalan Rajawali No.36, Kel.Pendem, Jembrana,Bali

Alamat Rumah Sakit

Nomor telpon
Telp. (0365) 40251
e-mail rsubunda.jembrana@yahoo.co.id
Alamat web http://rsubundajembrana.id/
Jumlah Tempat
Tidur
102 TT
Nomor : 91201009805950001
Ijin Operasional RS Berlaku sampai dengan : 25 Juli 2027

Nomor : 202005121589266000
Ijin IPAL/IPLC
berlaku sampai dengan : 9 Juli 2025
Nama
(lengkap
dr. I Wayan Sumantera
dengan gelar
Direktur/Kepala RS akademik)
No HP 081 338 510 608
Alamat
doktersumantera@gmail.com
email
Ketua Tim Nama dr. I Wayan Sumantera
1
 (lengkap
dengan gelar
akademik)
Akreditasi
No HP 081 338 510 608
Alamat
doktersumantera@gmail.com
email
Nama
Ns, Deni Susiyatin, S.Kep
Kabid Penunjang Medik
Jabatan
Kontak Person
082266843621
No HP
Alamat
email denisusiyatin@gmail.com

II. DATA LAYANAN RUMAH SAKIT

Pelayanan Rerata Jenis tenaga yang ada Jumlah

Jumlah/tahun

28.219 9
1. Rawat Jalan 1. Dokter umum
5.100 2
2. Rawat Inap 2. Dokter gigi
7.423 3
3. I.G.D 3. Dr. Spesialis Bedah
2 3
4. Intensif : ICU 4. Dr. Spesialis P.Dalam
- 2
5. Intensif : HCU 5. Dr. Spesialis Anak
- 2
6. Intensif : CCU 6. Dr. Spesialis Obs.Gin.
- 7. Dr. Spesialis 1
7. PICU / NICU
Pat.Klinik
62 8. Dr. Spes.Patologi -
8. Bedah kecil
Anatomi
364 9. Dr. Spesialis 1
9. Bedah sedang
Radiologi
46 3
10. Bedah besar 10. Dr. Spesilais Anestesi
- 4
11. Bedah khusus 11. Dr. Spesialis Lain,
1700 3
12. Radiologi 12. Apoteker
- 15
13. CT Scan 13. Perawat Ners
- 25
14. MRI 14. Perawat D-3

2
 10.000 3
15. Lab.Klinik 15. Radiografer
16. Lab.PA- - 1
16. Analis Laboratorium
Sitologi
17. Lab.Mikrobiol - 3
17. Asisten Apoteker
ogi
3 1
18. Farmasi 18. Fisioterapis
1 19. Staf Non Tenaga 69
19. Rehab.medis
Kesehatan
Jumlah 150
20. B.O.R

21. A.L.O.S

22. T.O.I

III. SARANA RUMAH SAKIT

1. Lengkapi bagian ini dengan denah rumah sakit diberi keterangan penggunaan bagian-bagian
bangunan dengan catatan ukuran luas masing-masing; serta jalur jalan yang dapat dilalui
kendaraan roda 4.
(Denah rumah sakit agar dilengkapi dengan jalur evakuasi, lokasi APAR, CCTV, Smoke
detector, dll)

2. Tunjukkan jalur masuk pasien menuju ke IGD, ke Rawat Jalan, ke Instalasi Bedah, Ruang
Rawat Inap, Radiologi, Laboratorium, Instalasi Farmasi, Rehabilitasi Medis.

3. Jenis layanan yang tersedia :

Ruang Layanan TT JENIS LAYANAN LAIN

1. IGD 8 1. Hemodialisa -

2. ICU 6 2. Hiperbarik -

3. ICCU - 3. MRI -

4. HCU 4 4. MSCT -

5. NICU / PICU 4 5. Katerisasi Jantung -

6. Kamar bedah 2 6. Katerisasi Otak -

7. Kamar Bayi 7. Radioterapi -

8. 8. Kemoterapi -

9. 9. Stroke Center -

10. 10. Luka bakar center -

11. 11. Thalasemi center -

3
12. 12. Pusat Jantung terpadu -

13. 13.

14. 14.

15. 15.

4. Penggunaan untuk kegiatan pendidikan; siapkan dokumen perjanjian kerjasamanya :

Jumlah Peserta per bulan Jumlah

Jenis program studi lembaga
per tahun

-
1. Pra Sarjana Kedokteran
-
2. PPDS I
-
3. Program D-3 Keperawatan
-
4. Program Sarjana Keperawatan
-
5. Program Nurse
-
6. Program Magister Keperawatan
-
7. Program D-3 Tenaga Kesehatan
-
8. Program peserta didik Kebidanan
9. Program peserta didik staf klinis lainnya, -
sebutkan ......

4
 IV. PENGAJUAN STANDAR YANG TIDAK DAPAT
DITERAPKAN

DIUSULKAN OLEH RS PERSETUJUAN KARS

BAB STANDAR ELEMEN PENILAIAN DASAR SETUJU/ PENJELASAN

PERTIMBA TIDAK
NGAN SETUJU

PAP Rumah sakit mengidentifikasi

2 dan memberikan asuhan pada
pasien risiko tinggi dan
pelayanan risiko tinggi sesuai
kemampuan, Sumber Daya dan
sarana prasarana yang dimiliki
meliputi :
Poin :
e. Pasien dengan risiko bunuh
diri
h. Pelayanan pada pasien yang
mendapatkan pelayanan
dialysis
j. pelayanan pada pasien yang
menerima kemoterapi
l. Pelayanan pada pasien yang
menerima radioterapi
m. Pelayanan pada pasien
risiko tinggi lainnya ( misalnya
terapi hiperbarik dan
pelayanan radiologi intervensi

PAB 7.4 Pasien Operasi dengan

menggunakan implan

PKPO 3.1 Elemen 2 tentang Radioaktif

dikelola sesuai sifat dan risiko
bahan radioaktif

5
 Elemen 3 tentang Obat
penelitian dikelola sesuai
protocol penelitian

Elemen 4 tentang Produk

Nutrisi parenteral dikelola
sesuai stabilitas produk

Elemen 5 tentang Obat /bmhp

dari program dikelola sesuai
peraturan perundang –
undangan dan pedoman terkait

5 Elemen 4 tentang Staf yang

melakukan pencampuran
sitostatika terlatih dan
competen

MRMIK 1 Elemen 5 tentang Data dan

Informasi yang mendukung
asuhan pasien, Pendidikan,
serta riset telah tersedia tepat
waktu dari sumber data terkini
bila ada program penelitian
dan atau Pendidikan kesehatan
rumah sakit

PROGNAS 2.2.2 Rumah Sakit merencanakan dan

TB mengdakan penyediaan Obat anti
TB

2.2.3 Rumah Sakit Melaksanakan TB

MDR

6
 V. LOKASI RS DAN HOTEL

1. Keterangan pencapaian ke rumah sakit:

● Bandara terdekat dengan RS : Bandara Ngurah Rai International Airport

● Jarak bandara ke rumah sakit 96 km, waktu tempuh ± 3jam 2mnit
(perjalanan mobil)

● Jarak rumah sakit ke hotel 1 km, waktu tempuh ± 10 menit

2. Informasikan jenis hotel yang disediakan untuk surveior, sesuai

ketentuan KemKes : Hoterl Gimbarwana