Klinik Utama Bunisari

Jl. Raya Sukabumi No.93 Kp. Cieundeur, Ds. Bunisari Kec.

Warungkondang Cianjur 43260
Telp. 0263 268494

PERNYATAAN MANDIRI
(Dokter Penanggung Jawab)

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. H.Awie Darwizar Sp. OG, D.MAS)

Tempat, Tanggal Lahir : Pekanbaru, 25 -12 - 1962
Jabatan : Dokter Penanggung jawab
Alamat : Perum Bukit Kalimaya Indah Blok AK No.
3-5, RT.003/019, Kel/Desa. Bojongherang.
Cianjur
Alamat Praktek : Jl. Raya Sukabumi No.93 Kp. Cieundeur,
Ds. Bunisari Kec. Warungkondang Cianjur
Nomor STR : 3211301421008894
Nomor SIP : 503/345/SIPD/DPMPTSP/2022
SIP ke : 3 (TIGA)

Menyatakan, bersedia :
1. Menjadi dokter penanggung jawab dan tidak menjadi penanggung jawab di Klinik lain
2. Melaksanakan kegiatan pelayanan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan ataupun ketidakakuratan dalam pernyataan ini, maka saya bersedia
menerima konsekuensi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Cianjur, 12 Mei 2022

Dokter Penanggung jawab,
Materai 10.000
Ttd

(……………………….)
 Klinik Utama Bunisari
Jl. Raya Sukabumi No.93 Kp. Cieundeur, Ds. Bunisari Kec.
Warungkondang Cianjur 43260
Telp. 0263 268494

PERNYATAAN MANDIRI
(Tenaga Kesehatan Pelaksana Harian)

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………..
Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………..
Jabatan/Profesi : (Dokter, Perawat, Bidan, Apoteker, Tenaga Tekhnik Kefarmasian, ATLM,
Nutrisionis, Dokter Gigi, Fisioterapis, Sanitarian, Elektromedis, Radiographer,
Rekam Medik)
Alamat : …………………………………………..
Alamat Praktek : …………………………………………..
Nomor STR : …………………………………………..
Nomor SIP : …………………………………………..
SIP ke : …………………………………………..

Menyatakan, bersedia :
1. Menjadi tenaga pelaksana harian
2. Melaksanakan kegiatan pelayanan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari

ternyata terdapat kekeliruan ataupun ketidakakuratan dalam pernyataan ini, maka saya
bersedia menerima konsekuensi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Cianjur, 12 Mei 2022

Dokter Penanggung jawab,
Materai 10.000
Ttd

(……………………….)
 Klinik Utama Bunisari
Jl. Raya Sukabumi No.93 Kp. Cieundeur, Ds. Bunisari Kec.
Warungkondang Cianjur 43260
Telp. 0263 268494

PERNYATAAN MANDIRI
(Tenaga Pelaksana Harian)

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………..
Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………..
Jabatan/Profesi : …………………………………………..
Alamat : …………………………………………..

Menyatakan, bersedia menjadi tenaga pelaksana harian.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari
ternyata terdapat kekeliruan ataupun ketidakakuratan dalam pernyataan ini, maka saya
bersedia menerima konsekuensi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Cianjur, 12 Mei 2022

Dokter Penanggung jawab,
Materai 10.000
Ttd

(……………………….)
 Klinik Utama Bunisari
Jl. Raya Sukabumi No.93 Kp. Cieundeur, Ds. Bunisari Kec.
Warungkondang Cianjur 43260
Telp. 0263 268494

PERNYATAAN MANDIRI
(Kesediaan Memenuhi Persyaratan Izin Klinik Utama Bunisari)

Berdasarkan Permenkes No 14 Tahun 2021 Tentang Izin Berusaha (Standar Kegiatan Usaha Dan
Produk Pada Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Berbasis Risiko Sektor Kesehatan), pelaku usaha
dengan Identitas Sebagai Berikut :
Nama Pelaku Usaha : dr. H.Awie Darwizar Sp. OG, D.MAS
Nomor Induk Berusaha : 0403220028435
(NIB)
KBLI : ▪ 86104 – Aktivitas Klinik Pemerintah
▪ 86105 – Aktivitas Klinik Swasta
(*)Coret yang tidak perlu

Menyatakan :
A. Bersedia memenuhi persyaratan dan /atau kewajiban Perizinan Berusaha berikut ini:
1. Persyaratan :
a. Administrasi Umum.
b. Bangunan.
c. Lokasi.
d. Sarana, prasana dan peralatan.
e. Obat-obatan dan bahan habis pakai
f. Sumber Daya Manusia dan struktur organisasi klinik
2. Kewajiban :
a. Klinik melakukan update/ pembaharuan data jika terjadi perubahan data Klinik atau
mengajukan permohonan perubahan izin, jika terdapat Perubahan :
1) Dokter penanggung jawab,
2) Perubahan nama Klinik,
3) Perubahan alamat/lokasi klinik,
4) Perubahan nama perusahaan (untuk pelaku usaha non perseorangan).
b. Klinik wajib melakukan registrasi Klinik paling lambat 3 (tiga) bulan sejak Sertifikat
Standar Usaha Klinik diperoleh
c. Klinik menyelenggarakan pelayanan kesehatan Klinik sesuai standar yang berlaku
d. Klinik mengajukan permohonan perpanjang izin operasional paling lambat 6 (enam) bulan
sebelum habis masa berlaku izin operasional
e. Melaksanakan Hak dan Kewajiban Klinik
f. Bersedia mengajukan permohonan akreditasi klinik maksimal 2 (dua) tahun setelah
memperoleh izin operasional.
g. Bersedia melakukan kalibrasi alat kesehatan (setiap satu tahun sekali)
h. Bersedia menyelenggarakan pelayanan laboratorium bagi klinik rawat inap.
i. Bersedia menyelenggarakan pelayanan kefarmasian bagi klinik rawat inap.
B. Menyampaikan laporan setiap bulan meliputi:
1. Melaporkan hasil kegiatan pelayanan kesehatan kepada Dinas Kesehatan melalui Puskesmas
setempat sesuai ketentuan yang berlaku.
2. Melaporkan pelayanan kefarmasian sesuai ketentuan yang berlaku.
3. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan Klinik sesuai standar yang berlaku
C. Bersedia dilakukan atau mengikuti pembinaan dan pengawasan oleh Dinas Kesehatan yang
dilakukan dalam rangka memenuhi ketentuan terkait pelaksanaan kegiatan usaha tersebut.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan ataupun ketidakakuratan dalam pernyataan ini, maka Pelaku Usaha bersedia menerima
konsekuensi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Cianjur, 12 Mei 2022

Dokter Penanggung jawab,
Materai 10.000
Ttd

(……………………….)