KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT

(KARS)

BERKAS PERMOHONAN
SURVEI AKREDITASI RUMAH SAKIT
SNARS edisi 1

Berlaku sejak permohonan survei akreditasi

1 Januari 2018

KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT (KARS)

Sekretariat :
Epicentrum Walk Lt. 7 unit 716 B
Jl. Boulevard Epicentrum Selatan, Kawasan Rasuna Epicentrum Kuningan
Jl. HR. Rasuna Said, Jakarta Selatan - 12960
Telp. (021) 29941552, 29941553. Fax (021) 29941317

0
 I. DATA RUMAH SAKIT

Nama RS
Digunakan di sertifikat. RS. DHARMA HUSADA
Maksimum 60 huruf.

[  ] RS Umum
Jenis RS
[ ] RS Khusus, sebutkan ...............
RS Pemerintah
 [ ] Pemerintah Pusat
 [ ] Pemerintah Provinsi
 [ ] Pemerintah Kabupaten
 [ ] Pemerintah Kota
Kepemilikan RS  [ ] TNI/Kepolisian
Beri tanda [ v ] yang
sesuai kenyataan
RS Swasta
 [  ] PT (persahaan terbatas)
 [ ] Yayasan
 [ ] Perkumpulan
 [ ] Lain-lain

Jl. Raya Ngoro No 192 Ngoro Mojokerto

Alamat RS

No Telpon ( 0321 ) 6187833

No Fax -
E-mail rs.dhusada.ngoro@gmail.com
Alamat web -
Jumlah TT 50 TT
Kelas RS Tipe D
Nomor Ijin : 440 / 0260 / KES.2 / 416-115.3 /2018
Ijin Operasional RS
Berlaku sampai dengan : 05 Februari 2023
Nomor ijin : 660 / 0050 / IPLC / 416-115.3 / 2018
Ijin IPAL/IPLC
berlaku sampai dengan : 03 Desember 2021
Nama (lengkap dengan gelar akademik) dr. SYLVIA MELANI
Direktur/Kepala
No HP 0813-3152-0652
RS
Alamat Email rs.dhusada.ngoro@gmail.com

Ketua Tim Nama (lengkap dengan gelar akademik) dr. SYLVIA MELANI
1
 No HP 0813-3152-0652
Akreditasi
Alamat Email rs.dhusada.ngoro@gmail.com
Nama orang dr. SYLVIA MELANI
Kontak Person
Jabatan Direktur RS
Rumah Sakit dari
RS No HP 0813-3152-0652
Alamat email rs.dhusada.ngoro@gmail.com

II. DATA LAYANAN RUMAH SAKIT

Jumlah
kunjungan rata-
1.733
rata Rawat Jalan
dalam sebulan

Jumlah
kunjungan rata-
rata Gawat 223
Darurat dalam
sebulan

Jumlah tempat
tidur rata- rata
260
terisi dalam
sebulan

BOR 64%

LOS 4.8

BTO 3.7

TOI 2.6

2
 III. SARANA RUMAH SAKIT

1. Jenis layanan yang tersedia :

Ruang Layanan TT JENIS LAYANAN LAIN

1. IGD 4 1. Hemodialisa -

2. ICU - 2. Hiperbarik -

3. ICCU - 3. MRI -

4. HCU 3 4. CT Scan -

5. NICU / PICU - 5. Katerisasi Jantung -

6. Kamar bedah 1 6. Katerisasi Otak -

7. Kamar Bayi 4 7. Radioterapi -

8. Kamar Bersalin 2 8. Kemoterapi -

9. 9. Stroke Center -

10. 10. Luka bakar center -

11. 11. Thalasemi center -

12. Pusat Jantung
12. -
terpadu
13. 13.

14. 14.

15. 15.

2. Penggunaan untuk kegiatan pendidikan; siapkan dokumen perjanjian kerjasamanya :

Jumlah Peserta
Jenis program studi
lembaga per bulan

1. Pra Sarjana Kedokteran - -

2. Internship - -

3. PPDS I - -

4. Program D-3 Keperawatan - -

5. Program Ners - -

6. Program D-3 Tenaga Kesehatan Lain - -

IV. PENGAJUAN SNARS Edisi 1 YANG TIDAK DAPAT DITERAPKAN

3
 DIUSULKAN OLEH RS PERSETUJUAN KARS

ELEMEN DASAR SETUJU/

STAN PENJELAS
BAB PENILAI PERTIMBANG TIDAK
DAR AN
AN AN SETUJU

HPK HPK 6 Semua EP Tidak ada

penelitian klinis

HPK 7 Semua EP RS tidak

menyelenggara
kan penelitian
klinis

HPK 8 Semua EP RS tidak

menyelenggara
kan proses
Donasi Organ &
Tlansplantasi
Organ

PAP PAP 3.4 Semua EP Tidak ada ICU,

Tidak ada
pelayanan
pasien
ventilator

PAP 3.5 EP 3 Tidak ada

pelayanan
pasien Immuno
Suppresed

PAP PAP 3.6 Semua EP RS tidak

melakukan
pelayanan HD

PAP 3.9 Semua EP Tidak ada

pelayanan
Kemoterapi dan
pelayanan
resiko tinggi
lain

PKPO PKPO EP 2 RS tidak

3.3 membuat

4
 DIUSULKAN OLEH RS PERSETUJUAN KARS

ELEMEN DASAR SETUJU/

STAN PENJELAS
BAB PENILAI PERTIMBANG TIDAK
DAR AN
AN AN SETUJU

Produk nutrisi

PKPO EP 3 RS tidak
3.3 memiliki obat
dan bahan
radioaktif

PKPO EP 5 RS tidak
3.3 memiliki obat
Program atau
bantuan
pemerintah

PKPO EP 6 RS tidak
3.3 menyimpan
obat untuk
penelitian
(Tidak ada
penelitian)

PKPO 5 EP 3 RS tidak
melaksanakan
pelayanan dan
pencampuran
obat
kemoterapi

PPI PPI 7.3 EP 3 Tidak

melakukan
outsourching
Laundry

PPI 8 EP 2 Tidak ada

pelayanan pada
EP 3
pasien dengan
immunosupress
ed

TKRS TKRS EP 3 RS tidak

1.2 menerima
5
 DIUSULKAN OLEH RS PERSETUJUAN KARS

ELEMEN DASAR SETUJU/

STAN PENJELAS
BAB PENILAI PERTIMBANG TIDAK
DAR AN
AN AN SETUJU

peserta didik
klinis dan atau
penelitian klinis

TKRS Semua EP Tidak ada

6.2 pelayanan oleh
dokter praktek
mandiri dari
luar RS

MFK MFK 2 EP 4 Tidak ada

penyewa lahan
di RS (Tenant)

PROG ST 2 EP 7 Tidak ada

NAS pelayanan VCT

IPKP IPKP 1 Semua EP Tidak ada

peserta didik
baik mahasiswa
keperawatan
atau
kedokteran

V. LOKASI RS DAN HOTEL

1. Keterangan pencapaian ke rumah sakit:

 Bandara terdekat dengan RS : Bandar Udara Internasional Juanda Surabaya

 Jarak bandara ke rumah sakit 49.7 km , waktu tempuh ± 1 jam
(perjalanan mobil)

 Jarak rumah sakit ke hotel 24.3 km, waktu tempuh ± 58 menit

2. Informasikan jenis hotel yang disediakan untuk surveior:

6
 Ayola Sunrise Hotel Mojokerto Jl Benteng Pancasila No. 09 Mergelo
Balongsari, Kec. Magersari Kota Mojokerto