MEMORANDUM OF UNDERSTANDING

ANTARA
BPJS KESEHATAN KEDEPUTIAN WILAYAH JAWA TIMUR
KANTOR CABANG MOJOKERTO
DENGAN
RUMAH SAKIT AROFAH
TENTANG
PENERAPAN BRIDGING SYSTEM ANTARA SIM-RS DENGAN VCLAIM

NOMOR : 69/KTR/VII-10/0520
NOMOR : 131/RSIA/Dir/V/2020

Pada hari ini, Selasa Tanggal 12 bulan Mei tahun 2020 telah dibuat dan ditandatangani
suatu Kesepakatan Bersama (Memorandum of Understanding) untuk selanjutnya disebut
dengan MOU oleh dan antara :

Nama : Sistri Sembodo

Jabatan : Kepala BPJS Kesehatan Cabang Mojokerto
Alamat : Jl. Empu Nala Nomor 46 Kota Mojokerto

Dalam hal ini bertindak dalam jabatannya berkedudukan di Jl. Empu Nala Nomor 46 Kota
Mojokerto, berdasarkan Keputusan Direksi Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
Kesehatan Nomor : 0120/Peg-04/0120 tanggal 17 Januari 2020, karenanya sah bertindak
untuk dan atas nama serta mewakili BPJS KESEHATAN Divisi Regional Jawa Timur Kantor
Cabang Mojokerto, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

Nama : dr. Rachmad Walujo

Jabatan           : Direktur Rumah Sakit Arofah
Alamat : Jl. Gajahmada No : 1, Mojosari, Kab Mojokerto

Dalam hal ini bertindak dalam jabatannya berkedudukan di Jl. Gajahmada No : 1, Mojosari,
Kab Mojokerto, berdasarkan Surat Keputusan Yayasan Ibnu Sina Mojosari Nomor
13/S.Kep.RSIA/11/2013 tanggal 1 Februari 2013 karenanya sah bertindak untuk dan atas
nama karenanya serta mewakili Rumah Sakit Arofah selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Bahwa untuk ketentuan yang berlaku bagi PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA
selanjutnya disebut PARA PIHAK

Selanjutnya para pihak dengan ini menerangkan terlebih dahulu hal-hal sebagai berikut :
1. PIHAK PERTAMA memberikan akses aplikasi Vclaim pada Fasilitas Kesehatan Tingkat
Lanjutan (FKTL) di wilayah kerja PIHAK KEDUA untuk kepentingan proses penerbitan
Surat Egibilitas Peserta dari PIHAK PERTAMA agar dapat dilayani di FKTL PIHAK
KEDUA.
2. PIHAK KEDUA memiliki aplikasi Sistem Informasi Rumah Sakit (SIM-RS) yang
ditempatkan pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan (FKTL) di wilayah kerja PIHAK
KEDUA untuk kepentingan proses penginputan data pelayanan peserta dari PIHAK
KEDUA.
Pihak I
Pihak II
1
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, PARA PIHAK sepakat untuk melaksanakan
ketentuan-ketentuan dalam MOU ini sebagai berikut :

Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN
 
1. PARA PIHAK sepakat untuk menerapkan Bridging System antara Vclaim yang ada
pada PIHAK PERTAMA dengan SIM-RS yang ada pada PIHAK KEDUA.
2. Hal di atas bertujuan untuk mengintegrasikan kegiatan Electronic Data Interchange
(EDI) PIHAK PERTAMA dengan PIHAK KEDUA sehingga inputan data pelayanan
pada loket front liner Rumah Sakit yang sama-sama dibutuhkan oleh PIHAK PERTAMA
dan PIHAK KEDUA dapat tersimpan otomatis pada kedua tempat yaitu pada database
Vclaim yang ada pada PIHAK PERTAMA dan database SIM-RS yang ada pada PIHAK
KEDUA.
3. Bridging System akan berdampak pada percepatan layanan FKTL PIHAK KEDUA
maupun terhadap peningkatan kepuasan peserta JKN KIS BPJS Kesehatan yang
berkunjung pada FKTL tersebut.
 
Pasal 2
JANGKA WAKTU

Kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu 4 (Empat) bulan terhitung sejak tanggal 01 Mei
2030 sampai dengan tanggal 31 Agustus 2020 dan dapat diperpanjang kembali sesuai
kesepakatan kedua belah pihak.

Pasal 3
HAK DAN KEWAJIBAN

Masing-masing pihak mempunyai hak dan kewajiban sebagai berikut:

Kewajiban PIHAK PERTAMA antara lain:
1. Menyediakan service yang dibutuhkan SIM-RS milik PIHAK KEDUA untuk dapat
melakukan akses data maupun pertukaran data melalui web service Vclaim milik
PIHAK PERTAMA.
2. Menyediakan akses ke web service Vclaim development milik PIHAK PERTAMA
berupa pemberian Consumer ID dan Password Tester berserta hak akses untuk
dapat menggunakan service yang tersedia di web service Vclaim development untuk
kepentingan pengujian sistem integrasi SIM-RS.

Hak PIHAK PERTAMA antara lain:

1. Melakukan updating web service Vclaim yang dikembangkan PIHAK PERTAMA
untuk meningkatkan kualitas sistem dan menyesuaikan dengan perubahan regulasi
yang ada.
2. Melakukan penonaktifan web service Vclaim yang dikembangkan PIHAK PERTAMA
apabila telah rilis versi terbaru dari web service Vclaim tersebut.

Pihak I
Pihak II
2
Kewajiban PIHAK KEDUA antara lain:
1. Menyediakan SIM-RS yang secara fungsional telah memenuhi persyaratan yang
ditentukan PIHAK PERTAMA dan dibuktikan dengan user acceptance test atas hasil
pengujian fungsional SIM-RS.
2. Mengimplentasikan penggunaan SIM-RS milik PIHAK KEDUA yang telah
terintegrasi dengan sistem aplikasi Vclaim milik PIHAK PERTAMA pada loket
pendaftaran pasien di Rumah Sakit milik PIHAK KEDUA.
3. Melakukan penyesuaian SIM-RS terhadap updating web service Vclaim.

Hak PIHAK KEDUA antara lain:

1. Mendapatkan akses ke web service Vclaim development milik PIHAK PERTAMA.

Selanjutnya PARA PIHAK sanggup untuk menjaga kerahasiaan data yang diterima dari
pihak lainnya serta tidak melanggar batas hak akses sistem dan database yang dimiliki
masing-masing pihak.

PASAL 4
KETENTUAN TAMBAHAN

Bahwa mengenai hal-hal yang tidak atau belum cukup diatur dalam MOU ini, akan diberikan
dalam bentuk addendum yang tidak terpisahkan dari MOU ini.

PASAL 5
PENUTUP

Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) masing-masing sama bunyinya, diatas kertas
bermaterai cukup sebagai alat bukti yang mempunyai ketentuan hukum yang sama setelah
ditandatangani oleh PARA PIHAK.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

DIREKTUR RUMAH SAKIT KEPALA CABANG MOJOKERTO
RUMAH SAKIT AROFAH BPJS KESEHATAN

dr. Rachmad Walujo SISTRI SEMBODO

Pihak I
Pihak II
3