HAMBATAN PASIEN DALAM MENDAPATKAN PELAYANAN

Unit :
Tanggal :

No JENIS HAMBATAN TINDAK LANJUT

1. Hambatan Fisik a. Cacat pendengaran
b. Tuna Netra
c. Tuna Wicara
d. Tidak bisa berjalan
2. Hambatan Bahasa

3. Hambatan Transportasi

4. Lain-lain

Dengan ini menyatakan bahwa Pemberi informasi

saya telah menerangkan hal-hal
diatas secara benar dan jelas
serta memberikan kesempatan
untuk bertanya dan berdiskusi. Tanda tangan dan Nama terang
Dengan ini menyatakan bahwa Penerima Informasi
saya/keluarga pasien telah
menerima informasi
sebagaimana diatas. Saya juga
diberi kesempatan untuk
bertanya dan berdiskusi dan saya
telah memahaminya. Tanda tangan dan Nama terang

RM.22