No.

Rm :
Nama : RUMAH SAKIT ISLAM AROFAH
Tanggal Lahir : Jl. Gajahmada No. 1 Telp. (0321) 596900
Mojosari-Mojokerto

PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS ……………………………………………………

FORMULIR PEMBERIAN INFORMASI

Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
No. JENIS INFORMASI ISI INFORMASI
1. Diagnosis
2. Dasar Diagnosis
3. Tindakan Kedokteran
4. Indikasi Tindakan
5. Tindakan Invasif
6. Tata Cara
7. Tujuan
8. Resiko
9. Keuntungan
10. Komplikasi
11. Prognosis
12. Alternatif dan Resiko
Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya Pemberi Informasi Tanda
telah menerangkan hal-hal di atas Tangan
secara benar dan jelas dan
memberikan kesempatan untuk
bertanya dan atau berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa Penerima Informasi Tanda
saya/keluarga pasien telah menerima Tangan
informasi sebagaimana diatas. Saya
juga diberi kesempatan untuk
bertanya/berdiskusi dan saya telah
memahaminya
PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Saya bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
Umur : Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
Alamat :
Telepon / HP :
Hubungan dengan pasien, Saya sendiri / Orang tua / Suami / Istri / Anak / Saudara Kandung*)
Dengan ini saya menyatakan PENOLAKAN untuk dilakukan tindakan .
terhadap pasien :
Nama : No. Rekam Medis :
Tanggal lahir : Ruang Perawatan :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya,
termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut tidak dilakukan.
Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidak dilakukan
tindakan kedokteran tersebut dan tidak akan menuntut rumah sakit yang bersangkutan.

Mojokerto, ………………………..
Yang menyatakan Saksi I Saksi II

(……………………………) (…………………………….) (…………………………….)

*) Coret yang tidak perlu