PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
RUMAH SAKIT UMUM PERMATA BUNDA CIAMIS
DAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIAMIS

TENTANG

RUJUKAN PELAYANAN POLI

VOLUNTARY COUNSELING AND TESTING (VCT)
DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIAMIS

Nomor : 003/PKS//RSU-PB/CMS/V/2019
Nomor : 445/342-RSU/2019

Pada hari ini senin tanggal dua puluh bulan mei tahun dua ribu sembilan belas (20-05-
2019), kami yang bertanda tangan di bawah ini:

I. drg. MOHAMMAD KAMAL MUSADAD BUSYAIRIL BASTOMI Direktur

Rumah Sakit Umum Permata Bunda Ciamis, berkedudukan di Jalan Mr. Iwa
Kusumasomantri No. 1 Kecamatan Ciamis Kabupaten Ciamis, dalam hal ini bertindak
untuk dan atas nama Rumah Sakit Umum Permata Bunda Ciamis.

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

II. Dr. H. ACENG SOLAHUDIN AHMAD, dr., M.Kes, Direktur Rumah Sakit Umum
Daerah Ciamis, berkedudukan di Jalan Rumah Sakit Nomor 76 Ciamis. Selaku
demikian sah bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Umum Daerah Ciamis,
berdasarkan Surat Keputusan Bupati Ciamis Nomor : 821.2/Kpts.347/BKDD.3/2003
tanggal 31 Desember 2013 tentang Pengangkatan, Pemindahan dan Pengukuhan dalam
Jabatan Struktural Eselon III, IV dan V di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Ciamis.

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Dengan memperhatikan :
1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah;
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
4. Undang-Undang Nomor 440 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional;
5. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran;
6. Peraturan Pemerintah RI Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan;
7. Peraturan Pemerintah RI Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan
Layanan Umum;
8. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 001 Tahun 2012 tentang Sistem Rujukan
Pelayanan Kesehatan Perorangan;
9. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 2052/MENKES/PER/X/2011 tentang Izin
Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran;
10. Keputusan Menteri Dalam Negeri RI Nomor 61 Tahun 2007 tentang Pedoman Teknis
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah;

PIHAK I PIHAK II
11. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Barat Nomor 11 Tahun 2010 tentang Penyelenggaraan
Kesehatan;
12. Peraturan Bupati Ciamis Nomor 40 Tahun 2011 tentang Pola Tata Kelola Rumah Sakit
Umum Daerah Kelas C Kabupaten Ciamis Sebagai Badan Layanan Umum Daerah

Dengan ini PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang selanjutnya secara bersama-
sama disebut PARA PIHAK dengan tetap mengindahkan peraturan yang berlaku di
masing-masing pihak, telah saling sepakat dan mufakat untuk mengadakan Kerja Sama
tentang Rumah Sakit Rujukan di PIHAK KEDUA, yang selanjutnya desebut “Perjanjian”
dengan ketentuan dan syarat-syarat sebagai berikut :

BAB I
MAKSUD DAN TUJUAN
Pasal 1

PARA PIHAK sepakat untuk melakukan kerjasama dalam Rujukan Perawatan pada Poli
Voluntary Counseling and Testing (VCT).

BAB II
RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR
Pasal 2

Ruang Lingkup dan prosedur pelayanan dalam perjanjian kerja sama ini adalah Rujukan
Perawatan pada Poli Voluntary Counseling and Testing (VCT). dengan ketentuan
sebagaimana tercantum dalam perjanjian ini.

BAB III
HAK DAN KEWAJIBAN
Pasal 3

(1) PIHAK PERTAMA

Berkewajiban :
a. Mentaati segala ketentuan dan prosedur rujukan pelayanan di Poli VCT yang
berlaku sesuai dengan ketentuan perundangan yang berlaku di RSUD Ciamis
b. Melengkapi identitas pasien dan menyiapkan pasien dan bahan pemeriksaan yang
akan dilakukan pemeriksaan sesuai dengan prosedur
c. Memberikan informasi dan melakukan konfirmasi kepada PIHAK KEDUA
sebelum melakukan rujukan
d. Memberikan informasi kepada pihak pasien tentang metode pembayaran pelayanan
oleh PIHAK KEDUA.

Berhak :
a. Mengirimkan pasien yang membutuhkan pelayanan di Poli Voluntary Counseling
and Testing (VCT) kepada RSUD Ciamis
b. Mendapatakan pelayanan rujukan pasien yang membutuhkan perawatan di Poli
Voluntary Counseling and Testing (VCT).
(2) PIHAK KEDUA :
Berkewajiban :

PIHAK I PIHAK II
 a. Memberikan pelayanan yang berkualitas, tepat, akurat dan terpercaya serta
senantiasa menjaga mutu pelayanan sesuai standar yang telah ditentukan.
b. Memberikan informasi perubahan harga dalam jangka waktu seminggu sebelum
perubahan harga berlaku;

Berhak :
a. Menerima pembayaran langsung atas pelayanan yang diberikan
b. Menegur PIHAK PERTAMA dan menolak memberikan pelayana apabila PIHAK
PERTAMA menyalahi prosedur yang telah ditetapkan

BAB IV
PROSEDUR DAN TATA LAKSANA
Pasal 4

(1) Bila ada indikasi merujuk, PIHAK PERTAMA dapat langsung menghubungi
PIHAK KEDUA;
(2) PIHAK KEDUA akan mengkonfirmasikan kembali pada PIHAK PERTAMA
tentang kesiapan penerimaan rujukan;
(3) PIHAK PERTAMA membuatkan surat rujukan atau surat pindah rawat disertai
dengan dokumen pemeriksaan kesehatan pasien yang telah dilaksanakan kepada
pasien serta kelengkapan lainnya yang dibutuhkan oleh PIHAK KEDUA dengan
persetujuan dan sepengetahuan pasien atau keluarganya;
(4) Pelayanan di Poli Voluntary Counseling and Testing (VCT) sesuai dengan jadwal
pelayanan.

BAB V
PEMBIAYAAN
Pasal 5

Untuk pemeriksaan penunjang rujukan parsial, Rumah Sakit Umum Permata Bunda Ciamis
melampirkan Surat Permohonan atas nama pasien Umum atau BPJS, RSUD Ciamis
melakukan tagihan/klaim per bulan pada tanggal 5 (lima) bulan berikutnya.

BAB VI
JANGKA WAKTU

(1) Perjanjian ini berlaku untuk jangka waktu selama 3 (tiga) tahun terhitung sejak tanggal
20 Mei 2019 dan akan berakhir pada tanggal 19 Mei 2022;
(2) Apabila PIHAK PERTAMA akan memperpanjang perjanjian ini, maka PIHAK
PERTAMA harus mengajukan permohonan kepada Pihak Kedua paling lambat 3 (tiga)
bulan sebelum Perjanjian ini berakhir.

PIHAK I PIHAK II
 BAB VII
MONITORING DAN EVALUASI
Pasal 7

(1) Monitoring dan evaluasi dilakukan oleh PARA PIHAK

(2) Hasil evaluasi akan digunakan sebagai pertimbangan untuk meningkatkan pelayanan
rujukan serta dalam pelayanan rujukan di Poli Voluntary Counseling and Testing
(VCT) pada umumnya.

BAB VIII
KEADAAN MEMAKSA / FORCE MAJEURE
Pasal 8

(1) Force Majeure dalam perjanjian ini adalah setiap kejadian diluar kemampuan kedua
belah pihak yang berakibat penundaan, pencegahan atau kegagalan untuk
melaksanakan tugas dan tanggung jawab PARA PIHAK tersebut dalam perjanjian ini.
(2) Dalam hal terjadi Force Majeure, maka salah satu pihak yang tidak dapat menjalankan
tugas dan tanggung jawabnya akan memberitahukan kepada pihak yang lain dalam
waktu paling lambat 3 (tiga) hari sejak terjadinya Force Majeure tersebut.
(3) Berdasarkan pemberitahuan sebagaimana dimaksud pada ayat (2), pihak yang
mengalami Force Majeure di bebaskan dari kesalahannya, apabila kejadian tersebut
dapat diterima sebagai Force Majeure oleh pihak lainnya.
(4) Pernyataan menerima sebagaimana dimaksud pada ayat (3) wajib diberikan kepada
pihak yang mengalami Force Majeure paling lambat 2 (dua) hari terhitung sejak
pemberitahuan tersebut diterima.
(5) Pernyataan menolak sebagaimana dimaksud pada ayat (3) wajib diberikan kepada
pihak yang mengalami Force Majeure paling lambat 2 (dua) hari terhitung sejak
pemberitahuan tersebut diterima.

BAB IX
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Pasal 9

(1) Apabila terjadi perselisihan antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA dalam
melaksanakan isi Perjanjian Kerjasama ini, kedua belah pihak sepakat untuk
menyelesaikan secara musyawarah untuk mufakat.
(2) Apabila upaya penyelesaian perselisihan secara musyawarah sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) tidak mencapai mufakat, maka akan diselesaikan melalui upaya hukum
berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

PIHAK I PIHAK II
 BAB X
PENUTUP
Pasal 10

(1) Surat Perjanjian ini dibuat dalam rangkap dua, bermaterai cukup, serta mempunyai
kekuatan hukum yang sama masing-masing diberikan kepada PARA PIHAK.
(2) Pelaksanaan Perjanjian Kerjasama ini berlaku sejak tanggal ditandatanganinya oleh
PARA PIHAK.

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA

Materai

6.000,-

drg. M. KAMAL M. B. BASTOMI Dr. H. ACENG SOLAHUDIN AHMAD, dr., M.Kes.

Direktur Direktur

PIHAK I PIHAK II