KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT

(KARS)

BERKAS PERMOHONAN
SURVEI AKREDITASI RUMAH SAKIT
KARS

KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT (KARS)

Sekretariat :
Epicentrum Walk Lt. 7 unit 717 B
Jl. Boulevard Epicentrum Selatan, Kawasan Rasuna Epicentrum Kuningan
Jl. HR. Rasuna Said, Jakarta Selatan - 12960
Telp. (021) 29941552, 29941553. Fax (021) 29941317
I. DATA RUMAH SAKIT
0
Nama RS
Digunakan di
sertifikat. Rumah Sakit Ibu Dan Anak Mutiara Hati
Maksimum 60
huruf.
[ ] RS Umum
Jenis RS
[ v ] RS Khusus, sebutkan RS Ibu Dan Anak
RS Pemerintah
● [ ] Pemerintah Pusat
● [ ] Pemerintah Provinsi
● [ ] Pemerintah Kabupaten
Kepemilikan RS ● [ ] Pemerintah Kota
Beri tanda [ v ] ● [ ] TNI/Kepolisian
yang sesuai
kenyataan RS Swasta
● [ v ] PT (Perseroan Terbatas)
● [ ] Yayasan
● [ ] Perkumpulan
● [ ] Lain-lain

Kelas Rumah
Tipe C
Sakit

Alamat Rumah Jl. Raya Tambak Sari No.Km.36 No.15, Tambak Rejo,
Sakit Kec. Gading Rejo, Kabupaten Pringsewu, Lampung

Nomor telpon 0729-7330324

e-mail rsiamutiarahati123@gmail.com

Alamat web www.rsiamutiarahati.simkes.khanza.com

Jumlah Tempat
26
Tidur
Nomor : 503/003/IORS/D.14/2021
Ijin Operasional
Berlaku sampai dengan : 09 Agustus 2026
RS

Nomor : 001/KPTS-IPAL.AP/D.14/2019
Ijin IPAL/IPLC berlaku sampai dengan : 19 Maret 2024

Direktur/Kepala Nama dr. Yunita Dewi Indriani

(lengkap
1
 dengan
gelar
akademik)
RS
No HP 08988991994
Alamat
ydindriani@gmail.com
email
Nama
(lengkap
dengan dr. Fauzia Tria Andara Sari
Ketua Tim gelar
Akreditasi akademik)
No HP 082281928349
Alamat
andara011996@gmail.com
email
Nama Elfa Putriana, S.Tr.Keb, MM
Kepala Sub Bagian Administrasi Dan
Jabatan
Personalia
Kontak Person
No HP 081294490640
Alamat
puput912elfa@gmail.com
email

II. DATA LAYANAN RUMAH SAKIT

Pelayanan Rerata Jenis tenaga yang ada Jumlah

Jumlah/tahun

1. Rawat Jalan 1.465 1. Dokter umum 6

2. Rawat Inap 122 2. Dokter gigi 0

3. I.G.D 3. Dr. Spesialis Bedah 1

0 4. Dr. Spesialis 0
4. Intensif : ICU
P.Dalam
5. Intensif : 0 1
5. Dr. Spesialis Anak
HCU
6. Intensif : 0 6. Dr. Spesialis 1
CCU Obs.Gin.
0 7. Dr. Spesialis 0
7. PICU / NICU
Pat.Klinik
2 8. Dr. Spes.Patologi 0
8. Bedah kecil
Anatomi

2
9. Bedah 2 9. Dr. Spesialis 0
sedang Radiologi
69 10. Dr. Spesilais 1
10. Bedah besar
Anestesi
11. Bedah 0 0
11. Dr. Spesialis Lain,
khusus
12. Radiologi 0 12. Apoteker 1

13. CT Scan 0 13. Perawat Ners 2

14. MRI 0 14. Perawat D-3 5

15. Lab.Klinik 15. Radiografer 0

16. Lab.PA- 1
16. Analis Laboratorium
Sitologi
17. Lab.Mikrobio 1
17. Asisten Apoteker
logi
18. Farmasi 18. Bidan 10

19. Staf Non Tenaga 70

19. Rehab.medis
Kesehatan
20. B.O.R Jumlah 100

21. A.L.O.S

22. T.O.I

III. SARANA RUMAH SAKIT

1. Lengkapi bagian ini dengan denah rumah sakit diberi keterangan

penggunaan bagian-bagian bangunan dengan catatan ukuran luas
masing-masing; serta jalur jalan yang dapat dilalui kendaraan roda 4.
(Denah rumah sakit agar dilengkapi dengan jalur evakuasi, lokasi
APAR, CCTV, Smoke detector, dll)

2. Tunjukkan jalur masuk pasien menuju ke IGD, ke Rawat Jalan, ke

Instalasi Bedah, Ruang Rawat Inap, Radiologi, Laboratorium, Instalasi
Farmasi, Rehabilitasi Medis.

3. Jenis layanan yang tersedia :

Ruang Layanan TT JENIS LAYANAN

3
 LAIN
1. IGD 5 1. Hemodialisa 0

2. ICU 0 2. Hiperbarik 0

3. ICCU 0 3. MRI 0

4. HCU 0 4. MSCT 0

5. NICU / PICU 0 5. Katerisasi Jantung 0

6. Kamar bedah 1 6. Katerisasi Otak 0

7. Kamar Bayi 4 7. Radioterapi 0

8. 8. Kemoterapi 0

9. 9. Stroke Center 0

10. 10. Luka bakar center 0

11. 11. Thalasemi center 0

12. Pusat Jantung
12. 0
terpadu
13. 13.

14. 14.

15. 15.

4. Penggunaan untuk kegiatan pendidikan; siapkan dokumen perjanjian

kerjasamanya :
Jumlah Peserta Jumlah
Jenis program studi lembaga per bulan
per tahun

1. Pra Sarjana Kedokteran

2. PPDS I

3. Program D-3 Keperawatan

4. Program Sarjana
Keperawatan
5. Program Nurse
6. Program Magister
Keperawatan
7. Program D-3 Tenaga
Kesehatan
4
 8. Program peserta didik
Kebidanan
9. Program peserta didik staf
klinis lainnya, sebutkan ......

IV. PENGAJUAN STANDAR YANG TIDAK DAPAT DITERAPKAN

DIUSULKAN OLEH RS PERSETUJUAN KARS

BAB STAND ELEMEN DASAR SETUJU/ PENJELAS

AR PENILAI PERTIMBANG TIDAK AN
AN AN SETUJU

5
 V. LOKASI RS DAN HOTEL

1. Keterangan pencapaian ke rumah sakit:

● Bandara terdekat dengan RS : Bandara Radin Inten II
● Jarak bandara ke rumah sakit 38 km, waktu tempuh ± 1,5 jam
(perjalanan mobil)
● Jarak rumah sakit ke hotel 5,6 km, waktu tempuh ± 20 menit
2. Informasikan jenis hotel yang disediakan untuk surveior, sesuai
ketentuan KemKes :