KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT

(KARS)

APLIKASI
SURVEI SIMULASI AKREDITASI RUMAH SAKIT
SNARS Edisi 1.1

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SAYANG

KABUPATEN CIANJUR

Berlaku sejak tanggal, 15 Mei 2019

KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT (KARS)

Sekretariat :
Epicentrum Walk Lt. 7 unit 716 B
Jl. Boulevard Epicentrum Selatan, Kawasan Rasuna Epicentrum Kuningan
Jl. HR. Rasuna Said, Jakarta Selatan - 12960
Telp. (021) 29941552, 29941553. Fax (021) 29941317
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Hj. Ratu Tri Yulia Herawati, M.K.M
Jabatan : Direktur RSUD Sayang Kabupaten Cianjur
Alamat : Jl. Rumah Sakit No. 1 Cianjur

Dengan ini kami menyatakan sebagai berikut:

1. Menyetujui untuk dilakukan survei simulasi akreditasi RS pada tanggal 20 Juli 2020 sampai
dengan 24 Juli 2020.
2. Tidak meninggalkan rumah sakit selama survei simulasi akreditasi RS.
3. Memberikan akses ke rekam medis untuk keperluan survei simulasi akreditasi RSt
4. Menyatakan bahwa semua/seluruh dokter yang memberikan pelayanan kedokteran di RSUD
Sayang Kabupaten Cianjur, sudah mempunyai STR dan SIP yang masih berlaku.
5. Menyatakan bahwa semua perijinan RS masih berlaku.
6. Menyatakan bahwa pembelian obat, vaksin, perbekalan farmasi sudah melalui jalur resmi
yang mempunyai kewenangan untuk menjual obat, vaksin dan perbekalan farmasi tersebut.
7. Akan memberikan data yang berdasarkan fakta (bukan data yang palsu). Apabila ternyata
ditemukan data tidak sesuai dengan kenyataan, maka memahami bahwa RS berisiko untuk
tidak terakreditasi.
Demikianlah surat pernyataan ini kami buat untuk keperluan survei akreditasi rumah sakit.

Cianjur, 30 Juni 2020

Direktur RSUD Sayang
Kabupaten Cianjur,

dr. Hj. Ratu Tri Yulia Herawati, M.K.M

*) Pimpinan tertinggi di RS

I. DATA RUMAH SAKIT

Nama RS
RSUD SAYANG KABUPATEN CIANJUR
Digunakan di
sertifikat. Maksimum
60 huruf.
[ v ] RS Umum
Jenis RS
[ ] RS Khusus, sebutkan ...............
RS Pemerintah
 [ ] Pemerintah Pusat
 [ ] Pemerintah Provinsi
 [ v ] Pemerintah Kabupaten
 [ ] Pemerintah Kota
Kepemilikan RS
 [ ] TNI/Kepolisian
Beri tanda [ v ] yang
sesuai kenyataan
RS Swasta
 [ ] PT (persahaan terbatas)
 [ ] Yayasan
 [ ] Perkumpulan
 [ ] Lain-lain

Alamat RS Jalan Rumah Sakit No. 1 Cianjur

No. Telepon 0263 - 261026

No. Faksimil 0263 - 284277
E-mail rsudsayang@cianjurkab.go.id
Alamat Web rsudsayang.cianjurkab.go.id
Jumlah Tempat Tidur 634 TT
Kelas RS B
Nomor Ijin : 445.1/Kep.62/041030/BPMPT/2016
Ijin Operasional RS
Berlaku sampai dengan 30 Juni 2021
Nomor ijin : 503/7121/IPLC/DPMPTSP/2018
Ijin IPAL/IPLC
berlaku sampai dengan 28 Desember 2023
Nama (lengkap dengan
dr. Hj. Ratu Tri Yulia Herawati, M.K.M
gelar akademik)
Direktur/Kepala RS Pendidikan S.2
Nomor HP 082130840957
Alamat Email Ratutriyuliaherawati1956@gmail.com
Nama (lengkap dengan
dr. MF.Susanti Handayani, Sp.An.,M.H Kes
gelar akademik)
Ketua Tim Akreditasi
Nomor HP 082118644888
Alamat Email mfsusantihandayani@gmail.com
 Nama H. Tatang Rukmana, SKM.,MM.Kes
Kontak Person Jabatan Ka. Inst. K3RS
Rumah Sakit Nomor HP 082112817610
Alamat email Tatangrukmana327@gmail.com

II. DATA LAYANAN RUMAH SAKIT

(RS baru pertama kali akreditasi data minimal 3 bulan,
RS re-akreditasi data minimal 1 tahun)

1. JENIS PELAYANAN

No Jenis Pelayanan Ada Jml TT No Jenis Pelayanan Ada Jml TT

1. Rawat Jalan  16. Kemoterapi 

2. IGD  57 17. Stroke Terpadu  36

3. Radiologi  18. Luka Bakar
4. Onkologi Radiasi 19. ERIA (Emergency,  86
Rawat intermediet
dan Rawat Inap
anak)
5. MRI/CT Scan  20. Thalasemia  15
6. Radiologi Intervensi  Jantung Terpadu

7. Laboratorium  21. Kateterisasi Jantung

8. Farmasi  22. Tekonologi
Reproduksi Berbantu
(TRB
9. Rehabilitasi Medik  23. Transplantasi organ
10. ICU/ICCU  20 24. ESWL
11. NICU/PICU  16 25. Endoscopy
12. High Cara Unit  10 26. Lain-lain
12. Kamar Operasi  7 27.
13. Kamar bersalin  14 28.
14. Hemodialisa  16 29.
15 Hiperbarik 30.

2. KEGIATAN PELAYANAN
 (Untuk RS yang baru akreditasi pertama kali data cukup 3 bulan, untuk RS yang Re
akreditasi data satu)

Jumlah kunjungan rata- rata Rawat 8.586

Jalan dalam sebulan
Jumlah kunjungan rata- rata 3.055
Gawat Darurat dalam sebulan
Jumlah tempat tidur rata- rata
terisi dalam sebulan
BOR 62
LOS 4,7
BTO 0,2
TOI 4,6

3. KEGIATAN PENDIDIKAN
(hanya diisi bila rumah sakit menyelenggarakan Pendidikan staf klinis)

Jumlah Rata-rata Peserta per bulan

Jenis Pendidikan staf klinis
lembaga
1. Coass/Mahasisma Fakultas 1 (satu)
35 Orang
Kedokteran Lembaga
2. PPDS I Tidak Ada Tidak Ada
3. PPDS 2 Tidak Ada Tidak Ada
2 (dua)
4. Program D-3 Keperawatan Tidak Ada
Lembaga
2 (dua)
5. Program Ners 33 Orang
Lembaga
6. Program D-3 Tenaga Kesehatan 9 (sembilan)
17 Orang
Lain Lembaga

4. KEGIATAN PENELITIAN KLINIS

PENJELASAN :
Data penelitian klinis wajib diisi, bila rumah sakit digunakan sebagai tempat pelaksanaan
penelitian klinis. Data dalam 12 bulan terakhir.
Yang dimaksud dengan penelitian klinis di rumah sakit adalah penelitian dengan mengikut
sertakan pasien/keluarga dan atau staf/pegawai rumah sakit sebagai subyek penelitian,
yang dapat dilakukan dengan metode wawancara, observasi maupun intervensi klinis/uji
klinis.
Yang dimaksud dengan intervensi klinis/uji klinis adalah subyek penelitian secara prospektif
diberikan intervensi dan penelitian dirancang untuk mengevaluasi efek intervensi pada
subyek yang dapat berupa hasil biomedis atau perilaku yang berhubungan dengan
kesehatan.
Intervensi dapat berupa obat-obatan, medical devices (misalnya implant), alat medis,
teknologi medis/teknologi kesehatan.
1. Penelitian kesehatan yang sedang berjalan dan yang sudah selesai dilaksanakan.
No. Judul penelitian klinis Waktu penelitian
Tidak Ada Tidak Ada

2. Teknologi medis/medical device/Obat baru/ Alat Medis baru yang sedang diujicoba
oleh rumah sakit
No. Teknologi Medis / medical device/Obat Waktu Uji Coba
baru / Alat Medis baru yang sedang
diujicoba
Tidak Ada Tidak Ada

III. DATA SUMBER DAYA MANUSIA

NO. JENIS TENAGA JUMLAH
1 Dokter Spesialis

Penyakit Dalam 5

Kesehatan Anak 3

Bedah 3

Bedah Saraf 1

Saraf 2

Obstetri & Ginekologi 5

Anestesiologi 2

Radiologi 2

Patologi Klinik 1

Patologi Anatomi 1

Rehabilitasi Medik 1

Mata 2

Telinga Hidung Tenggorokan 2

Jantung & Pembuluh Darah 1

Kulit & Kelamin 2

Kedokteran Jiwa 2

Paru 1

Orthopedi 1

Gizi Klinik 1

Akupunktur 1

Kedokteran Forensik 1

Urologi  1

Pulmonologi & Respirasi  0

2 Dokter Gigi Spesialis 2

Bedah Mulut 1

Orthodonti 0
 Konervasi 1

3 Sub Spesialis 2

4 Dokter Gigi 1

5 Dokter Umum 41

6  Tenaga Psikologis Klinis  

Psikologi Klinis 1

7  Tenaga Keperawatan  

Perawat 539

Perawat Gigi 5

8  Tenaga Kebidanan  

Kebidanan 139

9  Tenaga Kefarmasian  

Apoteker 14

Asisten Apoteker 32

10  Tenaga Kesehatan Masyarakat  

Penyuluh Kesehatan Masyarakat 1

Sanitarian Kesehatan 1

11  Tenaga Gizi  

Nutrisionis 11

12  Tenaga Keterapian Fisik  

Fisioterapis 4

Terapi Okupasi 1

Terapi Wicara 2

13  Tenaga Keteknisian Medis  

Radiografer 9

Teknisi Elektromedis 3

Refraksionis 3

Perekam Medis 11
Pranata Lab. Kesehatan 24

Teknisi Tranfusi 1
 DAFTAR DOKTER RSUD SAYANG KAB. CIANJUR
Bulan Juni Tahun 2020

SURAT TANDA REGRISTRASI SURAT IJIN PRAKTIK

STR SIP STATUS
NO NAMA DOKTER FT / PAT
BERLAKU BERLAKU
NO NO
SAMPAI SAMPAI
SMF ILMU PENYAKIT DALAM
1 dr. TETY SURATIKA K., Sp.PD 32 2 1 401 4 20 032333 15/12/2024 503/693/SIPD/DPMPTSP/2020 15/12/2024 FT
2 dr. H. ABDUL WAHID USMAN, Sp.PD 73 1 1 401 3 17 032613 26/01/2023 446.1/003.1/SDK/I17 26/01/2023 FT
3 dr. H. TOTON SURYOTONO, Sp.PD. 31 1 1 401 2 15 087764 15/07/2020 446.1/329.1/Yankes/I15 15/07/2020 FT
4 dr. TUTI SRI HASTUTI, Sp.PD-KHOM 32 2 1 401 2 11 032354 06/03/2022 446.1/125.1/Yankes/J16 06/03/2022 FT
5 dr. MUH MASRIN, Sp.PD 34 1 1 401 4 19 032339 23/10/2024 503/1448/SIPD/DPMPTSP/2019 23/10/2024 FT
6 dr. USEP SUHENDRA, Sp.P 31 1 1 604 4 18 020699 02/10/2023 503/3051/SIPD/DPMPTSP/2019 02/10/2023 PT
7 dr. NITIA ALMAIDA A, Sp.JP 31 2 1 402 3 18 126348 23/12/2023 503/303/SIPD/DPMPTSP/2019 23/12/2023 FT
SMF ANAK
1 dr. H. JAUHARI TRI WASISTO, Sp.A 32 1 1 201 3 16 032610 16/09/2021 446.1/68.1/Yankes/J16 16/09/2021 FT
2 dr. HEKA MAYASARI, Sp.A. 32 2 1 201 3 16 058094 15/07/2022 446.1/52.1/Yankes/J16 15/07/2022 FT
3 dr. TAMMY UTAMI DEWI, Sp.A 32 2 1 201 2 18 093031 13/11/2023 503/6825/SIPD/DPMPTSP/2018 13/11/2023 FT
SMF BEDAH
1 dr. LILI KOESMAN DJOEWAENY, Sp.B 32 1 1 101 3 17 070371 06/12/2022 446.1/73.1/SDK/F17 06/12/2022 FT
2 dr. MAYA SOFA, Sp.B 32 2 1 101 3 16 040455 22/08/2021 446.1/029.3/SDK/F20 22/08/2021 FT
3 dr. THOMAS ANGGARA, Sp.B 32 1 1 110 1 31 7099361 05/01/2023 446.1/392.1/SDK/F17 05/01/2023 FT
4 dr. NEIZAR ALWAN, Sp.BS 32 1 1 105 3 18 070477 28/06/2023 503/6436/SIPD/DPMPTSP/2018 26/06/2023 PT
5 dr. RIZKY SYAFRIADI, Sp.OT. 32 1 1 103 2 13 065864 08/04/2018 446.1/43.1/Yankes/F13 08/04/2018 FT
6 dr. FAJAR EFFENDI, Sp.U 32 1 1 106 5 19 090904 11/06/2024 503/2716/SIPD/DPMPTSP/2019 11/06/2024 FT
SMF OBGYN
1 dr. H. SUKARDY P., Sp.OG 12 1 1 301 3 19 032611 15/08/2024 503/1716/SIPD/DPMPTDP/2019 15/08/2024 FT
2 dr. HERA HERMAWAN, Sp.OG 32 1 1 301 3 16 037744 04/04/2022 446.1/296,1/SDK/C17 04/04/2022 FT
3 dr. EKO HENY SUTANTO, Sp.OG.M.Kes 32 1 1 301 3 17 088169 07/03/2022 446.1/19.2/SDK/I17 07/03/2022 FT
4 dr. FUTIHA ARABIA, Sp.OG 32 2 1 301 4 19 090818 15/08/2024 503/1717/SIPD/DPMPTDP/2019 15/08/2024 FT
5 dr. M. WAHYU FERDIAN, Sp.OG 32 1 1 301 2 18 135471 27/11/2023 503/262/SIPD/DPMTSP/2019 27/11/2023 FT
SMF THT
1 dr. EMAN SULAIMAN, Sp.THT-KL 32 1 1 606 2 15 166362 13/10/2020 446.1/347.1/ Yankes/ B16 13/10/2020 FT
2 dr. R. ISMA NURUL A'INI, Sp.THT-KL 32 2 1 606 3 19 091478 30/11/2023 503/1257/SIPD/DPMPTSP/2019 30/11/2023 FT
SMF ILMU PENYAKIT SYARAF
1 dr. DJATI SULASTONO, Sp.S. 32 1 1 605 3 16 033925 28/11/2021 446.1/232.1/SDK/F17 28/10/2021 FT
2 dr. SUSANTO, Sp.S 32 1 1 605 3 17 046591 02/07/2022 446.1/118.1/SDK/D17 02/07/2022 FT
SMF ILMU KESEHATAN JIWA
1 dr. RAMA GIOVANI, Sp.KJ 32 1 1 601 2 14 003334 24/12/2019 446.1/331.2/Yankes /I15 24/12/2019 FT
2 dr. NITA SARLITTA ATMAJA,Sp.KJ 32 2 1 601 4 19 107769 05/08/2024 503/2717/SIPD/DPMPTSP/2019 05/08/2024 FT
SMF MATA
1 dr. M. HARITAMA RAMADI TAIM, Sp.M. 31 1 1 603 3 16 015853 24/12/2021 446.1/50.1/SDK/D17 24/12/2021 FT
2 dr. RETTI MIRAPRAHESTI, Sp.M 32 2 1 603 2 15 055190 27/08/2024 503/3289/SIPD/DPMPTSP/2019 27/08/2024 FT
SMF REHAB MEDIK DAN AKUPUNTUR MEDIK
1 dr. RISMA PASARIBU, Sp.RM. 31 2 1 606 3 16 000820 15/02/2021 446.1/344.1/Yankes/A16 15/02/2021 FT
2 dr. FERRY ADITYA PHAN, Sp.AK 31 1 1 807 3 16 064083 22/08/2021 446.2/374.1/Yankes/K16 22/08/2021 FT
SMF RADIOLOGI
1 dr. MUKSIN Sp.Rad 321 1 15033 16 014084 24/05/2022 446.2/380.1/Yankes/K16 24/05/2022 FT
2 dr. IRMA FITRIANA, Sp.Rad 32 2 1 503 2 18 116323 20/01/2024 503/3430/SIPD/DPMPTSP/2018 20/01/2024 FT
SMF ANASTESI
1 dr. M.F. SUSANTI HANDAYANI, Sp.An, MH.Kes 32 2 1 501 2 11 061266 13/11/2022 446.1/81.1/Yankes/J16 13/11/2022 FT
2 dr. DADANG MULYAWAN, Sp.An 32 1 1 501 3 18 032315 24/07/2023 503/2069/SIPD/DPMPTSP/2018 20/07/2023 FT
SMF KULIT DAN KELAMIN
FT
1 dr. VITA NOOR'AINI ATMADI HARTATI, Sp.KK. 32 2 1 602 2 12 081406 10/04/2017 446.1/284.1/SDK/H17 02/08/2022

2 dr.H. DINDIN BUDHI RAHAYU,Sp.KK 32 1 1 602 3 16 018078 10/01/2022 503/6703/SIPD/DPMPTSP/2018 10/01/2022 FT

SMF PATOLOGI KLINIK, PATOLOGI ANATOMI, GIZI PRAKTIK DAN KEDOKTERAN FORENSIK
1 dr. H. FIRMAN FIRDAUS, Sp.PK 32 1 1 502 4 17 032340 22/01/2023 446.1/45.1/SDK/L17 23/01/2023 FT
2 dr. KOMALA, Sp.PA., M.Kes 32 2 1 704 3 16 026665 18/01/2022 446.1/223.2/SDK/D17 18/01/2022 FT
3 dr. JULIA DEWI NERFINA, M.Gizi.,Sp.GK 31 2 1 701 4 19 010771 27/01/2025 503/201/SIPD/DPMPTSP/2020 27/01/2025 FT
4 dr. FAHMI ARIEF HAKIM, Sp.F 31 1 1 607 3 18 092810 16/06/2023 503/5724/SIPD/DPMPTSP/2018 16/06/2023 PT
SMF GIGI SPESIALIS
1 drg. BAMBANG ARIES PURBAWANTO, Sp.BM. 32 1 2 301 3 16 012274 07/04/2022 446.2/196.1/Yankes/K16 07/04/2022 FT

SMF GIGI UMUM

1 drg.H. ASEP GANDASAPUTRA,MH 32 1 2 100 3 16 021750 07/05/2022 446.2/15.1/Yankes/K16 07/05/2022 FT
2 drg.MUCHAMAD SARBINI WAHYU H 34 1 2 100 3 18 094579 02/07/2023 503/3140/SIPD/DPMPTSP/2019 02/07/2023 FT

SMF UMUM
1 dr. Hj. MARINA ZAINUDDIN 32.2.1.100.3.17.032343 24/03/2023 446.2/79.1/SDK/G17 24/03/2023 FT
2 dr. Hj. R. ANITA SUGIHARTINI 31 2 1 100 3 16 032327 20/01/2022 446.2/14.1/SDK/D17 20/01/2022 FT
3 dr. LISDA PURBANI 32 2 1 100 3 16 054871 04/10/2022 446.2/77.1/SDK/B17 04/10/2022 FT
4 dr. WIDYA HARTINI 32 2 1 100 3 16 032352 07/10/2021 446.2/140.1/SDK/B17 07/10/2021 FT
5 dr. SONNY CHANDRA 32 1 1 100 3 16 008969 06/08/2021 446.2/112.1/Yankes/K16 06/08/2021 FT
 6 dr. Hj. ITA YULIATI 31 2 1 100 3 17 032321 10/07/2022 446.2/67.1/SDK/G17 10/07/2022 FT
7 dr. YANNE PRIASTUTI 32 2 1 100 3 16 037398 28/04/2022 446.2/146.1/Yankes/K16 28/04/2022 FT
8 dr. EDWIN MAULANA ARIEF, M.Kes 32.1.1.100.3.16.032338 24/03/2022 446.2/221.1/SDK/F17 24/03/2022 FT
9 dr. ASEP SETIAWAN 18 1 1 100 2 15 114944 21/10/2020 446.2/11.1/Yankes/J16 21/10/2020 FT
10 dr. GITA AYU SARASWATI 32 2 1 100 2 16 120337 27/02/2022 446.2/327.1/SDK/A17 27/02/2022 FT
11 dr. HABYBY KUSUMA WARDANA 32.1.1.100.2.17.120197 29/10/2022 446.2/340.1/SDK/H17 29/10/2022 FT
12 dr. PAULIN 32 2 1 100 3 16 032330 27/11/2021 446.2/157.1/SDK/G17 07/10/2021 FT
09/06/202 FT
13 dr. RIESKA ANDRIATI 32 2 1 100 2 20 112486 09/06/2025 503/1109/SIPD/DPTMPTSP/2020
5
14 dr. RISKA WIDI AYU 34 2 1 100 2 16 121486 06/04/2022 446.2/293.1/Yankes/J16 06/04/2022 FT
15 dr. NENG DEWI MUSTIKASARI 31 2 1 100 1 15 154144 04/12/2020 446.2/361.1/Yankes/F16 04/12/2020 FT
16 dr. ARUM INDRAWATI 32 2 1 100 1 16 157758 07/06/2021 446.2/366.1/Yankes/H16 07/06/2021 FT
17 dr. HERDIANSYAH KUSUMA 32 1 1 100 2 16 093032 22/10/2021 446.2/407.1/SDK/G17 22/10/2021 FT
18 dr. SITI MUTIA 32 2 1 100 2 17 135413 09/07/2023 446.2/383.1/SDK/B18 09/07/2023 FT
19 dr. ZULFI MARIETA 32 2 110 0 11 7167990 07/04/2022 446.2/412.1/SDK/H17 07/04/2022 FT
20 dr.DENDY EDYANA 32 1 110 011 7168063 07/06/2022 446.2/413.1/SDK/H17 05/07/2022 FT
21 dr. ALIEF LEISYAH 31 1 1 100 1 17 177537 14/02/2023 446.2/448.1/SDK/B18 14/02/2023 FT
22 dr. TITA SRI ANJANI 32 2 1 100 1 17 172647 13/07/2023 446.2/447.1/SDK/B18 13/07/2023 FT
23 dr. RETTI TRIANDANING 31 2 1 100 1 19 203435 14/12/2023 503/155/SIPD/DMTSP/2020 14/12/2023 FT
24 dr. MUHAMMAD BINTANG AFIFI NASA 32 1 1 100 1 18 179115 24/08/2023 503/4100/SIPD/DPMPTSP/2018 24/08/2023 FT
25 dr. DIAN FITRIANY SUHARDI 31 2 1 100 1 17 177527 26/03/2023 503/4099/SIPD/DPMPTSP/2018 26/03/2023 FT
26 dr. IMAM RACHMAN HAKIM 18 1 1 100 1 18 180183 26/07/2023 503/7104/SIPD/DPMPTSP/2018 26/07/2023 FT
27 dr. SANIA PUTRI DARWITA 32 2 1 100 1 18 180132 31/12/2023 503/7169/SIPD/DPMPTSP/2018 29/10/2023 FT
28 dr. DIMAS M ZAENI 31 1 1 100 1 18 183333 28/05/2023 503/554/SIPD/DPTMPTS/2019 28/05/2023 FT
29 dr. ARIA YUSTI KUSUMA 33 1 1 100 1 19 191101 24/08/2023 503/431/SIPD/SPMPTSP/2019 24/08/2023 FT
30 dr. SETYA ROFIQ 32 1 1 100 1 19 191914 07/04/2022 503/1218/SIPD/DPMPTSP/2019 07/04/2022 FT
31 dr.VINDY MARGARETHA MIGUNA 32 2 1 100 1 19 192733 11/01/2022 503/1358/SIPD/DPMTSP/2019 11/01/2022 FT
32 dr. R. M. ILMAN WISNUWARDANA 32 1 1 100 1 19 193427 06/02/2022 503/1357/SIPD/DPMTSP/2019 06/02/2022 FT
33 dr. DESTI WIJAYANTI 32 2 1 100 1 19 195581 03/12/2023 503/1702/SIPD/DPMTSP/2019 03/12/2023 FT
34 dr. KEVIN DOMINIQUE TJANDRAPRAWIRA 32 1 1 100 1 18 180096 08/03/2024 503/3139/SIPD/DPMTSP/2019 08/03/2024 FT
35 dr. RAISA DESTI ARDYANTI 32 2 1 100 1 19 194618 19/12/2022 503/3267/SIPD/DPMTSP/2019 19/12/2022 FT
36 dr. ANDINI SENJA ANDIRA 33 2 1 100 1 19 199865 27/11/2023 503/57/SIPD/DPMTSP/2020 27/11/2023 FT
37 dr. DIARS RAMAWAN AUDISI 32 1 1 100 1 19 197186 23/08/2023 503/3288/SIPD/DPMTSP/2019 23/08/2023 FT
38 dr. SITI RAHMAWATI 31 2 1 100 2 17 130662 01/06/2022 503/47/SIPD/DPMTSP/2020 01/06/2022 FT
39 dr. MUHAMMAD ARIEF MUNANDAR 12 1 1 100 1 19 204862 27/02/2023 503/865/SIPD/DPMTSP/2020 27/02/2023 FT

22/02/202 FT
40 dr. ARDITIA DWI PUTRA RAMDAN 32 1 1 100 1 19 202935 503/973/SIPD/DPMTSP/2020
22/02/2023 3

41 dr. VERA AMALIA LESTARI 32 2 1 100 1 20 206656 31/07/2023 503/1135/SIPD/DPMTSP/2020 31/07/2023 FT

Penjelasan:
FT = Full Time/dokter tetap/pegawai
PT = Part Time/dokter tamu
 IV. DATA PERIZINAN YANG DIMILIKI RS

REKAPITULASI DAFTAR PERIJINAN RSUD SAYANG KAB. CIANJUR

BULAN JUNI TAHUN 2020

Nama RS : RSUD SAYANG KAB. CIANJUR

Alamat RS : JL. RUMAH SAKIT NO. 1 CIANJUR

TANGGAL
No. NAMA IJIN No. SK KET
KADALUWARSA
1. Ijin operasional RS 445.1/Kep. 62/041030/BPMPT/2016 30 Juni 2021
2. Ijin Mendirikan
Bangunan
a. Pagar Pembatas 521.8/681-IMB/DCK 11 Agst 2006 Tanggal
terbit
b. Gd. Pemulasaraan 645.3/428-IMB/DCK 21 Des 2006 Tanggal
Jenazah terbit
c. Loundry 645.8/421-IMB/DOK 14 Des 2006 Tanggal
terbit
d. R. Delima 645.3/450-IMB/DOK 29 Des 2006 Tanggal
terbit
e. R. Aromanis 645.3/93-IMB/DOK 9 Mar 2006 Tanggal
terbit
f. Ranap Isolasi 645.3/511-IMB/DOK 11 Des 2007 Tanggal
terbit
g. Ranap dan IGD 645.3/559-IMB/DISTARKIM 30 Okt 2009 Tanggal
terbit
h. Ruang Laboratorium 503/6664/IMB/KPPTPM/2010 23 Nop 2010 Tanggal
terbit
i. Poliklinik 503/6670/IMB/KPPTPM/2010 30 Nop 2010 Tanggal
terbit
j. Triase & Penunggu 503/324/IMB/BPPTPM/2015 21 Jan 2015 Tanggal
Pasien terbit
k. IPAL & TPS B3 503/4265/IMB/BPPTPM/2015 8 Jul 2015 Tanggal
terbit
l. Gardu Linstri, Kantor, 503/3762/IMB/BPPTPM/2016 25 Agst 2016 Tanggal
Drainase, Pagar & terbit
Tembok
m. Gd. CSSD & Gd. 503/3761/IMB/BPPTPM/2016 25 Agst 2016 Tanggal
Farmasi terbit
n. Bangunan 503/783/IMB/DPMPTSP/2018 12 Feb 2018 Tanggal
 Pengembangan terbit
untuk stroke center
3. Sertifikat Laik Fungsi Dalam
(SLF) Proses
4. Ijin Instalasi petir a. 566.7043/PK-WIL.BGR/SKT/K3-IPP/2019 26 Agst 2021
b. 566.7043/PK-WIL.BGR/SKT/K3-IPP/2019 26 Agst 2021
5. Ijin lift (bila ada)
a. Lif. Gd. Dahlia 556/7033/PK-WIL.BGR/SKT/K3-PAA/2019 26 Agst 2020
b. Lif. Gd. Mawar 556/7034/PK-WIL.BGR/SKT/K3-PAA/2019 26 Agst 2020
c. Lif. Gd. CSSD 556/7035/PK-WIL.BGR/SKT/K3-PAA/2019 26 Agst 2020
d. Lif. Gd. Farmsi 556/7036/PK-WIL.BGR/SKT/K3-PAA/2019 26 Agst 2020
e. Lif. Gd. Dahlia.1 556/7037/PK-WIL.BGR/SKT/K3-PAA/2019 26 Agst 2020
f. Lif. Gd. Kantor 556/7038/PK-WIL.BGR/SKT/K3-PAA/2019 26 Agst 2020
g. Lif. Gd. IGD 556/7039/PK-WIL.BGR/SKT/K3-PAA/2019 26 Agst 2020
h. Lif. Gd. Jampersal 556/7040/PK-WIL.BGR/SKT/K3-PAA/2019 26 Agst 2020
i. Lif. Gd. Bougenvil 556/7041/PK-WIL.BGR/SKT/K3-PAA/2019 26 Agst 2020
j. Lif. Gd. Flamboyan 556/7048/PK-WIL.BGR/SKT/K3-PAA/2019 26 Agst 2020
k. Dumb Witer 556/7031/PK-WIL.BGR/SKT/K3-PAA/2019 26 Agst 2020
l. Dumb Witer 556/7033/PK-WIL.BGR/SKT/K3-PAA/2019 26 Agst 2020
6. Ijin Instalasi pemadam Tidak Ada
kebakaran
7. Ijin Instalasi listrik XS8.P.09.4233203.GE47.16 20 Sept 2026
8. Ijin genset ( Motor 566/7042/PK-WIL.BGR/SKT/K3-PTL/2019 26 Agst 2020
Diesel 2.000 KVA
9. Ijin alat radiologi
(penggunaan bahan
radioaktif)
a. X-Ray Mobile 071307.010.11.190218 9 Maret 2023
b. CT-Scan 070000.010.11.151217 28 Februari
2022
c. Dental Radiologi DG 064687.010.22.020419 16 Apl 2022
d. X-Ray Radiografim 058991.010.11.140319 13 Mar 2022
Mis MXHF-1500 R
e. Flouroscopy/Clinodig 071669.010.11.120318 11 Mar 2023
it Omega
f. X-Ray Radiografi/Mis 024927.010.11.190418 18 April 2023
MXHF-1300 R
10. Ijin IPAL/IPLC 503/7121/IPLC/DPMPTSP/2018 28 Des 2023

11. Ijin incinerator (bila Tidak Ada

 ada)
12. Ijin pengolah B-3 (pihak S.40/Menlhk/Setjen/PLB.3/1/2020 15 Jan 2025
ketiga)
13. Ijin sebagai transporter SK.00108/AJ.309/1/DJPD/2018/100000026- 24 Okt 2024
B-3 (pihak ketiga) 00114
14. Ijin boiler (bila ada) Tidak Ada
15. Ijin TPS – B-3 503/7121/IPSLB3/DPMPTSP/2019 2 Jan 2024

V. DATA PERALATAN
 DAFTAR KALIBRASI ALAT MEDIS
BULAN JUNI TAHUN 2020

Penjelasan:
Nama alat yang perlu dikalibrasi sesuai dengan PMK No. 54 Tahun 2015

KEPEMILIKAN TANGGAL TANGGAL

No. NAMA ALAT KETETRANGAN
RS DOKTER PIHAK III KALIBRASI KADALUWARSA

DATA TERLAMPIR