FORMULIR KONTROL DATA INDUK PUSKESMAS

Kode Provinsi : Nama Provinsi :

Kode Kab/Kota : Nama Kab/Kota :
Kode Puskesmas : Nama Puskesmas :

Nama PJT :
No.HP PJT :

TGL TERIMA
KUESIONER INDUK PUSKESMAS (P1)
DATA INDUK PUSKESMAS (P1)

TGL KIRIM
 FORMULIR KONTROL DATA PETUGAS PUSKESMAS (P2)

Kode Provinsi : 19 Nama Provinsi Bangka Belitung

Kode Kab/Kota : 04 Nama Kab/Kota Bangka Tengah
Kode Reg. Puskesmas : 19040112389 Nama Puskesmas Namang
Tgl. Terima Data :
Tgl. Kirim Data : 30 Agustus 2017
Jumlah Total Responden : 30 Responden

Nama PJT : Elni

No. HP PJT : 08172390667

NO. NO.URUT RESPONDEN NAMA RESPONDEN JABATAN RESPONDEN

1 01 Yuliant 3.Nakes staf Puskesmas

2 02 Serli 3.Nakes staf Puskesmas
3 03 dr.Tri Dewi Astut 2.Dokter/drg/dokter spesialis/drg spesialis fungsional
4 04 Silvia Meilany 3.Nakes staf Puskesmas
5 05 Rizka Oktaria 3.Nakes staf Puskesmas
6 06 Sri M 3.Nakes staf Puskesmas
7 07 Nur Apriyant 3.Nakes staf Puskesmas
8 08 Suzalia 3.Nakes staf Puskesmas
9 09 Syarmawat 3.Nakes staf Puskesmas
10 10 Eriska Pujiasih 3.Nakes staf Puskesmas
11 11 Dewi Yana 3.Nakes staf Puskesmas
12 12 Yuhermi 3.Nakes staf Puskesmas
13 13 Febrio A 3.Nakes staf Puskesmas
14 14 Lia 3.Nakes staf Puskesmas
15 15 Yuli Kusrianto 3.Nakes staf Puskesmas
16 16 Sumiyat 3.Nakes staf Puskesmas
17 17 Dewi Susi Suryani 3.Nakes staf Puskesmas
18 18 Ida Prihatni 3.Nakes staf Puskesmas
19 19 Yurida 3.Nakes staf Puskesmas
20 20 drg.Narita Indrisari 2.Dokter/drg/dokter spesialis/drg spesialis fungsional
21 21 Mike Maya Satra 3.Nakes staf Puskesmas
22 22 Tri Vita Pratwi 3.Nakes staf Puskesmas
23 23 Ela 3.Nakes staf Puskesmas
24 24 Verawat 3.Nakes staf Puskesmas
25 25 Ade Utami RJ 3.Nakes staf Puskesmas
26 26 Melisa Oktari 3.Nakes staf Puskesmas
27 27 Ziliya 3.Nakes staf Puskesmas
28 28 Et Yuliana 3.Nakes staf Puskesmas
29 29 Yant 3.Nakes staf Puskesmas
30 30 Putri Lestari 3.Nakes staf Puskesmas
TOTAL 30
 FORMULIR KONTROL DATA TIME STUDY PUSKESMAS (P3)

Kode Provinsi : Nama Provinsi

Kode Kab/Kota : Nama Kab/Kota
No. Kode Puskesmas : Nama Puskesmas
Tgl. Terima Data :
Tgl. Kirim Data :
Jumlah Total Responden :

Nama PJT :
No. HP PJT :

NAMA TERAMATI JENIS TENAGA

NO. NO.URUT RESPONDEN
(NAMA INISIAL) KESEHATAN
1 1.Dokter
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

TOTAL
SKESMAS (P3)

:
:
:

Jabatan Responden
1.Dokter
2.Dokter gigi
3.Bidan
4.Perawat/perawat gigi
5.Tenaga gizi
6.Tenaga kefarmasian
7.Tenaga kesehatan masyarakat
8.Tenaga kesehatan lingkungan
9.Ahli tek laboratorium/analis kesehatan
10.Tenaga kesehatan lainnya
FORMULIR KONTROL DATA KETANGGAPAN RAWAT JALAN DI PUSKESMAS (P4)

Kode Provinsi : Nama Provinsi

Kode Kab/Kota : Nama Kab/Kota
Kode Puskesmas : Nama Puskesmas
Tgl. Terima Data :
Tgl. Kirim Data :
Jumlah Total Responden :

Nama PJT :
No. HP PJT :

NAMA RESPONDEN
NO. NO.URUT RESPONDEN
(INISIAL)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
TOTAL
KESMAS (P4)

:
:
:
 FORMULIR KONTROL DATA KETANGGAPAN RAWAT INAP DI PUSKESMAS (P5)

Kode Provinsi : Nama Provinsi

Kode Kab/Kota : Nama Kab/Kota
Kode Puskesmas : Nama Puskesmas
Tgl. Terima Data :
Tgl. Kirim Data :
Jumlah Total Responden :

Nama PJT :
No. HP PJT :

NAMA RESPONDEN
NO. NO.URUT RESPONDEN
(INISIAL)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
TOTAL
AP DI PUSKESMAS (P5)

:
:
: