Anda di halaman 1dari 121

DAFTAR ISI

1. Daftar Isi ........................................................................................................................................................................ i

2. Sambutan Direktur ......................................................................................................................................................... ii

3. Surat Keputusan Direktur Tentang Formularium ........................................................................................................... iii

4. Surat Keputusan Direktur Tentang Pembentukan Sub Komite Farmasi Dan Terapi .................................................... v

5. Struktur Organisasi Kepanitiaan Sub Komite Farmasi Dan Terapi ................................................................................ vii

6. Formularium VIII RSUD dr. Soedono Madiun ................................................................................................................ 1-48

7. Indeks Nama Generik .................................................................................................................................................... 49-80

8. Indeks Nama Dagang .................................................................................................................................................... 81-122

Formularium VIII RSUD dr. Soedono Madiun Tahun 2018 i


SAMBUTAN DIREKTUR RSUD dr. SOEDONO MADIUN

Perkembangan dunia kesehatan mendorong dilaksanakannya pengobatan rasional yang berbasis pada
bukti ilmiah. Hal ini sejalan salah satu misi rumah sakit yaitu meningkatkan layanan kesehatan yang terbaik
dan menjadi pilihan seluruh lapisan masyarakat dengan didasari profesionalisme, dan berorient
berorientasi
asi pada
kepuasan pelanggan. Untuk itu perlu dilakukan telaah ulang terhadap Formularium sesuai perkembangan dan
kondisi rumah sakit.

Penyusunan buku Formularium VIII Tahun 2018 merupakan penyempurnaan dari Formularium VII
V tahun
2016.. Formularium ini dimaksudkan sebagai pedoman dalam penulisan resep dan penyediaan obat di
lingkungan RSUD Dr. Soedono Madiun.

Kami menyadari bahwa buku Formularium VIII Tahun 2018 ini masih mengandung kekurangan-kekurangan
kekurangan. Untuk itu kami mengharapkan sa saran
ran dan masukan dari rekan sejawat dokter dalam penyusunan
Formularium ini. Demikian segala saran dan masukan yang bersifat membangun kami terima dengan senang
hati. Perhatian dan kerjasama dari semua pihak sangat kami harapkan.

MADIUN,
DIREKTUR RSUD
RSU dr. SOEDONO MADIUN

dr. BANGUN TRAPSILA PURWAKA, Sp.OG(K), M. Kes


Pembina Utama Muda
NIP. 19601021 198511 1 001

Formularium VIII RSUD dr. Soedono Madiun Tahun 2018 ii


PEMERINTAH PROVINSI
INSI JAWA TIMUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr.
d SOEDONO
Jl. Dr. Sutomo No. 59 Telp. (0351) 454657, 464325 Fax. (0351) 458054
M A D I UN 63116

KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr.r. SOEDONO MADIUN
NOMOR : 445 / / 303 / 2018

TENTANG
FORMULARIUM VIII TAHUN 2018 RSUD Dr. SOEDONO MADIUN

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr.


r. SOEDONO MADIUN

Menimbang : a. bahwa
ahwa dalam menunjang pengobatan yang rasional perlu adanya pedoman pemilihan obat obat-
obatan.
b. untuk
ntuk itu dirasa perlu untuk menerbitkan suatu buku daftar yang selalu direvisi mengikuti
perkembangan ilmu kesehatan.
c. bahwa
ahwa penerbitan buku tersebut dapat dituangkan dalam suatu Formularium yang berisi daftar
obat yang telah direkomendasikan oleh Staf Medik Fungsional.
d. bahwa
ahwa untuk pemakaian Formularium tersebut diperlukan keputusan Direktur.

Mengingat : 1. Undang
Undang-undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
2. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor: 1375.A/Menkes/SK/XI/ 2002 tanggal 4 Nopember
2002 tentang Daftar Obat Esensial Nasional 2002

Memperhatikan : 1. Surat Keputusan Menteri Kesehata


Kesehatann Nomor 1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Farmasi Rumah
Sakit bertanggung jawab terhadap barang Farmasi yang beredar di Rumah Sakit.
2. Surat Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 085/Menkes/Per/1989 tentang obat generik dan
Kewajiban Instalasi Farmasi di Rumah Sak
Sakit
it untuk mengelola obat secara berdaya guna.
3. Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik Nomor : YM.00.03.2.3.951 tanggal 28 Agustus
1995 tentang Petunjuk Teknis Panitia Farmasi dan Terapi Rumah Sakit.
Formularium VIII RSUD dr. Soedono Madiun Tahun 2018 iii
MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :

PERTAMA : Pemakaian Formularium VIII RSUD dr.r. Soedono Madiun Tahun 2018 sebagai acuan untuk memilih
obat-obatan
obatan yang akan diberikan kepada penderita yang dirawat dan berobat di RSU
RSUD dr.
r. Soedono
Madiun.

KE DUA : Formularium ini akan ditinjau dan dinilai secara terus menerus oleh Sub Komite Farmasi dan Terapi
sesuai kebutuhan perkembangan yang ada.

KE TIGA : Dengan terbitnya Formularium VIII Tahun 2018 RSUD


RSU dr. Soedono, maka Formularium VII tahun
2016 dinyatakan tidak berlaku lagi.

KE EMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan jika dikemudian hari terdapat kekurangan dan
kekeliruan dalam penetapan ini, maka akan diadakan perubahan atau pembetulan sebagaimana
mestinya

Ditetapkan di : MADIUN
Pada Tanggal : JANUARI 2018
DIREKTUR RSUD
RSU dr. SOEDONO MADIUN

dr. BANGUN TRAPSILA PURWAKA, Sp.OG(K), M. Kes


Pembina Utama Muda
NIP. 19601021 198511 1 001

Formularium VIII RSUD dr. Soedono Madiun Tahun 2018 iv


PEMERINTAH PROVINSI
INSI JAWA TIMUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr.
d SOEDONO
Jl. Dr. Sutomo No. 59 Telp. (0351) 454657, 464325 Fax. (0351) 458054
M A D I UN 63116

KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. r. SOEDONO MADIUN
NOMOR : 445 / 15143 / 303 / 2015
TENTANG
PERUBAHAN PANITIA SUB KOMITE FARMASI DAN TERAPI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. SOEDONO MADIUN
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. r. SOEDONO MADIUN

Menimbang : a. bahwa
ahwa pelaksaaan pengelolaan obat secara efektif dan evisien sehingga etrcipta peningkatan
mutu dan ketetapan penggunaan obat di RSUD dr. Soedono Madiun
b. bahwa
ahwa untuk melaksanakan seperti dimaksud dalam butir a konsideran menimbang, perlu perl
ditetapkan dengan Keputusan Direktur
Mengingat : 1. Undang
Undang-undang
undang No 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
2. Undang
Undang-undang
undang No 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
3. Undang
Undang-undang
undang No 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah
4. Permenkes No 56 Tahun 201
2014
4 tentang Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit
5. Keputusan Menteri Kesehatan RI No 1197/MENKES/SK/X/2004 Tentang Standar Pelayanan
Farmasi di Rumah Sakit
6. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Timur No 11 tahun 2008 tentang Organisasi dan Tata Kerja
Rumah Sakit Daerah Provinisi Jawa Timur
7. Surat Kepurusan Direktur Jendral Yanmed Depkes RI No 0428/RSKS/SK/89 tentang Petunjuk
Permenkes No. 085 tentang Penulisan Resep dan atau Menggunakan Obat Generik di Rumah
Sakit Pemerintah

Formularium VIII RSUD dr. Soedono Madiun Tahun 2018 v


MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :
PERTAMA : Mencabut Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah dr. Soedono Madiun Nomor
445/9292/303/2012 Tentang Pembentukan Panitia Farmasi dan Terapi dan dinyatakan tidak berlaku
lagi
KE DUA : Merubah Panitia Sub Komite Farmasi dan Terapi Rumah Sakit Umum Daerah dr Soedono Madiun
dengan susunan kepengurusan sebagaimana terdapat dalam lampiran Keputusan ini.
KE TIGA : Panitia Sub Komite Farmasi dan Terapi mempunyai tugas sebagai berikut :
1. Memberikan usulan kebijakan
kebijakan-kebijakan
kebijakan mengenai pemilihan obat,
obat, penggunaan obat serta
evaluasinya
2. Menyusun Formularium dan apabila perlu dapat diadakan perubahan
3. Menyusun standar terapi bersama
bersama-sama
sama dengan staf medik
4. Melaksanakan evaluasi penulisan resep dan penggunaan obat generic bersama
bersama-sama
sama dengan
instalasi farmasi rumahsakit
5. Panitia Farmasi dan Terapi berada diwilayah Wadir Pelayanan Medik dan Keperawatan
KE EMPAT : Panitia Sub Komite Farmasi dan Terapi berada dan bertanggung jawab kepada Wakil Direktur
Pelayanan Medik dan Keperawatan
KE LIMA : Keputusan iini berlaku sejak tanggal ditetapkan

Ditetapkan Di
D : MADIUN
Pada Tanggal : 25 JUNI 2015
DIREKTUR RSUD
RSU dr. SOEDONO MADIUN

dr. SASONGKO, Sp. A


Pembina Utama Muda
NIP. 19580908 198603 1 011

Formularium VIII RSUD dr. Soedono Madiun Tahun 2018 vi


Lampiran 1 : KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD Dr.
SOEDONO MADIUN
Nomor : 445/15143/303/2015
Tanggal : 25 Juni 2015

SUSUNAN ORGANISASI SUB KOMITE FARMASI DAN TERAPI


RSUD dr. SOEDONO MADIUN

Pelindung : Direktur RSUD dr. Soedono Madiun


Ketua : dr. Suwardi, Sp.OG
Wakil : dr. Dwi Siwi Mardiati
Sekretaris : Nasikhatul Mustafidah, S. Farm, Apt
Inni Aulia Resmitasari, S.Psi
Anggota : 1. dr. Made Uki Rudiananda, Sp OT
2. dr. Dinik Wuryani, Sp. S
3. Dra. Yuli Sriyatini, Apt
4. dr. Arianti, Sp.PD

DIREKTUR RSUD
RSU dr. SOEDONO MADIUN

dr. SASONGKO, Sp. A


Pembina Utama Muda
NIP. 19580908 198603 1 011

Formularium VIII RSUD dr. Soedono Madiun Tahun 2018 vii


Formularium VIII RSUD dr. Soedono Madiun Tahun 2018 viii
BENTUK SEDIAAN
NO KLS KELAS
NAMA GENERIK DOSIS CATATAN DAN KEKUATAN NO NAMA DAGANG PABRIK
TERAPI TERAPI
SEDIAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 SISTEM GASTROINTESTINAL, DAN HEPATOBILIER

1.1 ANTASIDA, OBAT ANTI REFLUKS & ANTIULSERASI


1 Esomeprazol Dws : 20-40mg/hari Tab 20mg, 40mg, Inj 1 ESOMAX OTTO
2 NEXIUM ASTRAZENECA
3 EXOCID MEPROFARM

2 Famotidin Dws : Tukak usus : sehari 1x 40mg, atau Tab 40mg 1 GESTOFAM OTTO
sehari 2x 20 mg.pemeliharaan 1 x 20 mg 2 DENUFAM CAPRIFARMINDO
sebelum tidur
3 Lansoprazol Dws : 15-60mg/hari CP : Diminum sebelum Kapsul 30mg 1 LASGAN LAPI
makan. P : Penyesuaian 2 LAPRAZ SANBE
dosis untuk gangguan hati 3 CAPRAZOL CAPRIFARMINDO
berat 4 PYSOLAN PYRIDAM
5 LANCID KALBE

Inj 1 LAPRAZ SANBE

4 Mg (OH) 2 200mg, Al(OH)3 200mg, Dws : Tab ; 1 - 2 tablet antara 2 waktu Tab 1 LAGESIL LAPI
Simetikon 20mg makan 2 MAGTRAL OTTO
3 ACITRAL INTERBAT

Syr 1 LAGESIL LAPI


2 MAGTRAL OTTO
3 PLANTACID KALBE
4 ACITRAL INTERBAT

5 Mg Trisilicate, Koloid Al(OH)3, Dws : Tab ; 1 - 2 tablet antara 2 waktu Tab 1 SANMAG SANBE
Papaverin HCl, Chlordiazepoxide makan
HCL Syr 1 SANMAG SANBE

6 Misoprostol Protokol khusus Tab 200mg 1 GASTRUL FAHRENHEIT


2 NOPROSTAL NOVEL
3 MIPROS MAHAKAM
7 Omeprazol Dws : 20-80mg/hari Kapsul 20mg 1 PROTOP INTERBAT
2 ROCER OTTO
3 PUMPITOR SANBE
4 ZOLACAP CAPRIFARMINDO
5 NORSEC GUARDIAN

Dws : 40mg,diberikan sekali per hari Inj 40mg 1 ROCER OTTO


2 PUMPITOR SANBE
3 RINDOPUMP FAHRENHEIT
4 NORSEC GUARDIAN

8 Pantoprazol Dws : 20-40mg/hari CP : Diminum sebelum Tab 20mg, 40mg 1 TOPAZOL LAPI
makan 2 PANTOPUMP INTERBAT
3 OTTOZOL OTTO

Formularium VIII Tahun 2018 RSUD dr. Soedono Madiun Page 1


BENTUK SEDIAAN
NO KLS KELAS
NAMA GENERIK DOSIS CATATAN DAN KEKUATAN NO NAMA DAGANG PABRIK
TERAPI TERAPI
SEDIAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9
4 PUMPISEL SANBE
5 PEPZOL MAHAKAM

Inj 40mg 1 PEPZOL MAHAKAM


2 PANTOPUMP INTERBAT
3 OTTOZOL OTTO
4 TOPAZOL LAPI
5 PRANZA KALBE
6 PUMPISEL SANBE

9 Ranitidin Dws : 150mg/dosis,diberikan tiap 12 jam Tab 150mg, 300mg 1 GASTRIDIN INTERBAT
2 ACRAN SANBE
3 RANTIN KALBE
4 TRICKER MEPROFARM
5 GETIDIN GUARDIAN

Syr 1 RANIVEL NOVEL

Dws : 50mg tiap 6-8jam. Maks 400mg/hari Inj 25mg/ml 1 GASTRIDIN INTERBAT
2 ACRAN SANBE
3 RENATAC FAHRENHEIT
4 GETIDIN GUARDIAN
5 RANTIN KALBE

10 Rebamipid Dws : Sehari 3 x 1 tab Tab 100mg 1 SYSMUCO FAHRENHEIT


2 REBAMID LAPI
3 REBAMAX SANBE
4 MUCOSTA OTSUKA

11 Rebeprazole Tab 10mg, 20mg 1 PARIET EISAI

12 Sucralfat Dws : 2 tab/dosis,diberikan tiap 6-8 jam CP : diminum 30-60 menit Tab 500mg 1 INPEPSA FAHRENHEIT
sebelum makan atau 2 jam 2 MUSIN OTTO
sesudah makan 3 MUCOGARD SOHO
4 NUCRAL GUARDIAN

Dws : 10ml diberikan tiap 6-8 jam Syr 500mg/5ml 1 INPEPSA FAHRENHEIT
2 MUSIN OTTO
3 NUCRAL GUARDIAN
4 PROPEPSA GRACIA
5 PROFAT PROMED

1.2 REGULATOR, ANTIFLATULEN & ANTIINFLAMASI


1 Budesonide Dws : Sehari 3 x 1 kaps Kapsul 3mg 1 BUDENOFALK DARYA VARIA
2 OBUCORT OTSUKA

2 Cisapride Dws : Dosis awal sehari 3 - 4 x 5 mg,dosis Tab 5mg 1 GUARPOSID GUARDIAN
dapat ditingkatkan sampai maks sehari 2 ACPULSIF DEXA
40mg, dalam 3 - 4 kali pemberian
3 Clebopride Malate Dws : 3 x 1 tab I : Peptik peptik, Tab 0,5mg 1 CLAST MEIJI

Formularium VIII Tahun 2018 RSUD dr. Soedono Madiun Page 2


BENTUK SEDIAAN
NO KLS KELAS
NAMA GENERIK DOSIS CATATAN DAN KEKUATAN NO NAMA DAGANG PABRIK
TERAPI TERAPI
SEDIAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9
gastroduodenitis
4 Dimetilpolysiloksan Dws : sehari 3 x 1 tab Tab 40mg 1 GASTULEN ZENITH

5 Lactobacillus Acidophillus Dws & Anak ≥12 thn: 3 sacchet 1 kali Sachet 1 L-BIO LAPI
sehari .
6 Lactobacillus Reuteril Dws : Sehari 1 tablet Tab 1 FLORAGYN LAPI
2 RILLUS KALBE

7 Mesalasine Dws : Terapi akut ; sehari 3 x 2 tab, Terapi Tab 250mg 1 SALOFALK DARYA VARIA
Pemeliharaan 3 x 1-2 tab 2 PENTASA FEERING

8 Sulfasalazine Dws : 3-4 gr/24 jam,diberikan dalam dosis CP : diminum bersama Tab 500mg 1 SULFAZINE BAYER
terbagi dengan makanan 2 SULFAZALAZINE BERNOFARM
3 SALAZOPYRIN PFIZER
4 SULCOLON BERNOFARM

1.3 ANTISPASMODIK
1 Atropin Protokol khusus Inj 0,250mg/ml 1 ATROPIN ETHICA

2 Chordiazepoksid 5mg + Clinidium Dws : 3 - 4 tab sehari CP : Diminum sebelum Tab 1 CLIAD INTERBAT
Bromida 2,5mg makan,dan menjelang tidur 2 BRAXIDIN SANBE
. 3 MELIDOX MEPROFARM

3 Hyosin-N Butilbromida 10mg + Dws : 10-20mg,diberikan tiap 8 jam. Anak : CP : diminum 30 menit Tab 1 GITAS INTERBAT
Parasetamol 500mg 10mg,diberikan tiap 8 jam sebelum makan 2 BUSCOPAN BOEHRINGER

Inj 1 GITAS INTERBAT

4 Mebeverin HCl Tab 135mg 1 COLOFAC ABBOTH


2 IRBOSYD FAHRENHEIT

5 Metamizol 500mg, Beladona Extr Tab 1 SPASMINAL KALBE


10mg, Papaverin HCL

6 Valethamat Bromida Tab 10mg, Inj 1 EPIDOSIN KIMIA FARMA


8mg/ml
1.4 ANTIDIARE
1 Attapulgit 650mg + Pektin 50mg Dws : 2 tab ,maksimum sehari 12 tablet . Tab 1 DIAGIT INTERBAT
Anak 6 - 10 thn : 1/2 dosis tablet dewasa 2 BIODIAR SANDOZ
maksimum 6 tablet
2 Dioctahedral Smectit Powder 1 SMECTA IPSEN

3 Loperamid Dws : awal : 4mg,diikuti 2mg tiap setelah Tab 2mg 1 LODIA SANBE
buang air besar,maks:16mg/24 jam 2 IMODIUM JANNSEN

4 Nifurosasis Dws : Sehari 3 - 4 x 1 sendok takar. Anak > Syr 250mg/5ml 1 NIFUDIAR MEPROFARM
6 bln : sehari 3 x 1 sendok takar. Anak < 6
bln : sehari 2 x 1 sendok takar
5 Paromomysin Sulfate Dws & Anak : 25 - 35 mg/kg/BB/hari Tab 250mg 1 GABBRYL KALBE
terbagi dalam 3 dosis ,selama 7 - 10 hari

Formularium VIII Tahun 2018 RSUD dr. Soedono Madiun Page 3


BENTUK SEDIAAN
NO KLS KELAS
NAMA GENERIK DOSIS CATATAN DAN KEKUATAN NO NAMA DAGANG PABRIK
TERAPI TERAPI
SEDIAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1.5 LAKSATIF, PENCAHAR
1 Bisacodyl Dws : 5-10mg. Anak : 5mg CP : diminum malam hari. Tab 5mg 1 DULCOLAX BOEHRINGER

Dws : 10mg supp. Anak : 5mg supp CP : diberikan pagi hari Supp 5mg, 10mg 1 STOLAX SANBE
2 DULCOLAX BOEHRINGER

2 Laktulosa Dws : 15-60ml/24jam dalam dosis terbagi, I : Konstipasi Syr 10mg/15mg 1 LACONS MAHAKAM
Anak < 1th : 2,5ml diberikan setiap 12 jam,
1-5th : 5ml diberikan setiap 12 jam, 5-10th:
10ml diberikan setiap 12 jam
3 Monobasic Na phosphate + Dibasic I : Konstipasi Syr 1 FOSEN FAHRENHEIT
Na Phosphate

1.6 DIGESTAN
1 Pancreatin Dws : 1 - 2 tablet CP : Ditelan tanpa Tab 1 XEPAZYM METISKA
dikunyah, pada waktu
makan atau segera
setelahnya. I : Perut
kembung
1.7 KOLAGOGUM, KOLELITOLITIK, & HEPATOPROTEKTOR
1 Asam Ursodeoksikholik Dws : 8 - 10 mg/kgBB/hari terbagi dalam 2 - CP : diminum dengan susu Tab 250mg 1 URSOLIC GUARDIAN
3 dosis /makanan 2 URDAFALK DARYA VARIA
3 URDAHEK KALBE
4 DOELIT MEPROFARM

2 Kombinasi Sylimarin dan Curcuma Tab 1 HEPA Q PYRIDAM


2 HEPATIN LAPI
3 SANFULIQ SANBE
4 HEPAMAX KALBE

3 Lesitin Tab 300mg, 600mg 1 LESIPAR LAPI


2 ESCOVIT ESCOLAB
3 LESICHOL LANDSON
4 LIPOFOOD MEPROFARM

4 L-ornithin, L-Aspartat Dws : 4-8 amp/hari Inj 5mg/10ml, Inf 1 FORHEPA KALBE
2 HEPAMERZ COMBIPHAR
L-ORNITHIN, L-
3
ASPARTAT OGB DEXA

1.8 PREPARAT ANOREKTAL


1 Hesperidin Tab 500mg 1 HESMIN INTERBAT
2 CIFLON LAPI
3 RHODIUM FAHRENHEIT
4 ANADIUM GUARDIAN

2 Hidrosmin Tab 250mg 1 ARDIUM SERVIER


2 VENOSMIL KALBE
3 VERIDINE PHAPROS
4 LANAVEN LANDSON

Formularium VIII Tahun 2018 RSUD dr. Soedono Madiun Page 4


BENTUK SEDIAAN
NO KLS KELAS
NAMA GENERIK DOSIS CATATAN DAN KEKUATAN NO NAMA DAGANG PABRIK
TERAPI TERAPI
SEDIAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9

3 Hydroxyethyl Rutoside Kapsul 300mg 1 NOSIRAX METISKA

4 Kombinasi Ekstrak Lithospermi Supp 1 ULTRAPROCT N SCHERING PLOUGH


Radix, Benzokain, Dibukain HCL,
Dipenhidramin HCl, Cetrimid,
Oint 1 HAEMOCAINE GALENIUM

5 Policresulen 100mg, Cinchocaine Dws : 2 - 3 x sehari . Supp 1 FAKTU PHAROS


HCL 2,5mg
1.9 ANTIEMETIK
1 Domperidon Dws : 3 x 1 tab CP : Diminum 15-20 Tab 10mg 1 DOM LAPI
menit sebelum makan 2 GERDILIUM OTTO
3 VOSEDON SANBE
4 TILIDON INTERBAT
5 VOMITAS KALBE
6 DOMESCO ESCOLAB
7 GALFLUX GUARDIAN

Syr 5mg/ml 1 GERDILIUM OTTO


2 VOSEDON SANBE
3 DOM LAPI
4 VOMETA DEXA

Drop 1 GERDILIUM OTTO


2 VOMETA DEXA

2 Granisetron Dws : 1-3mg/dosis CP : IV lambat (> 3odetik), Inj 1 OPIGRAN OTTO


atau bersama infus (>15 2 GRANISETRON YARINDO
menit) 3 DEGRANI FAHRENHEIT
4 GRANON DEXA

3 Metoklopramid Dws : 10mg/dosis,diberikan tiap 8-12 jam. CP : Diminum 30 menit Tab 5mg, 10mg 1 TOMIT INTERBAT
Anak : 0,5mg/kg/24 jam,diberikan tiap 8 jam sebelum makan 2 GAVISTAL MEPROFARM

Syr 5mg/5ml 1 TOMIT INTERBAT

Dws : 10mg/dosis. Anak : 0,5-1,0 mg/kg/24 Inj 10mg/2ml 1 TOMIT INTERBAT


jam 2 SOTATIC FAHRENHEIT
3 GAVISTAL MEPROFARM

4 Ondansetron HCl Dws : 16-24mg,diberikan single dose/8mg Tab 4mg, 8mg 1 INVOMIT INTERBAT
tiap 8-12 2 TROVENSIS SANBE
3 ODR LAPI
4 VOMCERAN KALBE
5 VOMETRON MAHAKAM
6 ONDESCO ESCOLAB

Syr 1 VOMETRON MAHAKAM

Formularium VIII Tahun 2018 RSUD dr. Soedono Madiun Page 5


BENTUK SEDIAAN
NO KLS KELAS
NAMA GENERIK DOSIS CATATAN DAN KEKUATAN NO NAMA DAGANG PABRIK
TERAPI TERAPI
SEDIAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9
2 ODR LAPI
3 TROVENSIS SANBE
4 ONDANE GUARDIAN

Dws : 8mg tiap 12 jam i.v pelan Inj 4, 8 mg 1 KLIRAN BERNOFARM


2 INVOMIT INTERBAT
3 ODR LAPI
4 TROVENSIS SANBE
5 VOMCERAN KALBE
6 ONDESCO ESCOLAB

1.10 OBAT GASTROINTESTINAL LAINNYA


1 Octreotide Dws : Awal Sehari 1 - 2 x 0,05-0,1mg dapat Inj 0,1 mg/ml 1 SANDOSTATIN NOVARTIS
dinaikkan perlahan sampai sehari 3 x 0,1-
0,2mg
2 Somatostatin Inj LYOMARCK
1 SOMATOSTATIN
COMBIPHAR

2 SISTEM KARDIOVASKULER &HEMATOPOETIK


2.1 OBAT JANTUNG
1 Amiodaron Dws : muatan 200mg diberikan setiap 8 jam Tab 200mg 1 TIARYT FAHRENHEIT
selama 1 minggu selanjutnya diberikan 2 KENDARON DARYA VARIA

Inj 1 TIARYT FAHRENHEIT

2 Dopamin Protokol khusus Inj 50mg/5ml, 1 DOPAC KALBE


200mg/5ml
3 Digoxin Dws : Awal : 3 x 1 tab dilanjutkan 1 x 0,5-1 CP : Diminum sebelum Tab 0,25mg 1 FARGOXIN FAHRENHEIT
tab makanan
Inj 1 FARGOXIN FAHRENHEIT

4 Propaferon HCl Dws : 3 x 1 tab. Maks 900mg/hari 150mg TUNGGAL IDAMAN


1 RHYTHMONORM
ABADI

2.2 OBAT ANTIANGINA


1 Dipiridamol Dws : sehari 3 x 1 tablet CP : Diminum sebelum Tab 25mg, 1 VASOTIN METISKA
makan . 50mg,75mg
2 Gliseril Trinitrat Dws : Sehari 2-3 x 2.5-5mg CP : Diminum 1 jam Tab 2,5mg 1 NITROKAF KIMIA FARMA
sebelum makan.
Forte 5mg 1 NITROKAF KIMIA FARMA

3 Isosorbid Dinitrat Dws : 2,5mg-10mg, sub lingual 5- Tab 5mg, 10mg 1 FARSORBID FAHRENHEIT
30mg/24jam,oral 2 CEDOCARD DARYA VARIA
3 ISDN GENERIK

Inj 1 FARSORBID FAHRENHEIT

4 Nitrogliserin CP : Diminum 1 jam Tab 10mg/ml 1 NTG FERRON


sebelum makan.
5 Trimetizidine HCl 35mg Dws : Sehari 2 x 1 tablet. Tab 35mg 1 ANGINTRIZ NOVEL

Formularium VIII Tahun 2018 RSUD dr. Soedono Madiun Page 6


BENTUK SEDIAAN
NO KLS KELAS
NAMA GENERIK DOSIS CATATAN DAN KEKUATAN NO NAMA DAGANG PABRIK
TERAPI TERAPI
SEDIAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9
2.3 ACE INHIBITOR
1 Captopril Dws : 12,5-25mg/24jam diberikan setiap 8- CP : Diminum 1 jam Tab 12,5mg, 25mg 1 TENSICAP SANBE
12jam sebelum makan atau 2jam
2 Imidapril Dws : 5-10mg diberikan sekali setiap 24 Tab 5mg, 10mg 1 TANAPRES TANABE
jam
3 Lisinopril Dws : awal:10mg, diberikan 1x/24 jam Tab 5mg, 10mg 1 INTERPRIL INTERBAT
2 TENSINOP SANBE

4 Ramipril Dws : awal 1,25mg,diberikan 1x24jam 2,5 &5mg 1 HYPERIL FERRON

2.4 PENYEKAT BETA


1 Atenolol Dws :- 25-100mg/24jam diberikan 1x/24jam Tab 50mg, 100mg 1 INTERNOLOL INTERBAT

2 Bisprolol Fumarat Dws : 5-10mg/24jam Tab 2,5mg, 5mg 1 B-BETA FERRON


2 MAINTATE TANABE
3 BISOVELL NOVEL
4 HASPEN PHAROS

3 Carvedilol Dws : Minggu I : 3,125mg diberikan setiap CP : Diminum bersama Tab 6,25mg, 25mg 1 V-BLOC KALBE
12jam, selanjutkan dapat dinaikkan sampai dengan makanan
25mg tiap 12 jam
2.5 ANTAGONIS KALSIUM
1 Amlodipin Dws : 1 x 5-10mg Tab 5mg, 10mg 1 AB VASK LAPI
2 INTERVASK INTERBAT
3 CARDISAN SANBE
4 DIVASK KALBE
5 LODIPAS PYRIDAM

2 Diltiazem HCl Dws : 60-120 diberikan setiap 8 jam Tab 30mg, 100mg, 1 DILMEN SANBE
200mg 2 FARMABES FAHRENHEIT
3 HERBESSER TANABE

Inj 10mg, 50mg 1 FARMABES FAHRENHEIT


2 HERBESSER TANABE

3 Nifedipin Dws : 30-120mg/24jam diberikan setiap Tab 5mg, 10mg 1 NIFEDIN SANBE
8jam 2 XEPALAT METISKA
3 CARVAS MEPROFARM

4 Nikardipin Dws : Awal 20mg dapat ditingkatkan enjadi Inj 1mg/ml 1 TENSILO FAHRENHEIT
30mg 2 PERDIPIN ASTELAS

2.6 ANTAGONIS ANGIOTENSIN II


1 Candesartan Cilexetil Tab 8mg, 16mg 1 BLOPRESS TAKEDA
2 CANDERIN DEXA

2 Irbesartan Dws : 1 x 150-300mg Tab 150mg, 300mg 1 OPISAR KALBE


2 IRVASK SANBE

3 K-Losartan Dws : - 50mg/24jam rentang dosis rumatan Tab 50mg, 100mg 1 INSAAR INTERBAT

Formularium VIII Tahun 2018 RSUD dr. Soedono Madiun Page 7


BENTUK SEDIAAN
NO KLS KELAS
NAMA GENERIK DOSIS CATATAN DAN KEKUATAN NO NAMA DAGANG PABRIK
TERAPI TERAPI
SEDIAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9
25-100 2 SANTESAR SANBE
3 ANGIOTEN KALBE
4 IRTAN IKAPHARMINDO

4 Kombinasi Amlodipin + Tab 1 UNISIA TAKEDA


Candesartan
5 Kombinasi Telmisartan + Dws : sehar 1 x 40 mg Tab 1 MICARDIS PLUS BOEHRINGER
Hidroklortiazid
6 Kombinasi Amlodipin + Valsartan Dws : Sehari 1 tab Inj 5/80 , 5/160 1 EXFORGE NOVARTIS

7 Telmisartan Dws : dianjurkan 1 x 40mg max sehari 1 x Tab 40mg, 80mg 1 MICARDIS BOEHRINGER
80 mg
8 Valsartan Dws : - awal :40mg diberikan sekali tiap 24 Tab 80mg 1 VALESCO ESCOLAB
jam 2 VALSARTAN GENERIK

2.7 ANTIHIPERTENSI GOLONGAN LAIN


1 Klonidin Dws : 0,05-0.1 mg/dosis diberikan setiap Tab 0,075mg, 1 CLONIDIN KIMIA FARMA
8jam 0,15mg
2 Methyldopa Dws : - awal 250 mg diberikan setiap 8- Tab 250mg 1 DOPAMET ACTAVIS
12jam
2.8 ANTIHIPERTENSI PULMONAL
1 Beraprost Na Dws : 120 mcg/hari dlm 3 dosis terbagi Tab 20 mcg 1 DORNER ASTELAS
2 STILESCO ESCOLAB

2.9 DIURETIK
1 Furosemid Dws : 5-40 mg/dosis, diberikan setiap 8 jam CP : Diminum bersama Tab 40mg 1 URESIX CAPRIFARMINDO
dengan makanan/sesudah 2 LASIX SANOFI AVENTIS
makan 3 FARSIX FAHRENHEIT

Dws : Awal 20-50mg. Anak : 0,5 -1,5 CP : IM/IV pelan Inj 10mg/ml 1 URESIX CAPRIFARMINDO
mg/kg/dosis maks 20mg/kg/24jam 2 LASIX SANOFI AVENTIS
3 FARSIX FAHRENHEIT

2 Hidroklortiazid Dws :25-100 mg/dosis, diberikan setiap 12- CP :Diminum pagi Tab 25mg, 50mg 1 HCT KIMIA FARMA
24 jam bersamaan dengan
makanan
3 Manitol 20% Dws : dosis test : 200 mg/kg : i.v,pelan Cairan 500ml 1 MANITOL KALBE
kmdn 50-200mg/24 jam
4 Spironolakton Dws : 100-200 mg/24 jam, ditingkatkan Tab 25mg, 100mg 1 LETONAL OTTO
sampai 400mg 2 SPIROLA KALBE

2.10 VASODILATOR PERIFER & AKTIVATOR SEREBRAL


1 Citicholin Tab /Pulv 500mg, 1 BRAINACT KALBE
1000mg 2 NEULIN FERRON
3 NEUCITI LAPI
4 RG CHOLIN KALBE
5 BECLOV SANBE

Dws : Trauma kepala / bedah otak ; Sehari Inj 100mg, 250mg, 1 BRAINACT KALBE
1 2 - x 100 - 500 mg dg IV drip. Infark 500mg, 1000mg 2 BECLOV SANBE

Formularium VIII Tahun 2018 RSUD dr. Soedono Madiun Page 8


BENTUK SEDIAAN
NO KLS KELAS
NAMA GENERIK DOSIS CATATAN DAN KEKUATAN NO NAMA DAGANG PABRIK
TERAPI TERAPI
SEDIAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Cerebral ; Sehari 1 x 1000 mg dg IV drip 3 CETIVAR MEPROFARM
4 NEUCITI LAPI
5 NUCOLINE GUARDIAN

2 Co-Dercogrine Mesylate Dws : sehari 3 x 1-2mg Tab 1mg 1 XEPADERGIN METISKA

3 Ekstrak Gingko Biloba Dws : Sehari 3 x 1 tab Tab 1 GINKONA METISKA

2.11 VASOKONSTRIKTOR
1 Norepinephrine Bitartat Protokol khusus Inj 1mg/ml NOREPINEPHRIN
1
E GENERIK
2 VASCON FAHRENHEIT

2 Vasopresin Protokol khusus Inj 1 FARPRESIN FAHRENHEIT

2.12 OBAT DISLIPIDEMIA


1 Atorvastatin Dws : dosis awal sehari 10 mg, mask 80 Tab 1 ARTOSAN SANDOZ
mg/hari 2 FASTOR LAPI
3 TRUVAZ KALBE
4 STATOR DEXA
5 ATOFAR FAHRENHEIT

2 Fenofibrate Dws : 3 x 100 mg atau 1 x 300mg Tab 100mg, 300mg 1 EVOTHYL GUARDIAN
2 FIBRAMED PROMED

3 Gemfibrozil Dws : 600-1200mg/24jam diberikan setiap Tab 1 LAPIBROZ LAPI


12-24jam 2 HYPOFIL SANBE

4 Lovastatin Dws : awal ; Sehari 20mg sebagai dosis Tab 20mg 1 LOTYN INTERBAT
tunggal diberikan malam hari. 2 CHOLVASTIN SANBE

5 Pravastatin Dws : Awal : 10-40mg/24jam dosis boleh Tab 10mg 1 PRAVINAT INTERBAT
ditingkatkan setelah 4 minggu
6 Rosuvastatin Tab 10 mg 1 ROSUFER FERRON

7 Simvastatin Dws : 10-20mg diberikan 1x24jam pada Tab 5mg, 10mg 1 SIMBADO LAPI
malam hari 2 VALEMIA SANBE
3 PRESCHOL PROMED

2.13 HEMOSTATIK
1 Asam Tranexsamat Dws : sehari 3 - 4 x 1 - 2 kap Tab 20mg, 500mg 1 INTERMIC INTERBAT
2 PLASMINEX SANBE
3 KALNEX KALBE
4 TRANEC NOVEL
5 TRANSAMIN OTTO

Dws : 3 x 500-1000 mg IV lambat ( Inj 250mg/500mg 1 TRANXA BERNOFARM


1ml/mnt). 2 INTERMIC INTERBAT
3 PLASMINEX SANBE

Formularium VIII Tahun 2018 RSUD dr. Soedono Madiun Page 9


BENTUK SEDIAAN
NO KLS KELAS
NAMA GENERIK DOSIS CATATAN DAN KEKUATAN NO NAMA DAGANG PABRIK
TERAPI TERAPI
SEDIAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9
4 KALNEX KALBE
5 TRANSAMIN OTTO

2 Ethamsilat Dws : Pencegahan dan konsolidasi ; sehari I : Pencegahan dan Tab 500mg 1 DICYNONE CORSA
3 tablet pengobatan pendarahan
pada operasi.
Pada Keadaan parah ; 2 amp IV/IM Inj 250mg 1 DICYNONE CORSA

3 Menadion (Vit K) Tab 10mg 1 MENADION PHAPROS


2 VITAMIN K KIMIA FARMA

Inj 10mg /ml 1 VITAMIN K KIMIA FARMA

4 Phytomenadion Dws : 10mg/dosis, diberikan setiap 8jam P : Hindari pada khasus Inj 1 PROHEM FAHRENHEIT
defisiensi G-6PD 2 VIT K KIMIA FARMA
3 PHYTOMETADION PHAPROS

5 Fibrinogen Conc Inj 1 BERIPLAST DEXA


2.14 ANTIKOAGULAN, ANTIPLATELET, & TRMBOLITIK
1 Asetosal / Asam Salisilat Bersama Makanan, Dws : 500-1000 KI : Tukak lambung, Tab 80mg, 100mg, 1 PROXIME SANBE
mg/dosis diberikan setiap 4-6 jam, Anak : Gastroenteritis, Hemofilia, 300mg 2 APTOR NICHOLAS
15-25mg/kgBB/dosis diberikan setiap 4-6 ESO : Gangguan agregasi 3 TROMBO ASPILET MEDIFARMA
jam, trombosit, perdarahan 4 CARDIOASPIRIN BAYER
5 FARMASAL FAHRENHEIT
6 ASCARDIA PHAROS
7 ASPILET MEDIFARMA
8 ASTIKA IKAPHARMINDO

2 Cilostazol Dws : 100mg diberikan setiap 12jam Tab 50mg, 100mg 1 PLETAAL OTSUKA
2 FIBROZOL SANBE

3 Clopidogrel Dws : 1x75mg diberikan sekali setiap 24jam Tab 75mg 1 CPG KALBE
2 PIDOVIX LAPI
3 THERODEL SANBE
4 CLOTIX FERRON
5 MEDIGREL PROMED

4 Enoxaparin ESO : Gejala Inj 20mg/0,2mg, 1 LOVENOX SANOFI AVENTIS


perdarahan,trombositopeni 40mg/0,4ml,
a. 60mg/0,6ml
5 Parnaparin Inj 1 FLUXUM FAHRENHEIT

6 Rivaroxaban Tab 1 XARELTO BAYER

7 Streptokinase Protokol khusus P : Tidak Inj 1,5jt unit 1 STREPTASE DEXA


direkomendasikan pada
anak dan ibu
hamil,perdarahan
aritmia,menggunakan
antikoagulan.

Formularium VIII Tahun 2018 RSUD dr. Soedono Madiun Page 10


BENTUK SEDIAAN
NO KLS KELAS
NAMA GENERIK DOSIS CATATAN DAN KEKUATAN NO NAMA DAGANG PABRIK
TERAPI TERAPI
SEDIAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9
8 Warfarin Na Protokol khusus KI : Pendarahan, nekrosis, Tab 2mg 1 SIMARC FAHRENHEIT
gangren 2 NOTICIL NOVEL

9 Nattokinase Protokol khusus Kapsul 1 FIBRINASE ESCOLAB

2.15 PREPARAT FLEBITIS &VARISES


1 Diosmin,Hesperidon Tab 1 CIFLON LAPI
2 ANADIUM GUARDIAN
3 VERIDIN MEPROFARM

2 Hidrosmin Tab 1 ARDIUM SERVIER


2 VENOSMIL KALBE
3 VERIDINE PHAPROS
4 LANAVEN LANDSON

3 Hydroxyethyl Rutoside Kapsul 300mg 1 NOSIRAX METISKA

2.16 OBAT HEMORHEOLOGI


1 Pentoksifilin Dws : 400mg diberikan setiap 8-12jam Tab 100mg, 400mg 1 PLATOF SANBE
2 TIOXAD FAHRENHEIT

2.17 OBAT HEMATOPOIETIK


1 Epoetin Dws : 100 - 150 IU / kgBB / minggu terbagi Inj 1000IU, 2000IU, 1 HEMAPO KALBE
2 - 3 x pemberian . 5000IU 2 EPREX JANNSEN
3 RECORMON ROCHE

2 Filgastim Dws : 100 - 150 IU/kgBB / minggu terbagi 2 Inj 300mcq/ml 1 LEUCOGEN KALBE
- 3 x pemberian .
2.18 OBAT KARDIOVASKULER GOLONGAN LAIN
1 Adrenosin Triphosphat Disodium Tab 20mg, 500mg 1 ATP KALBE

Inj 1 ATP KALBE

2 Coenzyme Q10 Dws : Sehari 1 - 2 kap P : Tidak boleh digunakan Tab/Kap 1 UBI Q EISAI
pada wanita hamil dan 2 CAR Q KALBE
menyusui,pada anak dan 3 COTEN INTERBAT
pasien yg menggunakan 4 LIPRO Q SANBE
warfarin. 5 UBESCO ESCOLAB

3 Kombinasi Ubidecarenone, L- Dws : 1 x 1 Kap Kap 1 TONICARD ESCOLAB


Carnitin, dll
4 Natokinase Dws : Sehari 1 x 1 - 3 tab Tab 1 NATTO 10 LAPI

3 SISTEM PERNAPASAN
3.1 PREPARAT ANTIASMA & PPOK
1 Acefylline Piperazine Dws : Sehari 4 - 8 tab . Tab 250mg 1 ETAPHYLLINE CORSA

Dws : Sehari 3 - 4 amp Inj 500mg/5ml 1 ETAPHYLLINE CORSA

Formularium VIII Tahun 2018 RSUD dr. Soedono Madiun Page 11


BENTUK SEDIAAN
NO KLS KELAS
NAMA GENERIK DOSIS CATATAN DAN KEKUATAN NO NAMA DAGANG PABRIK
TERAPI TERAPI
SEDIAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9
2 Aminophyllin Dws : 100-300mg,diberikan tiap 6-8 jam CP : diminum sesudah Tab lepas lambat 1 PHYLLOCONTIN MAHAKAM
makan
3 Ephedrin HCL Inj 1 VASODRIN MAHAKAM
2 EFEDRIN ETHICA

4 Fluticason Propionat Inj 1 AVAMYS GLAXO

5 Salbutamol Dws : 2-4mg,diberikan tiap 6-8 jam CP : diminum sebelum Tab 2mg, 4mg 1 LASAL LAPI
makan/bersama dengan 2 ASTHAROL SANBE

Inj 0,5mg/ml 1 LASAL LAPI

Anak : 0,10-0,15 mg/kgBB,diberikan tiap 6- Syr 2mg/5ml 1 LASAL LAPI


8 jam
Dws : 100-200mcg/dosis bila perlu Inhaler 100mcg/puff, 1 FLUTIAS KALBE
diberikan tiap 6 jam 200mcg/puff
6 Salbutamol + Gliseril Guaikolat Anak 6-12 thn : Sehari 2-3 x 5-10 ml. Anak Syr LASAL
1
<6thn : Sehari 2-3 x 2,5-5 ml EXPECTORANT LAPI

7 Terbutalin Sulfat Dws : sehari 2-3 x 1-2 tablet Tab 2,5mg 1 LASMALIN LAPI
2 BRICASMA ASTRAZENECA

Anak 3-6thn : sehari 2-3 x 0,5-1 sendok Syr 1,5mg/ml 1 LASMALIN LAPI
teh. Anak 7-15thn : sehari 2-3 x1-2 sendok
teh
Inj 0,5mg/ml 1 NAIRET OTTO

8 Theophyllin Dws : 130mg,diberikan tiap 8 jam CP : Diminum bersama Tab 1 THEOBRON INTERBAT
dengan makanan/sesudah
makan
9 Procaterol HCL 25mcg,50mcg 1 MEPTIN OTSUKA

3.2 OBAT BATUK DAN PILEK


1 Ambroxol Dws : 30mg,diberikan tiap 8 jam Tab 30mg 1 LAPIMUC LAPI
2 INTERPEC INTERBAT
3 EPEXOL SANBE
4 MUCOS MEPROFARM

Anak 5-12 thn : 15mg,diberikan tiap 8 jam Syr 15mg/ml 1 INTERPEC INTERBAT
2 EPEXOL SANBE
3 LAPIMUC LAPI

2 Bromhexin Dws : 8mg,diberikan tiap 8 jam Tab 8mg 1 MUCOHEXIN SANBE

Syr 4mg/5ml 1 MUCOHEXIN SANBE

D & A > 10 thn : 1 amp i.v atau Inj 1 SOLVINEX MEPROFARM


infus,diberikan tiap 8-12 jam
3 Codein Dws : 15-40 mg/dosis, diberikan setiap 4 ESO : Konstipasi Tab 10mg, 15mg, 1 CODEIN KIMIA FARMA
jam 20mg

Formularium VIII Tahun 2018 RSUD dr. Soedono Madiun Page 12


BENTUK SEDIAAN
NO KLS KELAS
NAMA GENERIK DOSIS CATATAN DAN KEKUATAN NO NAMA DAGANG PABRIK
TERAPI TERAPI
SEDIAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9
4 Erdostein Tab 300mg 1 LACTRIN LAPI
2 ERDOBAT INTERBAT

5 Kombinasi Tab 1 PROMEDEX INTERBAT


Dekstromethorpan,Gliseril
Guaikolat, CTM
6 Kom binasi Diphenhidramin HCL, Syr 1 TRIADEX INTERBAT
Amonium HCl, Quaiacolsulfonat, Na 2 INADRYL INTERBAT
Sitrat
7 Kombinasi Paracetanol, Tab 1 LACOLDIN LAPI
Fenilpropanolamin HCl, 2 COLERINN CORONET
Dextromethorpan HBr, 3 INTUNAL MEPROFARM
Chlorpheniramin HCl 4 PARATUSIN PRAFA
5 ANADEX INTERBAT

Syr 1 LACOLDIN LAPI


2 BANTIF CAPRIFARMINDO
3 HALMEZIN CORONET
4 ANADEX INTERBAT

8 N-Asetylsistein Dws : 200mg diberikan tiap 8 jam Tab/Powder 100mg, 1 N-ACE FAHRENHEIT
200mg 2 FLUIMUCIL ZAMBON
3 CECYL GUARDIAN

Dws : 600mg dilarutkan dalam segelas Effervesent 1 SIRAN DEXA


air,diberikan tiap 8 jam 2 FLUIMUCIL ZAMBON
3 ACETIN SANBE

inj, 5 gram 1 HIDONAC ZAMBON

9 Tripolidin HCl 2,5mg, Dws : Sehari 3 x 1 tab Tab 1 LAPIFED LAPI


Pseudoephedrin HCl 60mg 2 TRIFED INTERBAT
3 FEXOFED KALBE
4 EFLIN MEPROFARM
5 TREMENZA SANBE

Anak : 6 - 12 thn ; sehari 3 x 1 sendok teh, Syr 1 LAPIFED LAPI


2-6 thn ; sehari 3 x 1/2 sendok teh 2 TRIFED INTERBAT

10 Tipepidine Tab 33,21mg 1 ASVEX TANABE

11 Decongestan Nasal Dan Preparat untuk anak 0-2 tahun Botol REPIMER BABY
1
Nasal Lainnya NASAL HYGIENE INTERBAT
untuk anak > 2tahun dan Botol REPIMER NASAL
2
dewasa HYGIENE INTERBAT
untuk bayi > 1 bulan Botol REPIMER NASAL
3 BABY
DECONGESTAN INTERBAT
untuk anak > 2tahun dan Botol 4 REPIMER NASAL INTERBAT

Formularium VIII Tahun 2018 RSUD dr. Soedono Madiun Page 13


BENTUK SEDIAAN
NO KLS KELAS
NAMA GENERIK DOSIS CATATAN DAN KEKUATAN NO NAMA DAGANG PABRIK
TERAPI TERAPI
SEDIAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9
dewasa HYPERTONIC
DECONGESTAN
3.3 OBAT LAINNYA
1 Natrium Klorida Obat luar Nasal Spray 1 BNS NOVEL

4 SUSUNAN SARAF PUSAT


4.1 ANSIOLITIK
1 Alprazolam Dws : 0,25-0,5mg/dosis diberikan tiap 8 Tab 0,25mg, 0,5mg 1 ALGANAX GUARDIAN
jam, 2 OPIZOLAM OTTO
3 ZYPRAZ KALBE
4 XANAX PFIZER
5 APAZOL MERSI

Tab Slow Release 1 OPIZOLAM OTTO

2 Clobazam Dws : 20-30 mg/24 jam dalam dosis terbagi Tab 10mg 1 FRISIUM SANOFI AVENTIS
2 PROCLOZAM MEPROFARM
3 FRIXITAS NOVEL

3 Diazepam Dws : 2-15mg/dosis diberikan setiap 6-8 Tab 2mg, 5mg 1 VALISANBE SANBE
jam
Protokol khusus ESO : Depresi pernapasan Inj 10mg/2ml 1 VALISANBE SANBE

4 Estazolam Tab 1mg, 2mg 1 ESILGAN TAKEDA

4.2 HIPNOTIK-SEDATIF
1 Midazolam Protokol khusus ESO : Apneu Inj 5mg, 15mg 1 FORTANES KALBE
2 SEDACUM DEXA
3 MILOZ NOVEL
4 DORMICUM ROCHE

2 Zolpidem Tartrate Tab 10mg 1 ZOLMIA FAHRENHEIT

4.3 ANTIDEPRESAN
1 Amitriptilyn Dws : awal 10-25 mg/24 jam diberikan I : Bisa digunakan untuk Tab 25mg 1 AMITRIPTILIN ACTAVIS
malam hari, bisa ditingkatkan samapi 75 Diabetic Neurophaty,
mg/24 jam Neurophatic Pain
2 Duloxetine Tab 30mg, 60mg 1 CYMBALTA

3 Escitalopram Tab 10mg, 20mg 1 CIPRALEX


2 DEPRAM NOVEL

4 Fluoxetin Dws : 20mg,diberikan setiap 24 jam dapat Kaps 10mg, 20mg 1 KALXETIN KALBE
ditingkatkan setelah 3 minggu
5 Imipramine HCl Tab 10mg, 25mg, 1 TOFRANIL NOVARTIS
50mg
6 Sertraline Tab 50mg 1 SERNADE NOVEL

Formularium VIII Tahun 2018 RSUD dr. Soedono Madiun Page 14


BENTUK SEDIAAN
NO KLS KELAS
NAMA GENERIK DOSIS CATATAN DAN KEKUATAN NO NAMA DAGANG PABRIK
TERAPI TERAPI
SEDIAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9
4.4 ANTIPSIKOTIK
1 Aripiprazole Tab 5mg, 100mg, 1 ABILIFY OTSUKA
Inj,
Oral Solution ABILIFY
1
DISCMELT OTSUKA

2 Haloperidol Dws : 2-100mg/24 jam Tab 2mg, 5mg 1 LODOMER MERSI


2 HALDOL JANNSEN

Dws : 25-300mg/4 minggu Inj 5mg, 15mg 1 LODOMER MERSI

3 Klorpromazine HCl Dws : 100-300mg/dosis,diberikan setiap 8 Tab 25mg, 100mg, CHLORPROMAZIN


1
jam, maks : 1000mg/24 jam Inj E PHAPROS/GENERIK
2 CEPEZET MERSI

4 Klozapin Tab 25mg, 50mg 1 CLARILEX MERSI

5 Quetiapin Tab 100mg, 300mg, 1 SEREQUEL ASTRAZENECA


200mg 2 QUETVELL NOVEL

6 Risperidon Protokol khusus Tab 2mg, 1 PERSIDAL MERSI


2 NOPRENIA DEXA

Oral Solution NOS (NERIPHOS


1
ORAL SOLUTION) DEXA

7 Trifluoperazin Dws: 3-20mg/24 jam Tab 5mg 1 STELOSI MERSI


Anak : 0,5mg/kg/24 jam STELAZIN PHAROS

4.5 ANTIKONVULSAN DAN MOOD STABILIZER


1 Asam Valproat Anak ≤ 20kg : 10mg/kgBB/dosis setiap 12 CP : diminum sesudah Syr 250mg/5ml 1 DEPAKENE ABBOTH
jam. Anak ≥20kg : 400mg/24jam dalam makan 2 IKALEP IKAPHARMINDO
dosis. Maks : 35mg/kgBB/24jam 3 VALPRO ALPHAPARM
4 ASAM VALPROAT OGB DEXA

Dws : Awal 300mg setiap 12jam dapat CP : diminum sesudah Kapsul (250mg, 1 IKALEP IKAPHARMINDO
ditingkatkan setiap 3 hari sampai tercapai makan 500mg, ER 250mg, 2 DEPAKOTE ABBOTH
efek terapi ER 500mg) 3 PREGABALIN OGB DEXA

2 Karbamazepin Dws : 200-800mg/24 jam diberikan dalam I : Bisa digunakan untuk Tab 100mg, 200mg 1 BAMGETOL MERSI
dosis terbagi Diabetic Neuropathy, 2 TEGRETOL NOVARTIS
Neurophatic Pain
3 Litium Karbonat Tab 1 FRIMANIA MERSI

4 Phenytoin Na Kapsul 100mg 1 DILANTIN PFIZER


2 IKAPHEN IKAPHARMINDO
3 KUTOIN MERSI

CP : - tidak boleh Inj 100mg/2ml 1 IKAPHEN IKAPHARMINDO

Formularium VIII Tahun 2018 RSUD dr. Soedono Madiun Page 15


BENTUK SEDIAAN
NO KLS KELAS
NAMA GENERIK DOSIS CATATAN DAN KEKUATAN NO NAMA DAGANG PABRIK
TERAPI TERAPI
SEDIAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9
diencerkan 2 KUTOIN MERSI

5 Pregabalin Kapsul 50mg, 75mg, 1 PGB FERRON


150MG 2 PROVELYN KALBE

4.6 OBAT PENYAKIT NEURODEGENERATIF


1 Donepezil Dws : Sehari 5 mg sbg dosis tunggal CP : diberikan malam hari Tab 5mg 1 ARICEPT EISAI
selama 1 bulan. Kmdn ditingkatkan menjelang tidur . 2 ALMEN GUARDIAN
1x10mg/hari . 3 ALZIM FAHRENHEIT
4 DONACEPT NOVEL

4.7 OBAT ANTIPARKINSON


1 Trihexyphenidil Dws : 1-2mg/24jam dapat ditingkatkan 6- CP : diminum bersama Tab 2mg 1 HEXYMER MERSI
20mg/jam makan
2 Levodopa, Benserazid Tablet 1 LEVAZID PYRIDAM

4.8 OBAT ANTIVERTIGO


1 Betahistin Mesilat Dws : 1-2tab diberikan setiap 8 jam CP : diminum bersamaan Tab 6mg 1 ROTAVER MEPROFARM
dengan makan 2 MERTIGO DEXA
3 VASTIGO DEXA
4 VERTIGOSAN SANBE
5 VESITAB KALBE

2 Dimenhidrinat Dws : 50-100 mg diberikan setiap 6-8jam Tab 50mg 1 DRAMAMINE PFIZER

3 Flunarizine Dws : Sehari 10 mg , bila terjadi efek Tab 5mg,10mg 1 UNALIUM GUARDIAN
samping dosis diturunkan menjadi 5 mg 2 XEPALIUM METISKA
3 GRATIGO DEXA
4 GRATIZIN SANBE
5 FREGO KALBE
6 SIBERID PYRIDAM
4.9 ANALGETIK (OPIAT)
1 Fentanyl D : 0,05-0,10 mg/dosis, secara IV/IM ESO : Depresi Inj 50mcg/ml 1 FENTANYL JANNSEN
pernapasan, P : Potensi 80
kali Morfin, I : Nyeri berat
pada kanker. Antidotum : Trandermal 1 DUROGESIC JANNSEN
Nalokson

2 Kombinasi Parasetamol + Tramadol Dws : 1-2 tab tiap 4-6 jam, maks 8 tab KI : Intoksikasi alkohol Tab 1 ANALTRAM LAPI
sehari, pasien dengan kreatinin akut, gangguan fungsi hati, 2 PATRAL MAHAKAM
<30mg/menit : 2 tab /12jam anak < 16 thn, ESO : Mual, 3 SINCRONIK KALBE
pusing, somnolen 4 TRAMIFEN OTTO

3 Kombinasi Codein + Parasetamol ESO : Ketergantungan, Tab 1 CODITAM KIMIA FARMA


depresi pernapasan, I :
Meredakan nyeri hebat, KI
: Hipersensitif, asma akut
4 Morfin D : 5-10mg/Dosis, secara IV/IM I : Nyeri akut dan terapi Tab 10mg, 15mg, 1 MST MAHAKAM
pasien paliatif, CP : 30mg 2 MORFIN KIMIA FARMA
Diminum bersama dengan

Formularium VIII Tahun 2018 RSUD dr. Soedono Madiun Page 16


BENTUK SEDIAAN
NO KLS KELAS
NAMA GENERIK DOSIS CATATAN DAN KEKUATAN NO NAMA DAGANG PABRIK
TERAPI TERAPI
SEDIAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9
makanan/sesudah makan,
ESO : Depresi pernapasan Inj 10mg 1 MORFIN KIMIA FARMA
2 MST MAHAKAM

5 Petidin Dws : 50-100 mg/dosis, secara IM, Anak : ESO : Depresi Inj 1 PETIDIN KIMIA FARMA
0,5-1,0 mg/kg/dosis pernapasan, muntah,
konstipasi
6 Tramadol Dws : 50-100 mg/dosis diberikan setiap 6 P : hanya untuk nyeri akut Tab 50mg, 100mg 1 TRADYL INTERBAT
jam, maks 400mg/24 jam dan post op, ESO : mual, 2 TRADOSIK SANBE
muntah 3 CORSADOL CORSA
4 TRAGESIK KALBE

Dws : 50-100mg diberikan im/iv/sc. Maks Inj 1 TRADYL INTERBAT


400mg/24 jam 2 TRADOSIK SANBE
3 TORAMIN OTTO
4 ORASIC OTTO

Lepas lambat 1 SEMINAC MAHAKAM

4.10 ANALGETIK (NON OPIAT) & ANTIPIRETIK


1 Kombinasi Parasetamol 500mg, Tab 1 GENERIK GENERIK
Diazepam 2mg

2 Kombinasi Parasetamol 500mg, N- I : Demam, sakit kepala, Tab 1 SISTENOL DEXA


Asetilsistein 200mg nyeri ringan smapai 2 DORBIGOT BUFA
sedang, dan mukolitik
3 Kombinasi Parasetamol 500mg, Vit Dws : Sehari 2-3 x 1 tablet Tab 1 ARSMAL MEPROFARM
B1, B6, B12 DOLO
2
NEUROBION MERCK
4 Metampiron (Metamizol Na) Dws : 500-1000 mg/dosis diberikan setiap KI : Alergi pirazofone, Tab 500mg 1 ANTRAIN INTERBAT
8-12 jam, defisiensi G6PD, ESO : 2 SANTAGESIK SANBE
Agranulotosis 3 NORAGES MEPROFARM
4 NOVALGIN AVENTIS

Dws : 1-2,5 g diberikan IV single dose I : Analgetik, Antipiretik Inj 500mg 1 ANTRAIN INTERBAT
2 SANTAGESIK SANBE
3 NORAGES MEPROFARM

Anak > 5 thn : 250-500 mg/ dosis diberikan Syr 250mg/5ml 1 SANTAGESIK SANBE
setiap 8-12 jam 2 NORAGES MEPROFARM
3 NOVALGIN AVENTIS

5 Metampiron 500mg + Diazepam Dws : sehari 3x1 kaplet , Anak : Sehari 3 x CP : Diminum sesudah Tab 1 ANALSIK SANBE
500mg 1/2 kaplet makan, KI : Hipersensitif, 2 OPINEURON OTTO
ESO, Agranulositosis 3 PRONEURON MEPROFARM
4 METANEURON PHAPROS
5 DANALGIN KALBE

6 Parasetamol Dws : 500-1000 mg/dosis diberikan setiap ESO : dosis tinggi jangka Tab 500mg, 600mg 1 SANMOL SANBE

Formularium VIII Tahun 2018 RSUD dr. Soedono Madiun Page 17


BENTUK SEDIAAN
NO KLS KELAS
NAMA GENERIK DOSIS CATATAN DAN KEKUATAN NO NAMA DAGANG PABRIK
TERAPI TERAPI
SEDIAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9
4-6 jam, Maks 4000 mg/24 jam panjang, hepatotoksik, 2 PAMOL INTERBAT
nefrotoksik
Syr 120mg/5ml 1 SANMOL SANBE
2 PAMOL INTERBAT
3 PROGESIC METISKA
4 PRAXION PHAPROS
Anak : 10 mg/kgBB/dosis diberikan setiap
4-6 jam, maks 500mg/dosis
Drop 60mg/0,6ml 1 SANMOL SANBE
2 PAMOL INTERBAT
3 XEPAMOL METISKA

Infus 1 TAMOLIV KALBE


2 SANMOL SANBE
3 PAMOL INTERBAT

7 Tinoridin HCL Kapsul 50mg 1 NONFLAMIN TAKEDA

4.11 OBAT ANTI INFLAMASI NON STEROID


1 Asam Mefenamat CP : Diminum sesudah Tab 250mg, 500mg 1 MEFINAL SANBE
makan , P : Tidak boleh 2 LAPISTAN LAPI
diberikan lebih dari 1 3 MEFINTER INTERBAT
Dws : Awal 500mg diberikan setiap 8 jam, minggu kecuali juvenile 4 FEMISIC CAPRIFARMINDO
Anak : > 6 bln : 25mg/kg BB/24 jam dalam arthritis 5 ARGESID PROMED
dosis terbagi
Syr 250mg/5ml 1 PONDEX DEXA
2 PONSTAN PFIZER

Obat luar gel 1 GENERIK GENERIK

2 Celecoxib Dws : Osteoatrhritis : sehari 2 x 100mg Tab 100mg, 200mg 1 CELEBREX PFIZER
atai 1 x 200mg, Rematik Arthritis : sehari
2x 100-200mg
3 Dexketoprofen Trometamol Dws : 12,5 mg tiap 4-6 jam atau 25 mg tiap KI : Asma, bronkospasme, Tab 25mg 1 KEREN GUARDIAN
8 jam, Nyeri pasca operasi : 25 mg tiap 8 Rhinitis akut, urtikaria, 2 KETESSE FERRON
jam, maks 75mg tukak almbung, Chronh 3 TOFEDEX LAPI
Disease, Kolitis Ulseratif 4 FENDEX FAHRENHEIT
5 SIMPROFEN SIMEX

Amp 50mg/ml tiap 8-12 jam, dosis IV/IM Inj 50mg/2ml 1 FENDEX FAHRENHEIT
maks 150 mg 2 TOFEDEX LAPI
3 KETESSE FERRON
4 KEREN GUARDIAN

4 Ibuprofen Dws : Maks 1200-2400 mg/24 jam diberikan CP : Bersama Makanan, Tab 100mg, 200mg, 1 RHELAFEN LAPI
setiap 6-8 jam, Anak : 20-40mg/kg BB ESO : Hepatotoksik, Chewable 2 BUFECT SANBE
diberikan setiap 24 jam Nefrotoksik, Agranulotoksik 3 PRORIS CHEW PHAROS
4 PRORIS PHAROS
5 ANTALGIN GENERIK

Syr 100mg/5ml, 1 FENRIS INTERBAT

Formularium VIII Tahun 2018 RSUD dr. Soedono Madiun Page 18


BENTUK SEDIAAN
NO KLS KELAS
NAMA GENERIK DOSIS CATATAN DAN KEKUATAN NO NAMA DAGANG PABRIK
TERAPI TERAPI
SEDIAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9
200mg/5ml 2 BUFECT SANBE
3 PRORIS PHAROS
4 PROFEN GUARDIAN

Supp 100mg 1 BUFECT SANBE

5 Kalium Diklofenac Dws dan Anak > 14 thn : 75-100mg/24 jam Tab 25mg,50mg, 1 EXAFLAM GUARDIAN
diberikan setiap 8-12 jam Drop 15mg/ml 2 LAFLANAC LAPI
3 DIFLAM INTERBAT
4 EFLAGEN SANBE
5 CATAFLAM NOVARTIS

6 Ketoprofen Dws : 25 mg diberikan setiap 6-8 jam, untuk CP : Diminum bersama Tab 50mg, 100mg, 1 PRONALGES DEXA
Anti Inflamasi : 50-75 mg diberikan setiap dengan makan 200mg 2 PROFENID SANOFI AVENTIS
6-8 jam 3 KALTROFEN KALBE
4 ALTOFEN SANBE

Inj 100mg 1 ALTOFEN SANBE

Dws : 1 Suppo per ectal diberikan pada I : untuk pasca bedah yang Supp 1 PRONALGES DEXA
pagi dan malam belum memungkinkan per 2 PROFENID SANOFI AVENTIS
oral 3 SUPRAFENID MEPROFARM

7 Ketorolac Dws : 10 mg diberikan setiap 4-6 jam, maks I : hanya untuk nyeri post Tab 10mg 1 LACTOPAIN LAPI
40mg/24 jam op sedang-berat 2 RATIVOL SANBE
3 TORASIC KALBE
4 KETOPAIN SOHO
5 TERANOL GUARDIAN

Dws : awal 10mg/ IV Bolus dilanjutkan 10- CP : Injeksi tidak boleh Inj 10mg, 30mg 1 TROLAC BERNOFARM
30 mg setiap 4-6 jam maks 90mg/24 jam kurang dari 15 detik, P : 2 LACTOPAIN LAPI
selama 2 hari. Lansia : maks 60mg/24 jam Tidak boleh diberikan pada 3 RATIVOL SANBE
selama 2 ahri anak < 16 thn, lama 4 REMOPAIN DEXA
pemberian maksimal 7 hari 5 TERANOL GUARDIAN
6 TORASIC KALBE

8 Kombinasi Natrium Diklofenak, Vit I : Anti Reumatik Tab 1 NEUROFENAC MERCK


B1, B6, B12 2 NEUMED FUTAMED
3 GENERIK GENERIK

9 Meloxicam Dws : 7-15 mg diberikan setiap 24 jam Tab 7,5mg, 15mg 1 X CAM MEPROFARM
2 MELOXIN INTERBAT
3 MOVIX LAPI
4 OSTELOX SANBE
5 ATROCOX SIMEX

Inj 15mg 1 MELOXIN INTERBAT


2 OSTELOX SANBE
3 X CAM MEPROFARM

Formularium VIII Tahun 2018 RSUD dr. Soedono Madiun Page 19


BENTUK SEDIAAN
NO KLS KELAS
NAMA GENERIK DOSIS CATATAN DAN KEKUATAN NO NAMA DAGANG PABRIK
TERAPI TERAPI
SEDIAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Dws : Diberikan melalui rectum 1 kali setiap Supp 15mg 1 OSTELOX SANBE
24 jam

10 Nabumeton Tab 1 GOFLEX GUARDIAN

11 Natrium Diklofenak Dws : 100-150mg/24 jam dalam dosis I : Phonophoresis, KI : Tab 25mg, 50mg 1 FLAMAR SANBE
terbagi, Anak : 0,5-2 mg/kg/24 jam Pasien dengan diet rendah 2 RENVOL OTTO
diberikan setiap 8-12 jam garam 3 ZEGREN LAPI

Gel, Dws : sehari 3-4x tidak dianjurkan ESO : Iritasi lokal, eritema, Emulgel 10mg/g 1 FLAMAR SANBE
pada anak-anak pruritus, dermatitis 2 VOLTAREN NOVARTIS

12 Piroxicam Dws : Sehari 20 mg dosis tunggal atau Kapsul 10mg, 20mg 1 PIROFEL SANBE
terbagi
13 Tenoksikam Dws : Reumatik : sehari 1 tab, Arthritis Tab 20mg 1 NOTRITIS CAPRIFARMINDO
gout : Sehari 1x2 tab selama 2 hari
selanjutnya 1 x1 tab selama 5 hari
4.12 OBAT UNTUK NYERI NEUROPATIK
1 Gabapentin Dws : Hari I : 300mg diberikan sekali/24 I : Diabetic neurophaty, Tab 300mg 1 NEPATIC KALBE
jam, Hari II : 300mg diberikan setiap 12 jam, Neuropathic pain, P : 2 ALPENTIN ACTAVIS
Hari III : 300mg diberikan setiap 8 jam, Bila Penyesuaian dosis pada 3 OPIPENTIN OTTO
tidak ada respon dosis ditingkatkan 300mg gangguan ginjal 4 TINEURON LAPI
dalam 3 dosis terbagi sampai maks 1,8 g/24 5 EPIVEN NOVEL
jam
4.13 PREPARAT UNTUK MIGREN
1 Ergotamin Tartat 1mg, Caffein Dws : 2 tab pada awal serangan ,ditambah Tab 1 ERICAF TEMPO
1 tab setiap 30 menit
4.14 NOOTROPIK & NEUROTROPIK
1 Mecobalamin Dws : Sehari 3 x 250 - 500 mcg ESO : Anoreksia , mual Kapsul 250mg, 1 MEGABAL SANBE
atau diare 500mg 2 LAPIBAL LAPI
3 REBAL PLUS FAHRENHEIT
4 KALMECO KALBE
5 MEPROBAL MEPROFARM
6 SIMCOBAL SIMEX

Dws :Seminggu 3 x 1 amp IM atau IV Inj 200mg/ml 1 INTERCO INTERBAT


2 LAPIBAL LAPI
3 KALMECO KALBE
4 ETHYCOBAL GUARDIAN

2 Nimodipin Dws : 6 x 2 tablet Tab 30mg 1 NIMOTOP BAYER


2 CEREMAX KALBE

Dws : CP : Infus selama 5-14 hari Infus 10mg, 50mg 1 CEREMAX KALBE

3 Piracetam Dws : sehari 3x 1 - 2 sendok teh Syr 10%, 100ml 1 NEUROTAM KALBE
2 LATROFIL LAPI
3 GOTROPIL GUARDIAN
4 PROCETAM MEPROFARM
5 MERSITROPIL MERSI

Formularium VIII Tahun 2018 RSUD dr. Soedono Madiun Page 20


BENTUK SEDIAAN
NO KLS KELAS
NAMA GENERIK DOSIS CATATAN DAN KEKUATAN NO NAMA DAGANG PABRIK
TERAPI TERAPI
SEDIAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Dws :Lazim sehari 1,2-4,8 gdlm 2 - 3 dosis Tab 400, 800, 1 NEUROTAM KALBE
bagi. 1200mg 2 PROCETAM MEPROFARM
3 GOTROPIL GUARDIAN
4 REVOLAN SANBE
5 LATROPIL LAPI

Dws :sehari 3 x 1 amp IV Inj 1gr, 3gr, 12gr 1 NEUROTAM KALBE


2 PROCETAM MEPROFARM
3 GOTROPIL GUARDIAN
4 REVOLAN SANBE
5 PIRABRAIN INTERBAT

Dws : 12 g bolus IV slm 20 menit Infus 1 GOTROPIL GUARDIAN

4.15 OBAT ADHD


1 Methylphenidat Tab 1 PROHIPER MERSI

5 SISTEM MUSCULOSKELETAL
5.1 DISEASE-MODIFYING ANTI RHEUMATIC DRUGS (DMARDs)
1 Metotrexat Protokol khusus Tab 2,5 mg 1 METOTREXAT KALBE
2 FEXORATE FAHRENHEIT

2 Sulfasalazin Dws : 3-4 gr/24 jam,diberikan dalam dosis CP : diminum bersama Tab 500mg 1 SULFAZINE BAYER
terbagi dengan makanan 2 SULFAZALAZINE BERNOFARM
3 SALAZOPYRIN PFIZER
4 SULCOLON BERNOFARM

5.2 OBAT HIPERURISEMIA/GOUT


1 Allopurinol Dws : 100mg diberikan setiap 24 jam CP : Diminum sesudah Tab 100mg, 300mg 1 REUCID OTTO
tingkatkan bertahap sampai 200-300mg makan pada malam hari. 2 ISORIC INTERBAT
setiap 24 jam, setelah 1-3 minggu maks 3 PURICEMIA SANBE
900mg/24 jam diberikan dalam dosis 4 TYLONIC METISKA
terbagi. Anak < 15 thn : 10-20mg/kgBB/24
jam berikan dalam dosis terbagi
2 Kolkisin Tab 1 L-CISIN LAPI

5.3 RELAXAN OTOT


1 Atracurium Besilat Protokol khusus Inj 25mg, 50mg 1 TRAMUS DEXA
2 NOTRIXUM NOVEL

2 Esperison HCl Dws : 3x1 tab Tab 50mg, 100mg, 1 MYONAL EISAI
200mg 2 FORRES KALBE
3 MYONEP LAPI
4 MYOBAT INTERBAT
5 EPRINOC SANBE

3 Rocuronium Br Protokol khusus Inj 50mg/5ml 1 ROCURONIUM BERNOFARM


2 BELNIUM BERNOFARM
3 NOVERON NOVEL

Formularium VIII Tahun 2018 RSUD dr. Soedono Madiun Page 21


BENTUK SEDIAAN
NO KLS KELAS
NAMA GENERIK DOSIS CATATAN DAN KEKUATAN NO NAMA DAGANG PABRIK
TERAPI TERAPI
SEDIAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9
4 ROCULAX KALBE

4 Tizanidine HCl Dws : Sehari 3 x 1-2 tablet Tab 2mg 1 ZITANID NOVEL
2 MYORES MEPROFARM

5 Vecuronium Protokol khusus Inj 4mg/ml, 10mg/ml 1 ECRON PHAPROS

5.4 OBAT GANGGUAN NEUROMUSKULAR


1 Neostigmin metilsulfat Dws : 0,5 - 2 mg IV perlahan diulang jika Inj 0,5mg/ml 1 NEOSTIGMIN HAMELN
perlu
5.5 OBAT LAIN YANG BEKERJA PADA SISTEM MUSCULOSKELETAL
1 Diacerein Dws : Sehari 2x1 kapsul Kapsul 50mg 1 NOCEL NOVEL
2 ARTOFLAM ETHICA

2 Glucosamin + Condroitin Dws : BB <55kg sehari 2x1 tablet. BB Tab 1 OSTEOR PLUS PYRIDAM
>55kg sehari 3x1 tablet. Pemeliharaan : 2 GCM SIMEX
1x1 tablet 3 OA FORTE INTERBAT
4 OSMETIN NOVEL
5 DIOSTE ESCOLAB
6 OSKOM LAPI

Krim 1 OSTEOR-C PYRIDAM

3 Na Hialuronat Inj 1 DUALVIS AXELIA

4 Na Hialuronat Acid, Karboksi Metil Inj 1 GUARDIX DEXA


Celulosa
6 HORMON
6.1 ANDROGEN DAN PREPARAT SINTETIKNYA
1 Mesterolon Tab 1 INFELON CAPRIFARMINDO

6.2 ESTROGEN &PROGESTERON SERTA PREPARAT SINTETIKNYA


1 Estradiol -Drospirenon Tab 1 YAZ SCHERING PLOUGH
2 DIANE 35 SCHERING PLOUGH

2 Estrogen Konjugasi Dws : Sehari 1 x 1 tablet . Tab 1 PROGYNOVA BAYER


2 ESTHERO SUNTHI SEPURI

3 Nomegestrel Asetat Tab 5mg 1 LUTENYL MERCK

4 Norethisteron Dws : - 3-5 mg/dosis, diberikan setiap 8 jam Tab 5mg 1 REGUMEN CAPRIFARMINDO
2 NORELUT DEXA
3 NORESTIL GUARDIAN

5 Progesteron Dws : Sehari 2 x 400 mg 200mg, 400mg 1 UTROGESTAN LAPI

6.3 HORMON KORTIKOSTEROID


1 Dexamethason Dws : 0,5-10mg/24jam. Anak : 10- Tab 0,5mg 1 INDEXON INTERBAT
100mikrogram/kg BB/24jam. 2 CORTIDEX SANBE
3 KALMETHASONE KALBE

Formularium VIII Tahun 2018 RSUD dr. Soedono Madiun Page 22


BENTUK SEDIAAN
NO KLS KELAS
NAMA GENERIK DOSIS CATATAN DAN KEKUATAN NO NAMA DAGANG PABRIK
TERAPI TERAPI
SEDIAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Dws : Awal 0,5-24 mg IV/IM pelan. Anak : Inj 4mg/ml, 5mg/ml 1 INDEXON INTERBAT
200-400mcg/kgBB/24 jam 2 CORTIDEX SANBE

2 Metilprednisolon Dws : 4-16 mg/24 jam CP : Diminum bersama Tab 4mg, 8mg, 1 LAMESON LAPI
dengan makanan/sesudah 16mg 2 INTIDROL INTERBAT
makan 3 SANEXON SANBE
4 STENIROL GUARDIAN
5 MEPROSON MEPROFARM
6 SIMDROL SIMEX

Bayi dan Anak : Tidak lebih dari 0,5 Inj 125mg, 500mg 1 METHYLON BERNOFARM
mg/kbBB/24 jam 2 LAMESON LAPI
3 INTIDROL INTERBAT
4 SANEXON SANBE
5 STENIROL GUARDIAN
6 SIMDROL SIMEX

3 Prednison Dws: 5-20mg/24jam dosis Tab 5mg 1 LUPRED FAHRENHEIT

4 Triamsinolon Asetonid Tab 4mg 1 TRIAMCORT INTERBAT

Dws : Awal 60 mg secara inj dlm ke otot Inj 10mg/5ml 1 TRILAC NOVEL
gluteus
5 Hidrokotison Inj 100mg 1 FARTISON FAHRENHEIT
6.4 HORMON-HORMON TROPIK & PREPARAT SINTETIKNYA
1 Bromokriptin Dws : hipogonadisme pada pria : 0,5-1 CP : diminum bersama Tab 2,5mg 1 CRIPSA CAPRIFARMINDO
tablet. Parkinson 0,5-1 tablet/hari dengan makanan
2 Klomifen Sitrat Tab 50mg, 100mg, 1 GENOCLOM LAPI
200mg 2 PINFETIL NOVEL
3 PROVULA DEXA
4 BLESIFEN CAPRIFARMINDO

7 ANTIINFEKSI SISTEMIK
7.1 AMINOGLIKOSIDA
1 Amikasin Sulfat Dws & Anak : 15mg/kgBB/24jam diberikan Inj 250mg, 500mg 1 GLIBOTIK SANBE
setiap 12jam 2 MIKASIN KALBE

2 Gentamisin Sulfat Dws : 3-7mg/gkgBB/24jam diberikan setiap Inj 80mg 1 SALTICIN INTERBAT
12-24jam 2 SAGESTAM SANBE

7.2 CEFALOSPORIN
1 Sefadroksil Monohidrat Dws : 0,5-1g/dosis diberikan setiap 12jam. Kapsul 250mg, 1 OPICEF OTTO
500mg 2 LAPICEF LAPI
3 SEDROFEN INTERBAT
4 CEFAT SANBE
5 ANCEFA MEPROFARM
6 STAFORIN KALBE

Formularium VIII Tahun 2018 RSUD dr. Soedono Madiun Page 23


BENTUK SEDIAAN
NO KLS KELAS
NAMA GENERIK DOSIS CATATAN DAN KEKUATAN NO NAMA DAGANG PABRIK
TERAPI TERAPI
SEDIAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Anak : 125-250mg/kg/dosis diberikan setiap Syr 125mg/5ml 1 LAPICEF LAPI
12Jam 2 CEFAT SANBE
3 SEDROFEN INTERBAT
4 ANCEFA MEPROFARM
5 STAFORIN DS KALBE

2 Sefamandol Dws : 500 mg - 1 g tiap 4 - 8 jam. Anak : Inj 1 gr 1 DOFACEF SANBE


Sehari 50 - 100 mg /kgBB dlm dosis terbagi
setiap 4 - 8 jam .
3 Sefepim Dws : 0,5 - 2 g IV / IM tiap 12 jam Inj 1gr 1 INTERPIM INTERBAT
2 BIOCEPIME OTTO
3 FOURCEF LAPI
4 CAPRIFIM CAPRIFARMINDO
5 CEFORIM SANBE

4 Sefiksim Dws & anak > 30kg : 50-100mg diberikan Kapsul 50mg, 1 CEPTIK INTERBAT
setiap 12jam, infeksi berat: 200mg diberikan 100mg, 200mg 2 OPIXIME OTTO
setiap 12jam 3 CEFILA LAPI
4 SPORETIK SANBE
5 ANFIX MAHAKAM
6 CEFSPAN KALBE
7 MAXPRO MEPROFARM
8 NUCEF GUARDIAN

Anak : 1,5-3mg/kgBB/24jam diberikan Syr 100mg/5ml 1 OPIXIME OTTO


setiap 12jam 2 CEPTIK INTERBAT
3 SPORETIK SANBE
4 CEFILA LAPI
5 ANFIX MAHAKAM
6 MAXPRO MEPROFARM
7 CEFSPAN KALBE

5 Sefotaksim Dws : 1-2g/dosis iv, diberikan setiap 8- Inj 1gr 1 LAPIXIME LAPI
12jam. Anak : 25-37,5 mg/kg/dosis im/iv 2 BIOCEF OTTO
diberikan setiap 6jam 3 RYCEF INTERBAT
4 TAXEGRAM SANBE
5 TAXECAP CAPRIFARMINDO
6 EFOTAX MEPROFARM
7 KALFOXIM KALBE

6 Sefoperazon + Sulbaktam Inj 1 gr 1 CEBACTAM LAPI


2 CEPRAZ LAPI
3 CEFOBACTAM SANBE
4 ZOTAM MEPROFARM
CEFOPERAZON
5
SULBAKTAM OGB DEXA

7 Sefpirom Dws : 1-2g diberikan setiap 12 jam Inj 1gr 1 NUFIROM GUARDIAN
2 LAPIROM LAPI
3 INTEROME INTERBAT

Formularium VIII Tahun 2018 RSUD dr. Soedono Madiun Page 24


BENTUK SEDIAAN
NO KLS KELAS
NAMA GENERIK DOSIS CATATAN DAN KEKUATAN NO NAMA DAGANG PABRIK
TERAPI TERAPI
SEDIAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9
4 BACTIROM SANBE
5 ROMICEF MEPROFARM

8 Seftazidim Dws : 0,5-1g/dosis i.v diberikan setiap 8 Inj 1gr 1 LACEDIM LAPI
jam. Anak : 25-37,5mg/kg/dosis im/iv 2 EXTIMON INTERBAT
diberikan setiap 8-12 jam 3 ZIDIFEC SANBE
4 ZIBAC FAHRENHEIT
5 THIDIM KALBE

9 Seftizoxime 1 CEFIM LAPI

10 Seftriakson Dws & Anak> 12th : 1-2g diberikansetiap Inj 1 gr 1 STARXON INTERBAT
12-24jam. Anak< 12th : 20- 2 CEFXON LAPI
50mg/kgBB/24jam 3 CEPHAFLOX GUARDIAN
4 INTRICEF CAPRIFARMINDO
5 TREFACEF SANBE
6 BROADCED KALBE
7 TRIASCO ESCOLAB
8 CRIAX MEPROFARM

11 Sefuroksim Dws : 750 mg -1,5 g tiap 8 jam secara IV/IM Inj 1 gr 1 SHAROX FAHRENHEIT
2 OXTERCID INTERBAT
3 ANBACIM SANBE

7.3 PENISILIN
1 Amoksisilin Dws : 250-500mg/dosis diberikan setiap 8 Tab 250mg, 500mg 1 OPIMOX OTTO
jam, Anak : 2-10th : 125-250mg/dosis 2 AMOXSAN SANBE
diberikan setiap 3 INTERMOXIL INTERBAT
4 LAPIMOX LAPI
5 KALMOXILLIN KALBE

Drop 125mg/1,25cc 1 AMOXSAN SANBE


2 INTERMOXIL INTERBAT

Syr 125mg/5ml, Syr 1 AMOXSAN SANBE


250mg/ml 2 INTERMOXIL INTERBAT
3 LAPIMOX LAPI
4 KALMOXILIN KALBE
5 LEOMOXYL GUARDIAN

Inj 1gr 1 AMOXSAN SANBE


2 INTERMOXIL INTERBAT

2 Amoksisilin + Asam Klavulanat Dws : Infeksi ringan sampai sedang ; sehari Tab 500mg 1 CLABAT INTERBAT
3 x 1 tablet 250 mg, Infeksi berat ; sehari 3 2 ACLAM LAPI
x 1 tablet 500mg . 3 CLANEKSI SANBE
4 COAMOXICLAV INDOFARMA
5 BETCLAV CORSA
6 CAPSINAT CAPRIFARMINDO

Formularium VIII Tahun 2018 RSUD dr. Soedono Madiun Page 25


BENTUK SEDIAAN
NO KLS KELAS
NAMA GENERIK DOSIS CATATAN DAN KEKUATAN NO NAMA DAGANG PABRIK
TERAPI TERAPI
SEDIAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Anak : 25 mg / kgBB / hari dalam dosis Syr 125, 250 1 CLABAT INTERBAT
terbagi tiap 8 jam . 2 ACLAM LAPI
3 CLANEKSI SANBE
4 COAMOXICLAV INDOFARMA

Inj 1gr 1 CLANEKSI SANBE


2 ACLAM LAPI

3 Ampisilin Dws : 250-500mg diberikan setiap 6 jam Kapsul 500mg 1 SANPICILLIN SANBE

4 Ampicillin + Sulbaktam Dws : dosis maximal sulbactam sehari 3 x 4 I : Infeksi kulit dan jaringan Inj 0,75, Inj 1,5mg 1 VICCILIN-SX MEIJI
g diberikan selama 5 - 14 hari lunak,infeksi intra 2 BACTESYN KALBE
abdominal, infeksi 3 CINAM SANBE
ginekologi . 4 TICYN BERNOFARM

5 Sulbenicillin Dws : 2-4 g dapat dinaikkan menjadi 13 g Inj 1 gr 1 KEDACILLIN TAKEDA


sehari. Anak : 40 - 80 mg /kgBB/hari dapat
dinaikkan menjadi 180mg/kgBB/hari .
7.4 BETALAKTAM GOLONGAN LAIN
1 Doripenem Inj 1 DORIPENEM OGB DEXA

2 Kombinasi Imepenem 500mg + Dws : Sehari 1 - 2 g IV terbagi dalam 3 - 4 Inj 1 TIMIPEN INTERBAT
Cilastatin 500mg dosis. 2 PELASTIN SANBE
3 PELASCAP CAPRIFARMINDO

3 Meropenem Dws : 0,5-1g i.v diberikan setiap 8jam. Inj 500mg, 1 Gr 1 OPIMER OTTO
Anak : - 3bln-12th 10-20mg/kgBB 2 MEROTIK LAPI
3 MEROBAT INTERBAT
4 MEROSAN SANBE
5 MEROCEF MAHAKAM
6 MEREM GUARDIAN

7.5 KLORAMFENIKOL
1 Kloramfenikol Dws : 50-100mg/kgBB/24jam diberikan Kapsul 250mg 1 COLME INTERBAT
setiap 6 jam 2 COLSANCETIN SANBE

Anak : 50-75mg/kgBB/24jam diberikan Syr 125mg/5ml 1 COLSANCETIN SANBE


setiap 6 jam
Dws : 50-10mg/kgBB/24jam. Anak : 50- Inj 1 Gr 1 COLSANCETIN SANBE
75mg/kgBB/24jam. Dalam dosis terbagi, tiap
6 jam
2 Thiamfenikol Kapsul 250mg, 1 THIAMYCIN INTERBAT
500mg 2 LACOPHEN LAPI
3 BIOTHICOL SANBE

Syr 125mg, 250mg 1 LACOPHEN LAPI


2 THIAMYCIN INTERBAT
3 BIOTHICOL SANBE

Formularium VIII Tahun 2018 RSUD dr. Soedono Madiun Page 26


BENTUK SEDIAAN
NO KLS KELAS
NAMA GENERIK DOSIS CATATAN DAN KEKUATAN NO NAMA DAGANG PABRIK
TERAPI TERAPI
SEDIAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9
7.6 MAKROLIDA
1 Azitromisin Dws : 500mg diberikan sekali setiap 24jam CP : Diminum saat perut Tab 150mg, 300mg 1 ZIBRAMAX GUARDIAN
selama 3hari kosong 2 AZTRIN PHAROS
3 ZYCIN INTERBAT
4 MEZATRIN SANBE
5 ZITHRAX KALBE

2 Erytromicin Dws & Anak >8th: -250-500mg/dosis Kapsul 250mg, 1 ERYSANBE SANBE
diberikan tiap 6 jam 500mg
Anak 2-8th : 200mg/dosis, diberikan setiap Syr 125mg/5ml 1 ERYSANBE SANBE
6jam, 1bln-2th : 125mg diberikan setiap
6jam Tab chew 1 ERYSANBE SANBE

3 Roxithromycin I : Infeksi THT,saluran Tab 150 mg 1 SITRO INTERBAT


nafas,saluran urogenital, 2 UPLORES SANBE
kulit,dan jaringan lunak.
4 Spiramisin Dws : 2-3 g/24 jam, diberikan setiap 8-12 Kapsul 500mg 1 SPIRANTER INTERBAT
jam 2 SPIRASIN SANBE

7.7 KUINOLON
1 Levofloksasin Dws : 250-500mg diberikan sekali setiap 24 Tab 250mg, 500mg 1 VOLOX INTERBAT
jam 2 CRAVOX LAPI
3 FLOXACAP CAPRIFARMINDO
4 LEVOCIN SANBE
5 FARLEV FAHRENHEIT
6 PROLEVOX MEPROFARM
7 SIMLEV SIMEX

Infus 500mg/100ml, 1 FLOXACAP CAPRIFARMINDO


750mg/150ml 2 VOLOX INTERBAT
3 CRAVOX LAPI
4 LEFOS GUARDIAN
5 FARLEV FAHRENHEIT
6 LEVOCIN SANBE
7 DIFLOXINE OTTO
8 LEXA LANDSON

2 Moxifloksasin Inj 1 MOXIFLOXACIN OGB DEXA

3 Ofloksasin Tab 200mg, 400mg 1 LOXINTER INTERBAT


2 AKILEN SANBE
3 OXAFLOX CORONET

Infus 1 OFLOXACIN OGB DEXA

4 Siprofloksasin Dws : 250-750mg diberikan setiap 12jam Tab 250mg, 500mg 1 LAPIFLOX LAPI
2 INTERFLOX INTERBAT
3 BAQUINOR SANBE
4 CIPREC CAPRIFARMINDO
5 CIFLOS GUARDIAN

Formularium VIII Tahun 2018 RSUD dr. Soedono Madiun Page 27


BENTUK SEDIAAN
NO KLS KELAS
NAMA GENERIK DOSIS CATATAN DAN KEKUATAN NO NAMA DAGANG PABRIK
TERAPI TERAPI
SEDIAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9
6 FLOKSID PROMED

Dws : 200-400mg diberikan setiap 12 jam CP : Infus dalam waktu 30- Inj 200mg/100ml 1 INTERFLOX INTERBAT
60menit 2 BAQUINOR SANBE
3 TEQUINOL OTTO

7.8 TETRASIKLIN
1 Doksisiklin Dws : Awal 200mg/24 jam, kmdn 100mg/24 CP :diberikan dgn Tab 100mg, 50 mg 1 SICLIDON SANBE
jam makanan 2 INTERDOXIN INTERBAT

2 Tetrasiklin HCl Dws : 250-500mg diberikan setiap 6 jam CP :diberikan saat perut Kapsul 250mg, 1 TETRASANBE SANBE
kosong 500mg
7.9 KOMBINASI ANTIBAKTERIAL
1 Cotrimoksazol Dws : 1-2tab diberikan sekali setiap 24am Tab 480mg, 960mg 1 TRIMOXSUL INTERBAT
2 SANPRIMA SANBE

Anak : 36-48mg cotrimoxazol/kg/24jam Syr 1 SANPRIMA SANBE


diberikan dlm dosis terbagi
7.10 ANTIBIOTIK GOLONGAN LAIN
1 Aztreonam Inj 1g 1 VEBAC FAHRENHEIT

2 Fosfomysin Protokol khusus I : Indikasi khusus disertai Inj 2 gr 1 FOSMICIN MEIJI


hasil tes kepekaan kuman 2 FOSMIDEX DEXA

3 Klindamisin HCl Dws :150-450mg diberikan setiap 6jam. Kapsul 150mg, 1 CLINMAS LAPI
Anak : 3-6mg/kgBB diberikan setiap 6jam 300mg 2 CLINIUM INTERBAT
3 PROLIC SANBE
4 ALBIOTIN KALBE
5 CLINJOS MEPROFARM

Lotion, gel 1 MEDI-KLIN SDM

4 Metronidazol Dws : 500mg/dosis diberikan setiap 6-8jam Tab 250MG, 500mg 1 NULAGYL GUARDIAN
2 TROGYL OTTO
3 TRICHODAZOLE SANBE
4 FARNAT FAHRENHEIT
5 PROMUBA MEPROFARM
Dws : 500mg/dosis (20menit) diberikan Infus 0,5%, 100ml 1 NULAGYL GUARDIAN
setiap 8 jam 2 DAZOLIN INTERBAT
3 TRICHODAZOLE SANBE
4 METROFUSINE KALBE
5 FARNAT FAHRENHEIT

Anak : 30mg/kgBB/24jam, diberikan setiap Syr 125mg/5ml 1 PROMUBA MEPROFARM


6jam 2 TRICHODAZOLE SANBE

5 Rifampisin Protokol khusus Tab 300mg, 450mg, 1 RIFAMTIBI SANBE


600mg
6 Vancomysin Dws : 500mg iv drip tiap 6 jam, atau 1 g tiap Inj 500mg, 1 g 1 VANCEF FAHRENHEIT
12 jam.

Formularium VIII Tahun 2018 RSUD dr. Soedono Madiun Page 28


BENTUK SEDIAAN
NO KLS KELAS
NAMA GENERIK DOSIS CATATAN DAN KEKUATAN NO NAMA DAGANG PABRIK
TERAPI TERAPI
SEDIAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9
7.11 OBAT ANTI TBC
1 Ethambutol HCL Dws : 15-20mg/kgBB/24jam diberikan sekali CP : Diminum bersama dgn Tab 250mg, 500mg 1 SANTIBI SANBE
tiap 24 jam makanan 2 SANAZET SANBE

2 Kombinasi Isoniazide 400mg + Vit CP : diminum 1jam Tab 1 SANTIBI PLUS SANBE
B6 10mg sebelum makan atau 2jam
sesudah makan
3 Kombinasi Rifampisin 400mg, Dws : BB >71 kg : sehari 1x5 tab, 55-75 kg CP : diminum 1jam Tab 1 RIMSTAR SANDOZ
Isoniazide 75mg, Pyrazinamid : sehari 1x4 tab, 38-54 kg : sehari 1x3tab, sebelum makan atau 2jam 2 RIMACTACID SANDOZ
400mg, Ethambutol 275 30-37 kg : sehari 1x1/2 tab sesudah makan 3 RIFASTAR 4FDC INDOFARMA
4 PRO TB PHAROS

7.12 ANTIJAMUR
1 Flukonazol Dws : 50-100mg, diberikan 1x/24jam I : Oropharingeal, Tab 150mg 1 GOVAZOLE GUARDIAN
selama 7-14 hari esophageal candidiasis 2 CRYPTAL FAHRENHEIT
3 FLUCORAL KALBE

Dws: awal 400mg diikuti 200mg, diberikan I : Cryptococus meningitis Infus 1 CRYPTAL FAHRENHEIT
pada penderita AIDS 2 GOVAZOLE GUARDIAN

2 Griseofulvin Dws : 500mg diberikan 1x/24jam. Anak : CP :Absorsi lebih baik bila Tab 500mg, 1 FUNGISTOP BERNOFARM
10mg/kg diberikan 1x setiap 24jam diminum dengan makanan 2 GRISEOFORT MERCK
berlemak
3 Itrakonazol Dws : 1-2x1-2 tab Tab 100mg 1 ITZOL LAPI
2 FORCANOX GUARDIAN

4 Ketokonazol Dws : 200-400mg/dosis diberikan 1x/24jam CP : diminum bersama dgn Tab 200mg 1 LUSANOC MEPROFARM
makanan/ sesudah makan 2 FORMYCO SANBE

5 Nistatin Neonatus : 50,000-100-000IU. Anak : I : Candidiasis Drop 100.000IU 1 NYSTIN LAPI


100,000-500,000IU 2 NYNDIA GUARDIAN
3 NYMIKO SANBE

7.13 ANTIVIRUS
1 Acyclovir Dws : 200-400mg diberikan setiap Tab 200mg, 400mg 1 ZOTER INTERBAT
4jam(5x/hari) selama 5 hari
2 Valsyclovir Dws : Herpes zoster : 3x2 tab selama 7 I : Herpes zoster , herpes Tab 500mg 1 INCLOVIR INTERBAT
hari, Herpes simplex : 2x1tab, Terapi simplex tipe 1 dan 2 2 VALVIR SOHO
supresiv : Sehari 1x1 tap selama 6 bulan. 3 HERCLOV SANBE
7.14 ANTELMINTIK
1 Albendazole Protokol khusus CP : - Diminum pada saat Tab 400 mg 1 ALBENDAZOL GENERIK
perut kosong untuk infeksi 2 HELBEN MECOSIN
cacing dalam rongga usus,
Diminum bersama
makanan berlemak untuk
infeksi parasit di jaringan
2 Mebendazol Protokol khusus CP : Diminum sesudah Tab 500mg 1 MEBENDAZOLE GENERIK
makan , P : tidak
dianjurkan untuk anak <
2th

Formularium VIII Tahun 2018 RSUD dr. Soedono Madiun Page 29


BENTUK SEDIAAN
NO KLS KELAS
NAMA GENERIK DOSIS CATATAN DAN KEKUATAN NO NAMA DAGANG PABRIK
TERAPI TERAPI
SEDIAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9
7.15 ANTI MALARIA
1 Artesunate Tab 50mg 1 ARTHESUNATE GENERIK

2 Artesunate 50mg, Amodiaquine Tab 1 ARSUA MOON GENERIK


HCL 150mg
3 Klorokuin Fosfat Dws : Hari 1: 600mg dilanjutkan 300mg 6 Tab 250mg 1 KLOROKUIN GENERIK
jam kemudian. Hari 2&3 : 300mg. Anak :
Hari 1&2 : 10mg/kg/BB, hari 3 : 5mg/kg/BB
4 Primakuin Dws : 1x15mg/dosis/24jam selama 14 hari. Tab 15mg 1 PRIMAkUIN GENERIK
Anak : 1x0,3mg/dosis/24jam
5 Sulfadoksin 50mg + Pyrimethamin Dws : 2-3 tablet. Anak: 0,5-2 tablet. Tab SULFADOXIN-
1
25mg Sebagai dosis tunggal PYRIMETAMIN GENERIK

8 ONKOLOGI
8.1 KEMOTERAPI SITOTOKSIK
1 5-Fluorourasil Protokol khusus Inj 250mg, 500mg 1 CURACYL KALBE
2 FLURACEDYL TEMPO

2 Bleomisin Protokol khusus Inj 15mg 1 BLEOCYN KALBE

3 Cisplastin Protokol khusus Inj 10mg, 50mg 1 CISPLATIN KALBE

4 Docetaxel Protokol khusus Inj 20mg, 80mg 1 BREXEL KALBE

5 Doxorubisin Protokol khusus Inj 10mg, 50mg 1 DOXORUBICIN KALBE

6 Epirubisin Protokol khusus Inj 10mg, 50mg 1 EPIRUBICIN KALBE

7 Gemcitabine Protokol khusus Inj 200mg,1gr 1 GEMEDAC DIPA

8 Hidroksi Urea Protokol khusus Tab 50mg HYDROXY UREA


1
MEDAC DIPA
2 CYTODROX COMBIPHAR
9 Karboplatin Protokol khusus Inj 150mg, 450mg CARBOPLATIN
1
DBL TEMPO

10 Leucovorin Protokol khusus Inj 50mg 1 LEUCOVORIN DBL TEMPO

11 Metotreksat Protokol khusus Tab 2,5 mg 1 METOTREXAT KALBE


2 FEXORATE FAHRENHEIT

12 oxaliplatin Protokol khusus Inj 50mg 1 REXTA KALBE


2 OXALIPLATIN DIPA

13 Paclitakxel Protokol khusus Inj 30mg,150mg 1 PAXUS KALBE


2 PACLIMEDAC DIPA

14 Siklofosfamid Protokol khusus Tab 50mg CYCLOPHOSPHA


1
MID KALBE

Formularium VIII Tahun 2018 RSUD dr. Soedono Madiun Page 30


BENTUK SEDIAAN
NO KLS KELAS
NAMA GENERIK DOSIS CATATAN DAN KEKUATAN NO NAMA DAGANG PABRIK
TERAPI TERAPI
SEDIAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9
15 Vincristin Sulfat Protokol khusus Inj 1mg, 2mg 1 VINCRISTIN KALBE
2 VINCRISTIN DBL TEMPO

8.2 KEMOTERAPI HORMONAL


1 Anastrozole Protokol khusus I : Hormonal terapi pada 1mg 1 ARIMIDEX ASTRAZENECA
penderita post menopause
2 Exemestane Protokol khusus I : Kanker payudara pada 25mg 1 AROMASIN PFIZER
post menopouse
3 Letrozole Protokol khusus I : Lini pertama dan kedua 2,5mg 1 FEMARA NOVARTIS
pada kanker payudara
pada post menapouse
4 Leuprolide Protokol khusus Inj 3,75mg (1M), 1 TAPROS TAKEDA
11,25 mg (3M) 2 ENDROLIN KALBE

5 Tamoxifen Protokol khusus I : Kanker payudara, CP : Tab 10mg, 20mg 1 TAMOXIFEN KALBE
Diminum sebelum makan
6 Magestol Acetate Protokol khusus 40mg/ml 1 TRACETATE FAHRENHEIT

9 SISTEM KEMIH KELAMIN


9.1 PREPARAT UNTUK MASALAH VAGINA
1 Metronidazol Dws : 500-1000mg/dosis diberikan setiap 8- Supp/ovula 0,5g, 1 1 TRICHODAZOLE SANBE
12 jam gr
2 Metronidazol + Nistatin Dws : 1-2 ovula pada malam hari selama 5- Ovula TRICHONIDAZOL
1
10 hari E SANBE
2 TROGYSTATIN MAHAKAM
3 NEO GYNOXA KALBE
4 FLADYSTIN DEXA

9.2 ANTISEPTIK SALURAN KEMIH


1 Asam Pipemidat Dws : 400mg diberikan setiap 12jam Tab 400mg 1 UROTRACTIN SANBE
selama 7 hari
9.3 OBAT YANG BEKERJA PADA UTERUS
1 Isoxsuprine HCL Protokol khusus Tab 20mg 1 HYSTOLAN DEXA

Protokol khusus Inj 10mg 1 HYSTOLAN DEXA


2 DUVADILAN KIMIA FARMA

2 Metil Ergometrin Maleat Dws : 0,125mg / dosis diberikan tiap 8 jam Tab 0,125mg 1 BLEDSTOP CAPRIFARMINDO
2 METVELL NOVEL
3 MYOTONIC MEPROFARM

Dws : 0,2mg / dosis secara iv pelan Inj 0,2 mg/ml 1 BLEDSTOP CAPRIFARMINDO
2 MYOTONIC MEPROFARM

3 Oksitoksin Sintetik Dws : 10UI/dosis secara iv atau iv drip Inj 10 IU/ml 1 SANTOCYN CAPRIFARMINDO
2 OXYLA NOVEL
3 INDUXIN KALBE

Formularium VIII Tahun 2018 RSUD dr. Soedono Madiun Page 31


BENTUK SEDIAAN
NO KLS KELAS
NAMA GENERIK DOSIS CATATAN DAN KEKUATAN NO NAMA DAGANG PABRIK
TERAPI TERAPI
SEDIAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9
9.4 OBAT UNTUK DISFUNGSI EREKSI
1 Sildenafil Sitrat Tab 1 CAPRENAFIL SANBE
2 SANBENAFIL SANBE

9.5 OBAT UNTUK PENYAKIT SALURAN KEMIH DAN PROSTAT


1 Finasterid Dws : Sehari 1 x 5 mg. Tab 5mg 1 REPROSTOM FAHRENHEIT
2 FINPRO INTERBAT

2 Solifenacin Succinate Dws : Sehari 1 x 5mg dapat ditingkatkan s/d Tab 5mg, 10mg 1 VESICARE ASTELAS
10mg sehari.

3 Tramsulosin Dws : 0,2-0,4mg diberikan 1x 24jam Tab 0,2µg ; Tab 1 HARNAL D ASTELAS
0,4µg 2 HARNAL OCAS ASTELAS
3 PROSTAM SR CELSIUS

9.6 OBAT SALURAN KEMIH KELAMIN GOLONGAN LAIN


1 Duta Sterida,Buta Tab 0,5mg 1 AVODART GLAXO
Sterida+Tamsulosin
2 Fenazopiridina HCL 1 NEXURIN NOVEL

3 Ketokonazol, Ketoleucin, Tab 1 RENOSTERIL LANDSON


Ketophenylalantin, Ketovaline

4 Sericocalyfollium Kapsul 1 TONAR SANDOZ


2 RENAX INTERBAT

5 Flavoxate HCL Tab 200mg 1 URISPAS INDOFARMA

6 Phenazopyridine HCL Tab 100mg 1 UROGETIX TRANSFARMA

10 SISTEM ENDOKRIN & METABOLIK


10.1 PREPARAT INSULIN
1 Insulin Kerja Bifasik Flexpen 1 NOVOMIX NOVONORDISK

2 Insulin Kerja Panjang Flexpen 1 LEVEMIR NOVONORDISK


2 LANTUS SANOFI AVENTIS

3 Insulin Kerja Pendek Flexpen 1 APIDRA SANOFI AVENTIS


2 NOVORAPID NOVONORDISK

4 Liraglutide (GLP.1 analog) Flexpen 1 VICTOZA NOVONORDISK

10.2 OBAT ANTIDIABETES


1 Akarbose Dws : 150-300 mg per 24 jam diberikan CP : Diminum bersama Tab 50mg, 100mg 1 ECLID DEXA
setiap 8 jam makanan
2 DBLS3233 Tab 50,100 mg 1 INLACIN DEXA

3 Glikazid Dws : 80-240 mg, diberikan sebagai dosis CP : diminum 1/2 jam Tab 80mg 1 XEPABET METISKA
tunggal/terbagi sebelum makan pagi
4 Glimepirird Dws : 0,5-6 mg , diberikan sekali setiap 24 CP : diminum 1/2 jam Tab 1mh, 2mg, 3mg, 1 AMADIAB LAPI

Formularium VIII Tahun 2018 RSUD dr. Soedono Madiun Page 32


BENTUK SEDIAAN
NO KLS KELAS
NAMA GENERIK DOSIS CATATAN DAN KEKUATAN NO NAMA DAGANG PABRIK
TERAPI TERAPI
SEDIAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9
jam sebelum makan pagi 4mg 2 AMARYL SANOFI AVENTIS
3 GLIARIDE OTTO
4 FRILADAR INTERBAT
5 GLAMAROL GUARDIAN

5 Glimepirid +Metformin Tab 1 AMARYL-M SANOFI AVENTIS

6 Glikuidon Dws : 30-120mg, diberikan sekali setiap 24 CP : diminum 1/2 jam Tab 30mg 1 GLURENORM BOEHRINGER
jam sebelum makan pagi
7 Linaglipitine Tab 5mg 1 TRAJENTA BOEHRINGER

8 Linanglipitine + Metformin Tab 2,5/500mg, 1 TRAJENTA DUO BOEHRINGER


2,5/850mg, Tab
2,5/1000mg
9 Metformin HCl Dws : 250-3000 mg / 24 jam, diberikan CP : diminum bersama Tab 500mg, 850mg 1 FORBETES SANBE
setiap 8-24 atau sesudah makan 2 DIAFORMIN XR OTTO
3 GLIFORMIN TEMPO
4 TUDIAB MEPROFARM

Lepas lambat 1 GLUMIN XR FERRON


2 DIAFORMIN OTTO
3 NEVOX XR KALBE

10 Pioglitazon Dws : 15-30 mg sekali sehari Tab 15mg, 30mg 1 ACTOS TAKEDA
2 DECULIN DEXA

11 Vidagliptin Dws : Monoterapi 1 x 50mg pada pagi atau Tab 50 mg 1 GALVUS NOVARTIS
100mg dlm dosis terbagi 2 NOVELDO UNIFARM
3 GALVUS MET NOVARTIS

10.3 HORMON TIROID


1 Levothyroksin Dws : Awal : 0,05 mg-0,1 mg/hari ,dosis Tab 100mcg 1 EUTHYROX MERCK
harian ditingkatkan tiap 2 minggu

10.4 OBAT ANTI TIROID


1 Karbimazol Dws : awal : 5-15mg/dosis diberikan setiap Tab 5mg 1 NEOMERCAZOL PYRIDAM
8 jam
2 Propilthiouracyl Dws : 50-200mg/dosis, diberikan setiap 6- Tab 100mg PROPYLTIOURASI
1
24jam L GENERIK

3 Tiamazole Dws : Ringan : 2 x 1 tab 10mg (20 mg), Tab 1 THYROZOL MERCK
Berat : 2 x 1 tab 20 mg ( 40 mg)
10.5 OBAT METABOLISME TULANG
1 Alendronate Na Protokol khusus Tab 10mg / 70 mg 1 ALOVELL NOVEL

2 Ibandronat Protokol khusus Vial 1 BONEVELL NOVEL


2 BONDRONAT ROCHE

3 Kalsitriol Dws : ditentukan secara individu Tab 0,25mcg, 0,5 1 OSCAL KALBE
mcg 2 OSTOVEL NOVEL

Formularium VIII Tahun 2018 RSUD dr. Soedono Madiun Page 33


BENTUK SEDIAAN
NO KLS KELAS
NAMA GENERIK DOSIS CATATAN DAN KEKUATAN NO NAMA DAGANG PABRIK
TERAPI TERAPI
SEDIAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9
3 TRIOCOL GUARDIAN

4 Asam Hyaluronat Ampul 10mg/ml x 1 UMARONE FAHRENHEIT


2ml
10.6 OBAT ANTI OBESITAS
1 Orlistat Kapsul 1 OBESLIM LAPI

11 VITAMIN DAN MINERAL


11.1 VITAMIN A.D.E
1 Alfa Tokoferol Dws : 30-1000IU/dosis Tab 100 IU, 200Iu, 1 SANTA E SANBE
400Iu 2 ETUZAL
3 PRIXIDUM
4 ETUROL ESCOLAB

2 Kombinasi Vitamin E, C , Beta Tab 1 BECECAR INTERBAT


Karoten, AMAROPO
2
PLUSPLUS PHAPROS
3 BEVIZIL SANBE

3 Kombinasi Vitamin, Pure Lesitin Tab 1 COXAVIT NULAB


400mg, dll
11.2 VITAMIN B KOMPLEK/DENGAN VITAMIN C
1 Coenzim B12 Kapsul 1 COBAZIM INTERBAT

2 Fursultiamin Dws : Sehari 1 tab Tab 1 ALINAMIN F TAKEDA

Dws : sehari 1-2 x 10-20 ml injeksi scr Inj 1 ALINAMIN F TAKEDA


perlahan.
3 Kombinasi Vitamin B1, B6, B12, dll Tab 1 BIOCOMBIN MEPROFARM
2 NEUROSANBE SANBE
3 FORNEURO KALBE
NEUROSANBE
4
5000 SANBE
5 LAPIBION LAPI
6 TRIOMIN E BUFA

Inj NEUROSANBE
1
5000 SANBE
2 NEUROBAT INTERBAT

Syr 1 SANVITA SANBE

Drop 1 PEDIMIN METISKA


2 APIALYS LAPI

4 Kombinasi Vitamin B1, B12, C, Tab 1 BECOM C SANBE


Niasinamid, Ca-Pantotenat 2 ULTRAVITA SANBE
3 BECEFORT PHAPROS

Syr 1 BECOM C SANBE

Formularium VIII Tahun 2018 RSUD dr. Soedono Madiun Page 34


BENTUK SEDIAAN
NO KLS KELAS
NAMA GENERIK DOSIS CATATAN DAN KEKUATAN NO NAMA DAGANG PABRIK
TERAPI TERAPI
SEDIAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9
2 ULTRAVITA SANBE
11.3 VITAMIN C
1 Vitamin C Tab 100mg, 500mg 1 ESTER C HOLISTICARE

Inj 200mg, 500mg, 1 1 SANKORBIN SANBE


gr
11.4 KALSIUM / DENGAN VITAMIN
1 Kalsium Fosfat Tab 500mg 1 ELKANA SANBE
2 HIBONE OTTO

Syr 1 ELKANA SANBE

2 Kalsium Karbonat Tab 1 DAYCAL CAPRIFARMINDO


2 CALTRON PYRIDAM

3 Kombinasi Kalsium Coral 500mg Tab 1 BIOCAL 95 SIMEX


2 CAL 95 LAPI
3 CALPLEX MAHAKAM
4 BONESCO ESCOLAB

4 Kombinasi Kalsium Sitrat Tab 1 OSSOVIT INTERBAT


2 OSSOVIT PLUS INTERBAT
3 INBONE INTERBAT

5 Kombinasi Kalsium, Genistein, D3, Tab 1 OSTOBON NOVEL


Omega 3, dll 2 OSTOGARD NOVEL

6 Ossein Hydroxypatite Compound Tab 200mg, 800mg 1 OSSORAL DEXA

11.5 MULTIVITAMIN DAN MINERAL


1 Kombinasi Tab 1 LYCALVIT INTERBAT
2 BECOM ZET SANBE
3 LANOVIT OTTO
4 VITAMULTI OTTO
5 EZYGARD PROMED

2 Kombinasi Vitamin + Zinc Tab, Syr 1 OREZINC NOVEL


2 INTERZINC INTERBAT
3 MEGAZING LAPI
4 L-ZINC LAPI

3 Kombinasi Folic Acid Vial 1 CERNEVIT KALBE

11.6 VITAMIN DAN MINERAL GERIATRIK


1 Kombinasi Vitamin Dan Beta Tab 1 BECECAR INTERBAT
Karoten 2 SERIAVITA PHAROS
3 VITACORE CORONET
AMAROPO
4
PLUSPLUS PHAPROS

Formularium VIII Tahun 2018 RSUD dr. Soedono Madiun Page 35


BENTUK SEDIAAN
NO KLS KELAS
NAMA GENERIK DOSIS CATATAN DAN KEKUATAN NO NAMA DAGANG PABRIK
TERAPI TERAPI
SEDIAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9
11.7 VITAMIN DAN MINERAL PEDIATRIK
1 Colostrum Syr 1 BIOSTRUM LAPI
SUSU
2
COLUSTRUM

2 Kombinasi Syr 1 CALIX MEPROFARM

Drop 1 SAN B-PLEX SANBE

11.8 VITAMIN DAN MINERAL (UNTIUK MASA HAMIL & NIFAS)/ANTIANEMIA


1 Asam Folat Tab 0,4mg, 1mg 1 FOLAC OTTO
2 FOLAVIT SANBE
3 FOLA PLUS MEPROFARM

2 Asam Keto Kapsul 1 KETOCID PYRIDAM


2 KETO-G GUARDIAN
3 NOCID KALBE
4 ANIMEFRON DEXA

3 DHA Kapsul 1 PROMAVIT LAPI


2 OSFIT DHA KALBE
3 FETAVITA ESCOLAB
4 PROMAMA NUTRINDO
5 NULACTA GUARDIAN

4 Kombinasi Fe (Besi) Tab 1 FEROSPAT PYRIDAM


2 BIO SANBE SANBE
3 VITAMAM 2 NOVEL
4 VITAMAM 3 NOVEL
5 PRENAMIA SANBE
6 FOLAMIL DEXA
7 GRAFOLA DHA METISKA
8 PROHELIC PROMED
9 MALTOFER LAPI
Syr 1 FERRIZ NICHOLAS

Effervesent 1 FEROSPAT PYRIDAM

6 Kombinasi Fe (Besi) Sukrose Inj 1 RINOFER YARINDO


2 FENOFER COMBIPHAR

7 Kombinasi Ginger Extract, Vitamin Tab 1 AVOGIN LAPI


B6
8 Kombinasi Vit A, B, C, D, As.folat, Tab 1 NUTRIMAMA NUTRINDO
IPC, ARA
12 NUTRISI
12.1 PRODUK NUTRISI/ENTERAL
1 Untuk Sakit Diabetes 1 DIABETASOL KALBE
2 DIANERAL SOHO

Formularium VIII Tahun 2018 RSUD dr. Soedono Madiun Page 36


BENTUK SEDIAAN
NO KLS KELAS
NAMA GENERIK DOSIS CATATAN DAN KEKUATAN NO NAMA DAGANG PABRIK
TERAPI TERAPI
SEDIAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9
2 Untuk Sakit Ginjal 1 NEPHRISOL KALBE

3 Untuk Sakit Kanker 1 NUTRICAN KALBE

4 Untuk Sakit Saluran Cerna 1 PEPTISOL KALBE

12.2 PRODUK NUTRISI PARENTERAL


1 Asam Amino Infus 1 KALBAMIN KALBE
2 VALAMIN SANBE
3 AMINOFUSIN L600 KALBE
4 CLINIMIX KALBE
AMINOFUSIN
5
PAED KALBE
AMINOSTERIL
6
INFANT FRESENIUS
7 AMINOFLUID OTSUKA

2 Karbohidrat Infus 1 INFUMAL 10% SANBE


2 TRIOFUSIIN KALBE

3 Karbohidrat+Elektrolit Infus 1 ENERTON SANBE


2 HIDROMAL SANBE
3 FUTROLIT SANBE
4 TUTOFUSIN OPS KALBE

4 Lemak (Lipid) Infus 1 CLINOLEIC KALBE


2 CLINOLEAL

5 Nutrisi Pada Kasus Ginjal Infus 1 RENXAMIN KALBE


2 EAS PRIMER KALBE
3 KIDMIN OTSUKA

6 Nutrisi Pada Kasus Liver Infus AMINOFUSIN


1
HEPAR KALBE
COMAFUSIN
2
HEPAR KALBE
3 AMINOLEBAN OTSUKA
4 RENOSAN SANBE

12.3 ELEKTROLIT
1 KCl Dws : 1-2 x tab 2-3tablet Tab 600mg 1 KSR MERCK

12.4 SUPLEMEN DAN TERAPI PENUNJANG


1 Aphanizomenon Floss Aquae Kapsul 1 AFAMED FUTAMED

2 Astaxantin Tab 1 INTERXANTHIN INTERBAT


2 ASTA PLUS SIMEX
3 TGF CENDO

Formularium VIII Tahun 2018 RSUD dr. Soedono Madiun Page 37


BENTUK SEDIAAN
NO KLS KELAS
NAMA GENERIK DOSIS CATATAN DAN KEKUATAN NO NAMA DAGANG PABRIK
TERAPI TERAPI
SEDIAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9
4 XIDANE GUARDIAN
5 TRUXANTIN KALBE

3 Cinnamon ekst, kombinasi Tab 1 CINULA SOHO

4 D-Ribose,Lcarnitine & Co-Q10 Sachet 1 L-CORE LAPI

5 Echinaceae/Imunomodulator Tab 1 IMUNOS PLUS LAPI


2 IMUNOS LAPI
3 FORMUNO CAPRIFARMINDO
4 IMFORCE MAHAKAM
5 IMUNVIT SIMEX
6 MUNOSAN SANBE

Syr 1 IMUNOS PLUS LAPI


2 IMUNOS LAPI
3 OPINACEA OTTO
4 IMMUCEA INTERBAT
5 FORMUNO CAPRIFARMINDO
6 CURMUNOS FAHRENHEIT

Tab effervencent 1 FORMUNO CAPRIFARMINDO

6 Ekstrak Bilberry Tab 1 BERRY VISSION SANBE


2 VITANORM CENDO

7 Ekstrak Fucoidan Tab 50mg, 100mg 1 FUCOBAC MEPROFARM


2 MOZUKU TROPICA

8 Ekstak Placenta 15mg + vit B12 Kapsul 1 LAKTAFIT DEXA


2 LACTAMOR KALBE
3 NUTRIBREAST NUTRINDO

9 Ekstak Tribulus Tab 250mg 1 TRIBESTAN METISKA

10 Kombinasi Alfa Lipoic Acid Tab 1 MECOLA LAPI


2 NEOFER MAHAKAM

11 Kombinasi Curcuma, Lisin, dll Syr 1 XANDA DS METISKA

12 SOD Ekstrak melon (Curcumis Kapsul 1 GLISODIN KALBE


Melo) Gliadin setara dg aktivitas
SOD 250IU
13 Kombinasi Vitamin B19, Vit E, Serra Kapsul 1 DANSERA OTTO
Peptase

Formularium VIII Tahun 2018 RSUD dr. Soedono Madiun Page 38


BENTUK SEDIAAN
NO KLS KELAS
NAMA GENERIK DOSIS CATATAN DAN KEKUATAN NO NAMA DAGANG PABRIK
TERAPI TERAPI
SEDIAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9
13 MATA
13.1 ANTI INFEKSI & ANISEPTIK
1 Ciprofloxacin Dws : 1 tetes/dose diberikan setiap 4-6jam Tetes Mata 3mg/ml 1 ULCORI CENDO

2 Gentamisin sulfat Obat luar Tetes Mata 0,3% 1 GENTA CENDO

Obat luar Salep mata 0,3% 1 GENTA CENDO

3 Kloramfenikol Obat luar Tetes Mata 1% 1 FENICOL CENDO

4 Levofloksasin Dws : Sehari 3 x 1 tetes Tetes Mata 1 CRAVIT FERRON


2 LEVOCIN SANBE
3 LFX MINIDOSE CENDO

5 Tobramisin Dws : Ringan / sedang : 1-2 tetes setiap 4 Tetes Mata 1 TOBRO CENDO
jam, Berat : 2 tts tiap jam 2 BRALIFEX SANBE

13.2 ANTISEPTIK MATA DENGAN KORTIKOSTEROID


1 Kombinasi Dexamethason 0,1 %, Obat luar Tetes mata 1 XITROL CENDO
neomisin sulfat 3,55, polimiksin B 2 POLIDEMISIN SANBE
sulfat 5000IU 3 POLYDEX CENDO

2 Tobramisin 3mg + Dexametason Obat luar Tetes mata 1 TOBROSON CENDO


2 BRALIFEX PLUS SANBE

13.3 KORTIKOSTEROID MATA


1 Fluoromethason Obat luar Tetes mata 0,1% 1 POSOP CENDO
2 OCUFLAM SANBE

13.4 OBAT MIDRIATIKUM


1 Topikamid Obat luar Tetes Mata 0,5%, 1 MIDRIATYL CENDO
1%
13.5 OBAT MIATIKUM
1 Pilokarpin HCL Obat luar Tetes mata 1%, 2% 1 CARPIN CENDO

13.6 PREPARAT ANTI GLAUKOMA


1 Acetazolamide Dws : 1-4 tab/hari Tab 250mg 1 GLAUSETA SANBE
2 GLAUCON CENDO

2 Timolol maleat Obat luar Tetes mata 0,25%, 1 TIMOL CENDO


0,5% 2 TIM OPHTAL SANBE

13.7 OBAT ANASTESI, ANTI INFLAMASI MATA


1 Natrium Diklofenak Obat luar Tetes mata 1mg/ml 1 NONCORT CENDO

2 Kombinasi Tetrahydrozolin + Obat luar Tetes mata 1 ASTHENOF CENDO


Benzakonium + Acid Boric 2 AUGENTONIC CENDO
3 CONAL CENDO

Formularium VIII Tahun 2018 RSUD dr. Soedono Madiun Page 39


BENTUK SEDIAAN
NO KLS KELAS
NAMA GENERIK DOSIS CATATAN DAN KEKUATAN NO NAMA DAGANG PABRIK
TERAPI TERAPI
SEDIAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9
3 Kombinasi Zinc Sulfat, Antazolin, Obat luar Tetes mata 1 ZINC PRIMA A CENDO
Nafazolin,
4 Kombinasi Zinc Sulfat, Fenilefrin Obat luar Tetes mata 1 ZINC PRIMA CENDO

13.8 PELUMAS MATA


1 Dextran 70 0,1 5, Hydromellose Obat luar Tetes mata 5ml 1 EYEFRESH CENDO
0,3% 2 CENFRESH CENDO
3 SANBE TEARS SANBE
4 LYTEERS CENDO

13.9 PREPARAT MATA GOLONGAN LAIN


1 Ekstak Billberry, Retinol, Vit E Dws : 1-2 tab/hari Tab 1 OPTALVIT PHAPROS
2 RETOP MEPROFARM
3 RETIVIT PLUS SANBE
4 EYEBRIGHT SIMEX
5 OCU V MAHAKAM

2 Pirenoxin Na Obat luar Tetes mata 1 KARY UNI FERRON


2 LENTICULAR CENDO

3 Preparat Mata Botol, Minidose 1 ALLEGYSAL FERRON


2 CENDRID ED CENDO
GLAOPEN
3
MINIDOSE CENDO
GLAOPLUS
4
MINIDOSE CENDO
5 POLYGRAN EO CENDO
P PRED
6
MINIDOSE CENDO
REPHITEL
7
MINIDOSE CENDO
8 STATROL EO CENDO
9 SILOXAN CENDO
10 VITROLENTA CENDO
14 TELINGA, MULUT DAN TENGGOROKAN
14.1 ANTIINFEKSI DAN ANTISEPTIK TELINGA
1 Ofloksasin Obat luar Drop TT 3mg/ml 1 AKILEN SANBE

14.2 ANTISEPTIK TELINGA DENGAN KORTIKOSTEROID


1 Polimiksin B, Neomisin, Obat luar Drop 0,5% 1 OTOPAIN INTERBAT
Fludrokortison 2 OTILON SANBE

14.3 PREPARAT GOLONGAN LAIN


1 Bensidamin HCl Obat luar Obat kumur 1 TANTUM VERDE SOHO

2 Chlorhexidine 0,2% Obat luar Gargle 60ml CHLORHEXIDEN


1
GLUKONAT
2 MINOSEP PROMED

3 Dequalinium Cl Obat luar Troches 1 SP TROCHES MEIJI

Formularium VIII Tahun 2018 RSUD dr. Soedono Madiun Page 40


BENTUK SEDIAAN
NO KLS KELAS
NAMA GENERIK DOSIS CATATAN DAN KEKUATAN NO NAMA DAGANG PABRIK
TERAPI TERAPI
SEDIAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9

4 Feracrylum 1% Obat luar Gargle 150ml 1 HEMYSEAL KALBE

5 Hexetidin Obat luar Obat kumur 0,1% 1 HEXADOL OTTO

6 Povidon Iodida Obat luar Obat kumur 1% 1 BETADIN MAHAKAM


2 ISODIN MAHAKAM
3 FORINFEC LAPI

7 Propylen Glycol, pvp, Extra Aloe Obat luar Gargle 60ml 1 ALOCLAIR PLUS KALBE
Vera 2 KENALOG TAISHO

14.4 PREPARAT OBAT LUAR


1 Obat luar Na Docusate, untuk Botol 50mg/10ml 1 FORUMEN SANBE
menyingkirkan serumen Tube, Lotion, Cream 2 PARASOL SDM
telinga Tube, Cream 3 SODERMIX SDM

15 PREPARAT MULUT DAN TENGGOROKAN


15.1 ANTIBIOTIK TOPIKAL
1 Asam fusidat Obat luar Krim/salep 2% 1 FULADIC GUARDIAN
2 FUSAN PYRIDAM

2 Gentamsiin Obat luar Krim 0,1% 1 SALTICIN INTERBAT


2 SAGESTAM SANBE

3 Mupirocin Obat luar Krim/salep 2% 1 BACTROBAN GLAXO

15.2 ANTIJAMUR & ANTIPARASIT TOPIKAL


1 Ketokonazol Obat luar Krim 2% 1 KETOMED SDM

2 Mikonazol Obat luar Krim 2% 1 THECORT GUARDIAN

Obat luar Oral Gel DAKTARIN ORAL


1
GEL JANNSEN

3 Permetrin Obat luar Krim 1 SCABIMITE GALENIUM

15.3 ANTIVIRUS TOPIKAL


1 Acyclovir Obat luar Krim 5% 1 VALVIR SOHO

15.4 ANTI INFEKSI TOPIKAL + KORTIKOSTEROID


1 Neomycin o,5% + Fluocinolon Obat luar Tube 1 CINOLON-N SANBE
0,025%
15.5 TOPICAL KORTIKOSTEROID
1 Betametason Obat luar Krim 0,1 % 1 BENOSON M BERNOFARM
2 BENOSON G BERNOFARM

2 Desonide Obat luar Krim 0,5mg/g 1 DESOLEX SDM

Formularium VIII Tahun 2018 RSUD dr. Soedono Madiun Page 41


BENTUK SEDIAAN
NO KLS KELAS
NAMA GENERIK DOSIS CATATAN DAN KEKUATAN NO NAMA DAGANG PABRIK
TERAPI TERAPI
SEDIAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9
3 Desoximetasone Obat luar Krim/salep 0,25% 1 CLENIDERM SOHO
2 INERSON INTERBAT
3 TOPCORT SANBE

4 Fluocinolon Obat luar Krim 0,25mg/g 1 CINOLON SANBE

5 Klobetazol Propionat Obat luar Krim/salep 0,05% 1 CLODERMA SDM


2 LOTASBAT INTERBAT

6 Mometason Furoate Obat luar krim/salep 0,1% 1 MEFURO SAN SANBE


2 MOFACORT SDM
3 ELOX GUARDIAN

7 Silver Sulfadiazin Obat luar Krim 1 BURNAZIN DARYA VARIA

8 Neomisin Sulfat, Basitrasin Powder 5gr, Tube NEBACETIN


1
Salp 5gr POWDER PHAPROS

15.6 PREPARAT AKNE


1 Sulfur Obat luar Lotion Kocok ACNE FELDEN GALENIUM

15.7 ANTIHISTAMIN/ANTIPRURITUS TOPIKAL


1 Doxepin Hydrochloride 5% Obat luar Krim 1 SAGALON SDM

15.8 PREPARAT PSORIASIS, SEBOROIK, IKTOSIS


1 Urea Obat luar Krim 10%, 20% 1 MOISDERM INTERBAT
2 CARMED SDM

15.9 EMOLIEN DAN PELINDUNG KULIT


1 Ambiphilic Dermatological Cream Obat luar Krim 1 BIOCREAM MERCK

1 Collagen, Hydrolastan Obat luar Krim 1 BIOLASTIN IKAPHARMINDO

15.10 ANTISEPTIK &DESINFEKTAN KULIT


1 Policresulen Obat luar Kons/gel/ovula 1 TANTUM VERDE SOHO

15.11 OBAT KULIT LAINNYA


1 Centella Asiatica Obat luar Salep 1% 1 MADECASSOL CORSA
2 LANAKELOID LANDSON
3 TEKASOL SDM

2 Hidrokuinon Obat luar Krim/salep 20mg/g 1 MEDIQUIN SDM

16 ANESTESI LOKAL DAN UMUM


1 Bupivakain HCL Protokol khusus I : Anestesi peridural, Inj 0,5% 1 REGIVELL NOVEL
Anestesi blok 2 RECAIN MAHAKAM
subarachnoid 3 DECAIN DEXA

2 Desfluran Protokol khusus Larutan 250ml 1 SUPRANE KALBE

Formularium VIII Tahun 2018 RSUD dr. Soedono Madiun Page 42


BENTUK SEDIAAN
NO KLS KELAS
NAMA GENERIK DOSIS CATATAN DAN KEKUATAN NO NAMA DAGANG PABRIK
TERAPI TERAPI
SEDIAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9

3 Ethyl Kloride Protokol khusus KI : lesi kulit/mukosa, ESO Spray ETHYLCHLORICE PT SEKAR LUHUR
1
: Kardiotoksik, SPRAY FARMA
CHLORETYL
2
SPRAY

4 Halotan Protokol khusus I : Anestesi inhalasi Larutan 250ml 1 HALOTHANE DEXA

5 Isofluran Protokol khusus Larutan 250ml 1 AERANE KALBE


2 ISOFLURAN DEXA

6 Ketamin HCL ESO : Pada dewasa dapat Inj 1 KTM GUARDIAN


menyebabkan reaksi 2 KETALAR PFIZER
psikogenik
7 Levobupivacain Protokol khusus Inj 1 VOPICAIN PRATAPA NIRMALA

8 Lidocain HCL Protokol khusus Inj 1 LIDOCAIN 2% BERNOFARM


LIDOCAIN 5%
2
SPINAL BERNOFARM
3 LIDODEX BERNOFARM

Spray 1 XYLOCAINE ASTRAZENECA

Krim 1 XYLOCAIN JELLY ASTRAZENECA

9 Lidocain HCL+ Adrenalin 12,5% Protokol khusus Inj 1 PEHACAIN PHAROS

10 Propofol Dws : 2,0-2,5 mg/kbBB diberikan secara IV, Inj 1% 1 PROANEST SANBE
dan sedasi penderita di ICU 2 FRESOFOL FRESENIUS
3 RECOFOL DEXA

11 Sevofluran Protokol khusus Larutan 250ml 1 SEVOFLURAN KALBE


2 SEVODEX DEXA
3 SEVORANE ABBOTH

12 Thiopental I : Anestesi IV, Untuk Inj 0,5 gr, 1gr 1 THIOPENTAL BERNOFARM
Induksi, Untuk Anestesi
pada radioterapi
17 ALERGI & SISTEM IMUN
17.1 ANTIHISTAMIN & ANTI ALERGI
1 Cetirizine HCL Dws dan Anak > 6 thn : 10mg/24 jam I : Antihistamin non sedasi Tab 10mg 1 FALERGI FAHRENHEIT
2 INTRIZIN INTERBAT
3 CERINI SANBE
4 TIRIZ LAPI
5 RYDIAN GUARDIAN
6 RYVEL NOVEL

Drop 10mg/ml, Syr 1 INTRIZIN INTERBAT


2 TIRIZ LAPI
3 CERINI SANBE

Formularium VIII Tahun 2018 RSUD dr. Soedono Madiun Page 43


BENTUK SEDIAAN
NO KLS KELAS
NAMA GENERIK DOSIS CATATAN DAN KEKUATAN NO NAMA DAGANG PABRIK
TERAPI TERAPI
SEDIAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9

2 Fexofenadin Dws : 2x30mg, atau 1x tab OD/HD CP : Diminum sebelum Tab 30mg, OD 1 TELFAST SANOFI AVENTIS
makan, jangan diminum 120mg, HD 180mg
bersama jus buah
3 Kombinasi Betametason + Dws : Sehari 3-4 x 1-2 tab maksimal sehari CP : Diminum sesudah dan Tab 1 BDM
Dexklorfeniramin Maleat 8 tab sebelum makan 2 CORTAMINE INTERBAT
3 OCUSON SANBE
4 CELESTAMIN SCHERING PLOUGH

Syr 1 CORTAMINE INTERBAT

4 Kombinasi Dexametason + Tab 1 DEXTAMINE PHAPROS


Dexklorfeniramin Maleat
5 Kombinasi Loratadin + Dws : sehari 2 x1 kap Tab 1 ALDISA SR SANBE
Pseudoefedrin
6 Loratadin Dws : 10mg diberikan setiap 24 jam I : Antihstamin Non sedasi Tab 10mg 1 INCLARIN INTERBAT
2 RIHEST OTTO
3 CLARIHIS LAPI
4 ALORIS SANBE
5 LORAN GUARDIAN

Syr 1 RIHEST OTTO


2 ALORIS SANBE

7 Mebhidrolin Nafadisilat Tab 50mg 1 INTERHISTIN INTERBAT


2 HISTAPAN SANBE

17.2 VAKSIN, ANTISERUM, & IMUNOLOGIKAL


1 Anti Tetanus Serum Inj 250 IU, 1500 IU, 1 ATS BIOFARMA
20.000IU 2 TETAGAM DEXA

2 Vaksin DBD Inj 1 DENGVAXIA SANOFI

3 Vaksin Hepatitis Inj 1 Vaksin Hepatitis B BIOFARMA

18 ANTIDOTUM &DETOKSIFIKASI UNTUK TERAPI KETERGANTUNGAN ZAT


1 Nalokson Dws : Awal : 0,1-0,4mg diberikan iv untuk Inj 0,4mg/ml 1 NALOKSON GENERIK
keadaan yang mengancam nyawa,
Rumatan : 0,4-0,8mg diberikan iv diulang.
Neonatus : Mulai dengan dosis 5-
10mikrogram /kgBB
19 LARUTAN INTRAAVENA & LARUTAN STERIL LAINNYA
1 HES / Plasma Expander Infus 500ml 1 FIMAHES KALBE
2 FARHES FAHRENHEIT
3 SANBEHES SANBE
4 WIDAHES WIDATRA
5 FARHES 130 FAHRENHEIT

2 Human Albumin Lar 20%, 25% 1 ALBUMIN DEXA/KF/DIPA


2 PLASBUMIN 25% DIPA

Formularium VIII Tahun 2018 RSUD dr. Soedono Madiun Page 44


BENTUK SEDIAAN
NO KLS KELAS
NAMA GENERIK DOSIS CATATAN DAN KEKUATAN NO NAMA DAGANG PABRIK
TERAPI TERAPI
SEDIAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9
3 PLASBUMIN 20% DIPA
4 OCTALBIN KALBE
5 ALBUMAN INDOFARMA

3 NS Irigasi 1000 & 2000 cc SANBE NS FOR


1
IRRIGATION SANBE

4 Plasma Protein Infus 5 gr/100ml 1 PLASMANATE 5% DIPA

5 Water Irigasi 2000cc SANBE WATER


1
FOR IRRIGATION SANBE

6 Ophiocephalus Striatus 1 hari 3x 2 - 4 Capsul Kapsul 1 VIP ALBUMIN Royal Medicalink


1 hari 3x 1 Sach Sachet VIP ALBUMIN
2
SACHET Royal Medicalink
20 LAIN-LAIN
1 Pemanis Tab, Syr 1 SIRPLUS MEPROFARM

21 DESINFEKTAN DAN ANTISEPTIK


21.1 DESINFEKTAN
1 Chlorhexidine Sol 7,5% Obat Luar Sol 500ml 1 ODEX ONE MED

2 Ethanol 100% + 18gr Propanol Obat Luar Sol 500ml 1 SOFTAMAN B BARUN

3 Iod Glyserin Obat Luar Sol 100ml 1 IOD GLISERIN BIOMANUFACTURE

21.2 ANTISEPTIK
1 Chlorhexidine Digluconate 2% Obat Luar Sol 600ml 1 CAVITY BISCO

2 Chlorhexidine Digluconate 1,5% Obat Luar Sol 700ml 1 BSM FIRST AID

3 Ethanol 70% Obat Luar Sol 100ml UEGENOL


1
PREVEST DENPRO
2 BERLICO B MULIA FARMA

4 H2O2 (Irigasi Saluran Akar Gigi) Obat Luar Sol 1Ltr 1 H2O2

5 NACL 0,9%, RL (Irigasi Saluran Obat Luar Infus 500ml 1 NACL 0,9% WIDATRATRA
Akar Gigi)
6 NaOCl 3% (Irigasi Saluran Akar Obat Luar Sol 1Ltr CHLORINE 3%
1
Gigi) SOL

7 Policresulen (Local Hemostatic) Obat Luar Conct 10ml 1 ALBOTHYL PHAROS

8 Povidone Iodine Scrub/Skin Clean Obat Luar Sol 1 BETADIN MUNDIFARMA


2 ISODIN MAHAKAM
9 Ringer Lactat (Irigasi Saluran Akar Infus 500ml 1 RL
Gigi)

Formularium VIII Tahun 2018 RSUD dr. Soedono Madiun Page 45


BENTUK SEDIAAN
NO KLS KELAS
NAMA GENERIK DOSIS CATATAN DAN KEKUATAN NO NAMA DAGANG PABRIK
TERAPI TERAPI
SEDIAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9
22 OBAT DAN BAHAN UNTUK GIGI DAN MULUT
22.1 BAHAN UNTUK PERAWATAN SALURAN AKAR, ANTISEPTIK,
1 Bahan Untuk Perawatan Saluran Protokol khusus 1 CRESOPHENE SEPTODONT
Akar, Antiseptik CHKM/TRICRESO
2
LFORMALINA BIODINAMICA
CHKM/TRICRESO
3
LFORMALINA CAMEX
4 DYCAL
5 PULPERYLL SEPTODONT
GULTAPERCHA
6
DENTPLY DENTSPLY
7 PAPER DENTPLY DENTSPLY
CALSIUM
8
HIDROXIDE 3M
9 EUGENOL BIOMED
CAUTINERF
10
RAPIDE SEPTODONT
TKF/TRICRESOLF
11
ORMALIN
12 PUTREX
13 ALVEOGYL
14 DETARTROL
15 NEOCONE
16 INDOMETHASON
17 METRONIDAZOL
18 CALCIMOL
19 CALXYL
20 SURGICAL
21 OCO
22 PAPER
23 GUTAP
24 ARTICULATING
25 SURGITIP
26 COTTON
27 TAMPON
28 CURASPON

22.2 ANTIFUNGI OROFARINGEAL


1 Triamcinolone Acetonide 0,1% Tube KENALOG IN
1
ORABASE BMS

22.3 OBAT UNTUK PENCEGAHAN KARIES


1 Aplikasi Fluor Topikal Protokol khusus Syr 2ml 1 G AENIAL GC

2 Comosite Material Flowable Protokol khusus Sol 60ml 1 3M 350XT FLOW 3M


LUTHING&LINING
2
CEMENT GC GC
3 Fletcher Protokol khusus Liquid FLETCHER
1
LIQUID ROXY APOTEK

Formularium VIII Tahun 2018 RSUD dr. Soedono Madiun Page 46


BENTUK SEDIAAN
NO KLS KELAS
NAMA GENERIK DOSIS CATATAN DAN KEKUATAN NO NAMA DAGANG PABRIK
TERAPI TERAPI
SEDIAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Protokol khusus Powder FLETCHER
1
POWDER ROXY APOTEK

22.4 BAHAN TUMPAT


1 Amalgam Protokol khusus Powder, Liquid 1 CAVITON GC
2 CAVIT G PHAROS
3 AMALGAM SOLILA

2 Composite Sinar Protokol khusus TETRIC BULK


1
HILL IVOCLAR
TETRIC N CREAM
2
IVOCLAR

3 Gelas Ionomer Protokol khusus Powder, Liquid 1 FUJI I, II, IX, GC


2 GIC 2,9 GC

4 Tumpatan sementara (Puitih, Protokol khusus Powder, Liquid 1 CAVITON GC GC


Merah, Hijau) 2 CAVITRON GC GC
3 CHARISMAFLOW KERRS

22.5 BASIS TUMPAT


1 Etsa Asam Protokol khusus Liquid 5ml 1 ETSA 3M
PULP
2 DEISTALIZER
PREVES DENPRO

2 Luting Assortment/BondingAdhesive Protokol khusus Powder, Liquid ELITE CEMENT


1
GC GC
(ZINC PHOSPATE
LUTHING
CEMENT)
2 SINGLE BOND 3M
MULTILINK
3
IVOCLAR VIVADENT
4 HELIOBOND VIVADENT
ENAMEL
5
PREPARATOR

22.6 PREPARAT LAINNYA


1 Film Ronsen Gigi Protokol khusus Box/100 HOTELO INSTANT
1 INSIGH
FIM

2 Film Ronsen gigi (Rapid) Protokol khusus Box/50 ISO D GREED, X


1
RAY FILM

3 Pasta Gigi, EnZim, Anti Sensitif, Protokol khusus Pasta 60gr SENSODYNE
1
Gusi Berdarah PASTE
GC TOOTH
2
MOUSE GC
DESENTITIZER
3
ULTRADENT

Formularium VIII Tahun 2018 RSUD dr. Soedono Madiun Page 47


BENTUK SEDIAAN
NO KLS KELAS
NAMA GENERIK DOSIS CATATAN DAN KEKUATAN NO NAMA DAGANG PABRIK
TERAPI TERAPI
SEDIAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9
4 GC MOUSE GC GC
5 ENZYM
6 DENTOVA

4 Pengisis Saluran Akar Protokol khusus Krim dalam syringe ENDOMETHASON


1
5ml E SEPTODONT
2 TRIMIX
MTA FITTAPAX
3
ANGULUS
4 IADEX PLUS DIADENT

22.6 PREPARAT LAINNYA


1 Film Ronsen Gigi Protokol khusus Box/100 HOTELO INSTANT
1 INSIGH
FIM

23 BAHAN KONTRAS RADIOLOGI T


1 Preparat Radiologi Vial/Ampul 1 MULTIHANCE DIPA PHARMALAB
2 UROGRAFIN BAYER

Formularium VIII Tahun 2018 RSUD dr. Soedono Madiun Page 48


NAMA GENERIK NAMA PATEN BENTUK SEDIAAN HAL
5-Fluorourasil CURACYL Inj 250mg, 500mg 30
FLURACEDYL Inj 250mg, 500mg 30
Acefylline Piperazine ETAPHYLLINE Inj 500mg/5ml 11
Tab 250mg 11
Acetazolamide GLAUCON Tab 250mg 39
GLAUSETA Tab 250mg 39
Acyclovir VALVIR Krim 5% 41
ZOTER Tab 200mg, 400mg 29
Adrenosin Triphosphat Disodium ATP Inj 11
Tab 20mg, 500mg 11
Akarbose ECLID Tab 50mg, 100mg 32
Albendazole ALBENDAZOL Tab 400 mg 29
HELBEN Tab 400 mg 29
Alendronate Na ALOVELL Tab 10mg / 70 mg 33
Alfa Tokoferol ETUROL Tab 100 IU, 200Iu, 400Iu 34
ETUZAL Tab 100 IU, 200Iu, 400Iu 34
PRIXIDUM Tab 100 IU, 200Iu, 400Iu 34
SANTA E Tab 100 IU, 200Iu, 400Iu 34
Allopurinol ISORIC Tab 100mg, 300mg 21
PURICEMIA Tab 100mg, 300mg 21
REUCID Tab 100mg, 300mg 21
TYLONIC Tab 100mg, 300mg 21
Alprazolam ALGANAX Tab 0,25mg, 0,5mg 14
APAZOL Tab 0,25mg, 0,5mg 14
OPIZOLAM Tab 0,25mg, 0,5mg 14
Tab Slow Release 14
XANAX Tab 0,25mg, 0,5mg 14
ZYPRAZ Tab 0,25mg, 0,5mg 14
Amalgam AMALGAM Powder, Liquid 47
CAVIT G Powder, Liquid 47
CAVITON Powder, Liquid 47
Ambiphilic Dermatological Cream BIOCREAM Krim 42
Ambroxol EPEXOL Syr 15mg/ml 12
Tab 30mg 12
INTERPEC Syr 15mg/ml 12
Tab 30mg 12
LAPIMUC Syr 15mg/ml 12
Tab 30mg 12
MUCOS Tab 30mg 12
Amikasin Sulfat GLIBOTIK Inj 250mg, 500mg 23
MIKASIN Inj 250mg, 500mg 23
Aminophyllin PHYLLOCONTIN Tab lepas lambat 12
Amiodaron KENDARON Tab 200mg 6
TIARYT Inj 6
Tab 200mg 6
Amitriptilyn AMITRIPTILIN Tab 25mg 14
Amlodipin AB VASK Tab 5mg, 10mg 7
CARDISAN Tab 5mg, 10mg 7
DIVASK Tab 5mg, 10mg 7

Index Nama Generik Formularium VIII Tahun 2018 Page 49


NAMA GENERIK NAMA PATEN BENTUK SEDIAAN HAL
INTERVASK Tab 5mg, 10mg 7
LODIPAS Tab 5mg, 10mg 7
Amoksisilin AMOXSAN Drop 125mg/1,25cc 25
Inj 1gr 25
Syr 125mg/5ml, Syr 250mg/ml 25
Tab 250mg, 500mg 25
INTERMOXIL Drop 125mg/1,25cc 25
Inj 1gr 25
Syr 125mg/5ml, Syr 250mg/ml 25
Tab 250mg, 500mg 25
KALMOXILIN Syr 125mg/5ml, Syr 250mg/ml 25
KALMOXILLIN Tab 250mg, 500mg 25
LAPIMOX Syr 125mg/5ml, Syr 250mg/ml 25
Tab 250mg, 500mg 25
LEOMOXYL Syr 125mg/5ml, Syr 250mg/ml 25
OPIMOX Tab 250mg, 500mg 25
Amoksisilin + Asam Klavulanat ACLAM Inj 1gr 26
Syr 125, 251 26
Tab 500mg 25
BETCLAV Tab 500mg 25
CAPSINAT Tab 500mg 25
CLABAT Syr 125, 250 26
Tab 500mg 25
CLANEKSI Inj 1gr 26
Syr 125, 252 26
Tab 500mg 25
COAMOXICLAV Syr 125, 253 26
Tab 500mg 25
Ampicillin + Sulbaktam BACTESYN Inj 0,75, Inj 1,5mg 26
CINAM Inj 0,75, Inj 1,5mg 26
TICYN Inj 0,75, Inj 1,5mg 26
VICCILIN-SX Inj 0,75, Inj 1,5mg 26
Ampisilin SANPICILLIN Kapsul 500mg 26
Anastrozole ARIMIDEX 1mg 31
Anti Tetanus Serum ATS Inj 250 IU, 1500 IU, 20.000IU 44
TETAGAM Inj 250 IU, 1500 IU, 20.000IU 44
Aphanizomenon Floss Aquae AFAMED Kapsul 37
Aplikasi Fluor Topikal G AENIAL Syr 2ml 46
Aripiprazole ABILIFY Tab 5mg, 100mg, Inj, 15
ABILIFY DISCMELT Oral Solution 15
Artesunate ARTHESUNATE Tab 50mg 30
Artesunate 50mg, Amodiaquine HCL
150mg ARSUA MOON Tab 30
Asam Amino AMINOFLUID Infus 37
AMINOFUSIN L600 Infus 37
AMINOFUSIN PAED Infus 37
AMINOSTERIL INFANT Infus 37
CLINIMIX Infus 37
KALBAMIN Infus 37

Index Nama Generik Formularium VIII Tahun 2018 Page 50


NAMA GENERIK NAMA PATEN BENTUK SEDIAAN HAL
VALAMIN Infus 37
Asam Folat FOLA PLUS Tab 0,4mg, 1mg 36
FOLAC Tab 0,4mg, 1mg 36
FOLAVIT Tab 0,4mg, 1mg 36
Asam fusidat FULADIC Krim/salep 2% 41
FUSAN Krim/salep 2% 41
Asam Hyaluronat UMARONE Ampul 10mg/ml x 2ml 34
Asam Keto ANIMEFRON Kapsul 36
KETOCID Kapsul 36
KETO-G Kapsul 36
NOCID Kapsul 36
Asam Mefenamat ARGESID Tab 250mg, 500mg 18
FEMISIC Tab 250mg, 500mg 18
GENERIK gel 18
LAPISTAN Tab 250mg, 500mg 18
MEFINAL Tab 250mg, 500mg 18
MEFINTER Tab 250mg, 500mg 18
PONDEX Syr 250mg/5ml 18
PONSTAN Syr 250mg/5ml 18
Asam Pipemidat UROTRACTIN Tab 400mg 31
Asam Tranexsamat INTERMIC Inj 250mg/500mg 10
Tab 20mg, 500mg 9
KALNEX Inj 250mg/500mg 10
Tab 20mg, 500mg 10
PLASMINEX Inj 250mg/500mg 10
Tab 20mg, 500mg 9
TRANEC Tab 20mg, 500mg 10
TRANSAMIN Inj 250mg/500mg 10
Tab 20mg, 500mg 10
TRANXA Inj 250mg/500mg 10
Asam Ursodeoksikholik DOELIT Tab 250mg 4
URDAFALK Tab 250mg 4
URDAHEK Tab 250mg 4
URSOLIC Tab 250mg 4
Asam Valproat ASAM VALPROAT Syr 250mg/5ml 15
DEPAKENE Syr 250mg/5ml 15
DEPAKOTE Kapsul (250mg, 500mg, ER 250mg, ER 500mg) 15
IKALEP Kapsul (250mg, 500mg, ER 250mg, ER 500mg) 15
Syr 250mg/5ml 15
PREGABALIN Kapsul (250mg, 500mg, ER 250mg, ER 500mg) 15
VALPRO Syr 250mg/5ml 15
Asetosal / Asam Salisilat APTOR Tab 80mg, 100mg, 300mg 10
ASCARDIA Tab 80mg, 100mg, 300mg 10
ASPILET Tab 80mg, 100mg, 300mg 10
ASTIKA Tab 80mg, 100mg, 300mg 10
CARDIOASPIRIN Tab 80mg, 100mg, 300mg 10
FARMASAL Tab 80mg, 100mg, 300mg 10
PROXIME Tab 80mg, 100mg, 300mg 10
TROMBO ASPILET Tab 80mg, 100mg, 300mg 10

Index Nama Generik Formularium VIII Tahun 2018 Page 51


NAMA GENERIK NAMA PATEN BENTUK SEDIAAN HAL
Astaxantin ASTA PLUS Tab 37
INTERXANTHIN Tab 37
TGF Tab 37
TRUXANTIN Tab 38
XIDANE Tab 38
Atenolol INTERNOLOL Tab 50mg, 100mg 7
Atorvastatin ARTOSAN Tab 9
ATOFAR Tab 9
FASTOR Tab 9
STATOR Tab 9
TRUVAZ Tab 9
Atracurium Besilat NOTRIXUM Inj 25mg, 50mg 21
TRAMUS Inj 25mg, 50mg 21
Atropin ATROPIN Inj 0,250mg/ml 3
Attapulgit 650mg + Pektin 50mg BIODIAR Tab 3
DIAGIT Tab 3
Azitromisin AZTRIN Tab 150mg, 300mg 27
MEZATRIN Tab 150mg, 300mg 27
ZIBRAMAX Tab 150mg, 300mg 27
ZITHRAX Tab 150mg, 300mg 27
ZYCIN Tab 150mg, 300mg 27
Aztreonam VEBAC Inj 1g 28
Bahan Untuk Perawatan Saluran Akar,
Antiseptik ALVEOGYL 46
ARTICULATING 46
CALCIMOL 46
CALSIUM HIDROXIDE 46
CALXYL 46
CAUTINERF RAPIDE 46
CHKM/TRICRESOLFORMALINA 92
COTTON 46
CRESOPHENE 46
CURASPON 46
DETARTROL 46
DYCAL 46
EUGENOL 46
GULTAPERCHA DENTPLY 46
GUTAP 46
INDOMETHASON 46
METRONIDAZOL 46
NEOCONE 46
OCO 46
PAPER 46
PAPER DENTPLY 46
PULPERYLL 46
PUTREX 46
SURGICAL 46
SURGITIP 46
TAMPON 46

Index Nama Generik Formularium VIII Tahun 2018 Page 52


NAMA GENERIK NAMA PATEN BENTUK SEDIAAN HAL
TKF/TRICRESOLFORMALIN 46
Bensidamin HCl TANTUM VERDE Obat kumur 40
Beraprost Na DORNER Tab 20 mcg 8
STILESCO Tab 20 mcg 8
Betahistin Mesilat MERTIGO Tab 6mg 16
ROTAVER Tab 6mg 16
VASTIGO Tab 6mg 16
VERTIGOSAN Tab 6mg 16
VESITAB Tab 6mg 16
Betametason BENOSON G Krim 0,1 % 41
BENOSON M Krim 0,1 % 41
Bisacodyl DULCOLAX Supp 5mg, 10mg 4
Tab 5mg 4
STOLAX Supp 5mg, 10mg 4
Bisprolol Fumarat B-BETA Tab 2,5mg, 5mg 7
BISOVELL Tab 2,5mg, 5mg 7
HASPEN Tab 2,5mg, 5mg 7
MAINTATE Tab 2,5mg, 5mg 7
Bleomisin BLEOCYN Inj 15mg 30
Bromhexin MUCOHEXIN Syr 4mg/5ml 12
Tab 8mg 12
SOLVINEX Inj 12
Bromokriptin CRIPSA Tab 2,5mg 23
Budesonide BUDENOFALK Kapsul 3mg 2
OBUCORT Kapsul 3mg 2
Bupivakain HCL DECAIN Inj 0,5% 42
RECAIN Inj 0,5% 42
REGIVELL Inj 0,5% 42
Candesartan Cilexetil BLOPRESS Tab 8mg, 16mg 7
CANDERIN Tab 8mg, 16mg 7
Captopril TENSICAP Tab 12,5mg, 25mg 7
Carvedilol V-BLOC Tab 6,25mg, 25mg 7
Celecoxib CELEBREX Tab 100mg, 200mg 18
Centella Asiatica LANAKELOID Salep 1% 42
MADECASSOL Salep 1% 42
TEKASOL Salep 1% 42
Cetirizine HCL CERINI Drop 10mg/ml, Syr 43
Tab 10mg 43
FALERGI Tab 10mg 43
INTRIZIN Drop 10mg/ml, Syr 43
Tab 10mg 43
RYDIAN Tab 10mg 43
RYVEL Tab 10mg 43
TIRIZ Drop 10mg/ml, Syr 43
Tab 10mg 43
Chlorhexidine 0,2% CHLORHEXIDEN GLUKONAT Gargle 60ml 40
MINOSEP Gargle 60ml 40
Chlorhexidine Digluconate 1,5% BSM Sol 700ml 45
Chlorhexidine Digluconate 2% CAVITY Sol 600ml 45

Index Nama Generik Formularium VIII Tahun 2018 Page 53


NAMA GENERIK NAMA PATEN BENTUK SEDIAAN HAL
Chlorhexidine Sol 7,5% ODEX Sol 500ml 45
Chordiazepoksid 5mg + Clinidium Bromida
2,5mg BRAXIDIN Tab 3
CLIAD Tab 3
MELIDOX Tab 3
Cilostazol FIBROZOL Tab 50mg, 100mg 10
PLETAAL Tab 50mg, 100mg 10
Cinnamon ekst, kombinasi CINULA Tab 38
Ciprofloxacin ULCORI Tetes Mata 3mg/ml 39
Cisapride ACPULSIF Tab 5mg 2
GUARPOSID Tab 5mg 2
Cisplastin CISPLATIN Inj 10mg, 50mg 30
Citicholin BECLOV Inj 100mg, 250mg, 500mg, 1000mg 8
Tab /Pulv 500mg, 1000mg 8
BRAINACT Inj 100mg, 250mg, 500mg, 1000mg 8
Tab /Pulv 500mg, 1000mg 8
CETIVAR Inj 100mg, 250mg, 500mg, 1000mg 9
NEUCITI Inj 100mg, 250mg, 500mg, 1000mg 9
Tab /Pulv 500mg, 1000mg 8
NEULIN Tab /Pulv 500mg, 1000mg 8
NUCOLINE Inj 100mg, 250mg, 500mg, 1000mg 9
RG CHOLIN Tab /Pulv 500mg, 1000mg 8
Clebopride Malate CLAST Tab 0,5mg 2
Clobazam FRISIUM Tab 10mg 14
FRIXITAS Tab 10mg 14
PROCLOZAM Tab 10mg 14
Clopidogrel CLOTIX Tab 75mg 10
CPG Tab 75mg 10
MEDIGREL Tab 75mg 10
PIDOVIX Tab 75mg 10
THERODEL Tab 75mg 10
Codein CODEIN Tab 10mg, 15mg, 20mg 12
Co-Dercogrine Mesylate XEPADERGIN Tab 1mg 9
Coenzim B12 COBAZIM Kapsul 34
Coenzyme Q10 UBI Q Tab/Kap 11
Coenzyme Q11 CAR Q Tab/Kap 11
Coenzyme Q12 COTEN Tab/Kap 11
Coenzyme Q13 LIPRO Q Tab/Kap 11
Coenzyme Q14 UBESCO Tab/Kap 11
Collagen, Hydrolastan BIOLASTIN Krim 42
Colostrum BIOSTRUM Syr 36
SUSU COLUSTRUM Syr 36
Comosite Material Flowable 3M 350XT FLOW Sol 60ml 46
LUTHING&LINING CEMENT GC Sol 60ml 46
Composite Sinar TETRIC BULK HILL IVOCLAR 47
TETRIC N CREAM IVOCLAR 47
Cotrimoksazol SANPRIMA Syr 28
Tab 480mg, 960mg 28
TRIMOXSUL Tab 480mg, 960mg 28

Index Nama Generik Formularium VIII Tahun 2018 Page 54


NAMA GENERIK NAMA PATEN BENTUK SEDIAAN HAL
DBLS3233 INLACIN Tab 50,100 mg 32
Decongestan Nasal Dan Preparat Nasal
Lainnya REPIMER BABY NASAL HYGIENE Botol 13
REPIMER NASAL BABY
DECONGESTAN Botol 13
REPIMER NASAL HYGIENE Botol 13
REPIMER NASAL HYPERTONIC
DECONGESTAN Botol 13
Dequalinium Cl SP TROCHES Troches 40
Desfluran SUPRANE Larutan 250ml 42
Desonide DESOLEX Krim 0,5mg/g 41
Desoximetasone CLENIDERM Krim/salep 0,25% 42
INERSON Krim/salep 0,25% 42
TOPCORT Krim/salep 0,25% 42
Dexamethason CORTIDEX Inj 4mg/ml, 5mg/ml 23
Tab 0,5mg 22
INDEXON Inj 4mg/ml, 5mg/ml 23
Tab 0,5mg 22
KALMETHASONE Tab 0,5mg 22
Dexketoprofen Trometamol FENDEX Inj 50mg/2ml 18
Tab 25mg 18
KEREN Inj 50mg/2ml 18
Tab 25mg 18
KETESSE Inj 50mg/2ml 18
Tab 25mg 18
SIMPROFEN Tab 25mg 18
TOFEDEX Inj 50mg/2ml 18
Tab 25mg 18
Dextran 70 0,1 5, Hydromellose 0,3% CENFRESH Tetes mata 5ml 40
EYEFRESH Tetes mata 5ml 40
LYTEERS Tetes mata 5ml 40
SANBE TEARS Tetes mata 5ml 40
DHA FETAVITA Kapsul 36
NULACTA Kapsul 36
OSFIT DHA Kapsul 36
PROMAMA Kapsul 36
PROMAVIT Kapsul 36
Diacerein ARTOFLAM Kapsul 50mg 22
NOCEL Kapsul 50mg 22
Diazepam VALISANBE Inj 10mg/2ml 14
Tab 2mg, 5mg 14
Digoxin FARGOXIN Inj 6
Tab 0,25mg 6
Diltiazem HCl DILMEN Tab 30mg, 100mg, 200mg 7
FARMABES Inj 10mg, 50mg 7
Tab 30mg, 100mg, 200mg 7
HERBESSER Inj 10mg, 50mg 7
Tab 30mg, 100mg, 200mg 7
Dimenhidrinat DRAMAMINE Tab 50mg 16
Dimetilpolysiloksan GASTULEN Tab 40mg 3

Index Nama Generik Formularium VIII Tahun 2018 Page 55


NAMA GENERIK NAMA PATEN BENTUK SEDIAAN HAL
Dioctahedral Smectit SMECTA Powder 3
Diosmin,Hesperidon ANADIUM Tab 11
CIFLON Tab 11
VERIDIN Tab 11
Dipiridamol VASOTIN Tab 25mg, 50mg,75mg 6
Docetaxel BREXEL Inj 20mg, 80mg 30
Doksisiklin INTERDOXIN Tab 100mg, 50 mg 28
SICLIDON Tab 100mg, 50 mg 28
Domperidon DOM Syr 5mg/ml 5
Tab 10mg 5
DOMESCO Tab 10mg 5
GALFLUX Tab 10mg 5
GERDILIUM Drop 5
Syr 5mg/ml 5
Tab 10mg 5
TILIDON Tab 10mg 5
VOMETA Drop 5
Syr 5mg/ml 5
VOMITAS Tab 10mg 5
VOSEDON Syr 5mg/ml 5
Tab 10mg 5
Donepezil ALMEN Tab 5mg 16
ALZIM Tab 5mg 16
ARICEPT Tab 5mg 16
DONACEPT Tab 5mg 16
Dopamin DOPAC Inj 50mg/5ml, 200mg/5ml 6
Doripenem DORIPENEM Inj 26
Doxepin Hydrochloride 5% SAGALON Krim 42
Doxorubisin DOXORUBICIN Inj 10mg, 50mg 30
D-Ribose,Lcarnitine & Co-Q10 L-CORE Sachet 38
Duloxetine CYMBALTA Tab 30mg, 60mg 14
Duta Sterida,Buta Sterida+Tamsulosin AVODART Tab 0,5mg 32
Echinaceae/Imunomodulator CURMUNOS Syr 38
FORMUNO Syr 38
Tab 38
Tab effervencent 38
IMFORCE Tab 38
IMMUCEA Syr 38
IMUNOS Syr 38
Tab 38
IMUNOS PLUS Syr 38
Tab 38
IMUNVIT Tab 38
MUNOSAN Tab 38
OPINACEA Syr 38
Ekstak Billberry, Retinol, Vit E EYEBRIGHT Tab 40
OCU V Tab 40
OPTALVIT Tab 40
RETIVIT PLUS Tab 40

Index Nama Generik Formularium VIII Tahun 2018 Page 56


NAMA GENERIK NAMA PATEN BENTUK SEDIAAN HAL
RETOP Tab 40
Ekstak Placenta 15mg + vit B12 LAKTAFIT Kapsul 38
Ekstak Placenta 15mg + vit B13 LACTAMOR Kapsul 38
Ekstak Placenta 15mg + vit B14 NUTRIBREAST Kapsul 38
Ekstak Tribulus TRIBESTAN Tab 250mg 38
Ekstrak Bilberry BERRY VISSION Tab 38
VITANORM Tab 38
Ekstrak Fucoidan FUCOBAC Tab 50mg, 100mg 38
MOZUKU Tab 50mg, 100mg 38
Ekstrak Gingko Biloba GINKONA Tab 9
Enoxaparin LOVENOX Inj 20mg/0,2mg, 40mg/0,4ml, 60mg/0,6ml 10
Ephedrin HCL EFEDRIN Inj 12
VASODRIN Inj 12
Epirubisin EPIRUBICIN Inj 10mg, 50mg 30
Epoetin EPREX Inj 1000IU, 2000IU, 5000IU 11
HEMAPO Inj 1000IU, 2000IU, 5000IU 11
RECORMON Inj 1000IU, 2000IU, 5000IU 11
Erdostein ERDOBAT Tab 300mg 13
LACTRIN Tab 300mg 13
Ergotamin Tartat 1mg, Caffein ERICAF Tab 20
Erytromicin ERYSANBE Kapsul 250mg, 500mg 27
Syr 125mg/5ml 27
Tab chew 27
Escitalopram CIPRALEX Tab 10mg, 20mg 14
DEPRAM Tab 10mg, 20mg 14
Esomeprazol ESOMAX Tab 20mg, 40mg, Inj 1
EXOCID Tab 20mg, 40mg, Inj 1
NEXIUM Tab 20mg, 40mg, Inj 1
Esperison HCl EPRINOC Tab 50mg, 100mg, 200mg 21
FORRES Tab 50mg, 100mg, 200mg 21
MYOBAT Tab 50mg, 100mg, 200mg 21
MYONAL Tab 50mg, 100mg, 200mg 21
MYONEP Tab 50mg, 100mg, 200mg 21
Estazolam ESILGAN Tab 1mg, 2mg 14
Estradiol -Drospirenon DIANE 35 Tab 22
YAZ Tab 22
Estrogen Konjugasi ESTHERO Tab 22
PROGYNOVA Tab 22
Ethambutol HCL SANAZET Tab 250mg, 500mg 29
SANTIBI Tab 250mg, 500mg 29
Ethamsilat DICYNONE Inj 250mg 10
Tab 500mg 10
Ethanol 100% + 18gr Propanol SOFTAMAN Sol 500ml 45
Ethanol 70% BERLICO Sol 100ml 45
UEGENOL PREVEST Sol 100ml 45
Ethyl Kloride CHLORETYL SPRAY Spray 43
ETHYLCHLORICE SPRAY Spray 43
Etsa Asam ETSA Liquid 5ml 47
PULP DEISTALIZER PREVES Liquid 5ml 47

Index Nama Generik Formularium VIII Tahun 2018 Page 57


NAMA GENERIK NAMA PATEN BENTUK SEDIAAN HAL
Exemestane AROMASIN 25mg 31
Famotidin DENUFAM Tab 40mg 1
GESTOFAM Tab 40mg 1
Fenazopiridina HCL NEXURIN Tab 0,5mg 32
Fenofibrate EVOTHYL Tab 100mg, 300mg 9
FIBRAMED Tab 100mg, 300mg 9
Fentanyl DUROGESIC Trandermal 16
FENTANYL Inj 50mcg/ml 16
Feracrylum 1% HEMYSEAL Gargle 150ml 41
Fexofenadin TELFAST Tab 30mg, OD 120mg, HD 180mg 44
Fibrinogen Conc BERIPLAST Inj 10
Filgastim LEUCOGEN Inj 300mcq/ml 11
Film Ronsen Gigi INSIGH Box/100 95
Film Ronsen gigi (Rapid) ISO D GREED, X RAY FILM Box/50 47
Finasterid FINPRO Tab 5mg 32
REPROSTOM Tab 5mg 32
Flavoxate HCL URISPAS Tab 200mg 32
Fletcher FLETCHER LIQUID Liquid 46
FLETCHER POWDER Powder 47
Flukonazol CRYPTAL Infus 29
Tab 150mg 29
FLUCORAL Tab 150mg 29
GOVAZOLE Infus 29
Tab 150mg 29
Flunarizine FREGO Tab 5mg,10mg 16
GRATIGO Tab 5mg,10mg 16
GRATIZIN Tab 5mg,10mg 16
SIBERID Tab 5mg,10mg 16
UNALIUM Tab 5mg,10mg 16
XEPALIUM Tab 5mg,10mg 16
Fluocinolon CINOLON Krim 0,25mg/g 42
Fluoromethason OCUFLAM Tetes mata 0,1% 39
POSOP Tetes mata 0,1% 39
Fluoxetin KALXETIN Kaps 10mg, 20mg 14
Fluticason Propionat AVAMYS Inj 12
Fosfomysin FOSMICIN Inj 2 gr 28
FOSMIDEX Inj 2 gr 28
Furosemid FARSIX Inj 10mg/ml 8
Tab 40mg 8
LASIX Inj 10mg/ml 8
Tab 40mg 8
URESIX Inj 10mg/ml 8
Tab 40mg 8
Fursultiamin ALINAMIN F Inj 34
Tab 34
Gabapentin ALPENTIN Tab 300mg 20
EPIVEN Tab 300mg 20
NEPATIC Tab 300mg 20
OPIPENTIN Tab 300mg 20

Index Nama Generik Formularium VIII Tahun 2018 Page 58


NAMA GENERIK NAMA PATEN BENTUK SEDIAAN HAL
TINEURON Tab 300mg 20
Gelas Ionomer FUJI I, II, IX, Powder, Liquid 47
GIC 2,9 Powder, Liquid 47
Gemcitabine GEMEDAC Inj 200mg,1gr 30
Gemfibrozil HYPOFIL Tab 9
LAPIBROZ Tab 9
Gentamisin Sulfat GENTA Salep mata 0,3% 39
Tetes Mata 0,3% 39
SAGESTAM Inj 80mg 23
SALTICIN Inj 80mg 23
Gentamsiin SAGESTAM Krim 0,1% 41
SALTICIN Krim 0,1% 41
Glikazid XEPABET Tab 80mg 32
Glikuidon GLURENORM Tab 30mg 33
Glimepirid +Metformin AMARYL-M Tab 33
Glimepirird AMADIAB Tab 1mh, 2mg, 3mg, 4mg 32
AMARYL Tab 1mh, 2mg, 3mg, 4mg 33
FRILADAR Tab 1mh, 2mg, 3mg, 4mg 33
GLAMAROL Tab 1mh, 2mg, 3mg, 4mg 33
GLIARIDE Tab 1mh, 2mg, 3mg, 4mg 33
Gliseril Trinitrat NITROKAF Forte 5mg 6
Tab 2,5mg 6
Glucosamin + Condroitin DIOSTE Tab 22
GCM Tab 22
OA FORTE Tab 22
OSKOM Tab 22
OSMETIN Tab 22
OSTEOR PLUS Tab 22
OSTEOR-C Krim 22
Granisetron DEGRANI Inj 5
GRANISETRON Inj 5
GRANON Inj 5
OPIGRAN Inj 5
Griseofulvin FUNGISTOP Tab 500mg, 29
GRISEOFORT Tab 500mg, 29
H2O2 (Irigasi Saluran Akar Gigi) H2O2 Sol 1Ltr 45
Haloperidol HALDOL Tab 2mg, 5mg 15
LODOMER Inj 5mg, 15mg 15
Tab 2mg, 5mg 15
Halotan HALOTHANE Larutan 250ml 43
HES / Plasma Expander FARHES Infus 500ml 44
FARHES 130 Infus 500ml 44
FIMAHES Infus 500ml 44
SANBEHES Infus 500ml 44
WIDAHES Infus 500ml 44
Hesperidin ANADIUM Tab 500mg 4
CIFLON Tab 500mg 4
HESMIN Tab 500mg 4
RHODIUM Tab 500mg 4

Index Nama Generik Formularium VIII Tahun 2018 Page 59


NAMA GENERIK NAMA PATEN BENTUK SEDIAAN HAL
Hexetidin HEXADOL Obat kumur 0,1% 41
Hidroklortiazid HCT Tab 25mg, 50mg 8
Hidrokotison FARTISON Inj 100mg 23
Hidroksi Urea CYTODROX Tab 50mg 30
HYDROXY UREA MEDAC Tab 50mg 30
Hidrokuinon MEDIQUIN Krim/salep 20mg/g 42
Hidrosmin ARDIUM Tab 11
Tab 250mg 4
LANAVEN Tab 11
Tab 250mg 4
VENOSMIL Tab 11
Tab 250mg 4
VERIDINE Tab 11
Tab 250mg 4
Human Albumin ALBUMAN Lar 20%, 25% 45
ALBUMIN Lar 20%, 25% 44
OCTALBIN Lar 20%, 25% 45
PLASBUMIN 20% Lar 20%, 25% 45
PLASBUMIN 25% Lar 20%, 25% 44
Hydroxyethyl Rutoside NOSIRAX Kapsul 300mg 16
Hyosin-N Butilbromida 10mg +
Parasetamol 500mg BUSCOPAN Tab 3
GITAS Inj 3
Tab 3
Ibandronat BONDRONAT Vial 33
BONEVELL Vial 33
Ibuprofen ANTALGIN Tab 100mg, 200mg, Chewable 18
BUFECT Supp 100mg 19
Syr 100mg/5ml, 200mg/5ml 19
Tab 100mg, 200mg, Chewable 18
FENRIS Syr 100mg/5ml, 200mg/5ml 18
PROFEN Syr 100mg/5ml, 200mg/5ml 19
PRORIS Syr 100mg/5ml, 200mg/5ml 19
Tab 100mg, 200mg, Chewable 18
PRORIS CHEW Tab 100mg, 200mg, Chewable 18
RHELAFEN Tab 100mg, 200mg, Chewable 18
Imidapril TANAPRES Tab 5mg, 10mg 7
Imipramine HCl TOFRANIL Tab 10mg, 25mg, 50mg 14
Insulin Kerja Bifasik NOVOMIX Flexpen 32
Insulin Kerja Panjang LANTUS Flexpen 32
LEVEMIR Flexpen 32
Insulin Kerja Pendek APIDRA Flexpen 32
NOVORAPID Flexpen 32
Iod Glyserin IOD GLISERIN Sol 100ml 45
Irbesartan IRVASK Tab 150mg, 300mg 7
OPISAR Tab 150mg, 300mg 7
Isofluran AERANE Larutan 250ml 43
ISOFLURAN Larutan 250ml 43
Isosorbid Dinitrat CEDOCARD Tab 5mg, 10mg 6

Index Nama Generik Formularium VIII Tahun 2018 Page 60


NAMA GENERIK NAMA PATEN BENTUK SEDIAAN HAL
FARSORBID Inj 6
Tab 5mg, 10mg 6
ISDN Tab 5mg, 10mg 6
Isoxsuprine HCL DUVADILAN Inj 10mg 31
HYSTOLAN Inj 10mg 31
Tab 20mg 31
Itrakonazol FORCANOX Tab 100mg 29
ITZOL Tab 100mg 29
Kalium Diklofenac CATAFLAM Tab 25mg,50mg, Drop 15mg/ml 19
DIFLAM Tab 25mg,50mg, Drop 15mg/ml 19
EFLAGEN Tab 25mg,50mg, Drop 15mg/ml 19
EXAFLAM Tab 25mg,50mg, Drop 15mg/ml 19
LAFLANAC Tab 25mg,50mg, Drop 15mg/ml 19
Kalsitriol OSCAL Tab 0,25mcg, 0,5 mcg 33
OSTOVEL Tab 0,25mcg, 0,5 mcg 33
TRIOCOL Tab 0,25mcg, 0,5 mcg 34
Kalsium Fosfat ELKANA Syr 35
Tab 500mg 35
HIBONE Tab 500mg 35
Kalsium Karbonat CALTRON Tab 35
DAYCAL Tab 35
Karbamazepin BAMGETOL Tab 100mg, 200mg 15
TEGRETOL Tab 100mg, 200mg 15
Karbimazol NEOMERCAZOL Tab 5mg 33
Karbohidrat INFUMAL 10% Infus 37
TRIOFUSIIN Infus 37
Karbohidrat+Elektrolit ENERTON Infus 37
FUTROLIT Infus 37
HIDROMAL Infus 37
TUTOFUSIN OPS Infus 37
Karboplatin CARBOPLATIN DBL Inj 150mg, 450mg 30
KCl KSR Tab 600mg 37
Ketamin HCL KETALAR Inj 43
KTM Inj 43
Ketokonazol KETOMED Krim 2% 41
Ketokonazol FORMYCO Tab 200mg 29
LUSANOC Tab 200mg 29
Ketokonazol, Ketoleucin,
Ketophenylalantin, Ketovaline RENOSTERIL Tab 32
Ketoprofen ALTOFEN Inj 100mg 19
Tab 50mg, 100mg, 200mg 19
KALTROFEN Tab 50mg, 100mg, 200mg 19
PROFENID Supp 19
Tab 50mg, 100mg, 200mg 19
PRONALGES Supp 19
Tab 50mg, 100mg, 200mg 19
SUPRAFENID Supp 19
Ketorolac KETOPAIN Tab 10mg 19
LACTOPAIN Inj 10mg, 30mg 19

Index Nama Generik Formularium VIII Tahun 2018 Page 61


NAMA GENERIK NAMA PATEN BENTUK SEDIAAN HAL
Tab 10mg 19
RATIVOL Inj 10mg, 30mg 19
Tab 10mg 19
REMOPAIN Inj 10mg, 30mg 19
TERANOL Inj 10mg, 30mg 19
Tab 10mg 19
TORASIC Inj 10mg, 30mg 19
Tab 10mg 19
TROLAC Inj 10mg, 30mg 19
Klindamisin HCl ALBIOTIN Kapsul 150mg, 300mg 28
CLINIUM Kapsul 150mg, 300mg 28
CLINJOS Kapsul 150mg, 300mg 28
CLINMAS Kapsul 150mg, 300mg 28
MEDI-KLIN Lotion, gel 28
PROLIC Kapsul 150mg, 300mg 28
Klobetazol Propionat CLODERMA Krim/salep 0,05% 42
LOTASBAT Krim/salep 0,05% 42
Klomifen Sitrat BLESIFEN Tab 50mg, 100mg, 200mg 23
GENOCLOM Tab 50mg, 100mg, 200mg 23
PINFETIL Tab 50mg, 100mg, 200mg 23
PROVULA Tab 50mg, 100mg, 200mg 23
Klonidin CLONIDIN Tab 0,075mg, 0,15mg 8
Kloramfenikol COLME Kapsul 250mg 26
COLSANCETIN Inj 1 gr 26
Kapsul 250mg 26
Syr 125mg/5ml 26
FENICOL Tetes Mata 1% 39
Klorokuin Fosfat KLOROKUIN Tab 250mg 30
Klorpromazine HCl CEPEZET Tab 25mg, 100mg, Inj 15
CHLORPROMAZINE Tab 25mg, 100mg, Inj 15
K-Losartan ANGIOTEN Tab 50mg, 100mg 8
INSAAR Tab 50mg, 100mg 7
IRTAN Tab 50mg, 100mg 8
SANTESAR Tab 50mg, 100mg 8
Klozapin CLARILEX Tab 25mg, 50mg 15
Kolkisin L-CISIN Tab 21
Kom binasi Diphenhidramin HCL, Amonium
HCl, Quaiacolsulfonat, Na Sitrat INADRYL Syr 13
TRIADEX Syr 13
Kombinasi BECOM ZET Tab 35
CALIX Syr 36
EZYGARD Tab 35
LANOVIT Tab 35
LYCALVIT Tab 35
SAN B-PLEX Drop 36
VITAMULTI Tab 35
Kombinasi Alfa Lipoic Acid MECOLA Tab 38
NEOFER Tab 38
Kombinasi Amlodipin + Candesartan UNISIA Tab 8

Index Nama Generik Formularium VIII Tahun 2018 Page 62


NAMA GENERIK NAMA PATEN BENTUK SEDIAAN HAL
Kombinasi Amlodipin + Valsartan EXFORGE Inj 5/80 , 5/160 8
Kombinasi Betametason +
Dexklorfeniramin Maleat BDM Tab 44
CELESTAMIN Tab 44
CORTAMINE Syr 44
Tab 44
OCUSON Tab 44
Kombinasi Codein + Parasetamol CODITAM Tab 16
Kombinasi Curcuma, Lisin, dll XANDA DS Syr 38
Kombinasi Dekstromethorpan,Gliseril
Guaikolat, CTM PROMEDEX Tab 13
Kombinasi Dexametason +
Dexklorfeniramin Maleat DEXTAMINE Tab 44
Kombinasi Dexamethason 0,1 %, neomisin
sulfat 3,55, polimiksin B sulfat 5000IU POLIDEMISIN Tetes Mata 39
POLYDEX Tetes Mata 39
XITROL Tetes Mata 39
Kombinasi Ekstrak Lithospermi Radix,
Benzokain, Dibukain HCL, Dipenhidramin
HCl, Cetrimid, HAEMOCAINE Oint 5
ULTRAPROCT N Supp 5
Kombinasi Fe (Besi) BIO SANBE Tab 36
FEROSPAT Effervesent 36
Tab 36
FERRIZ Syr 36
FOLAMIL Tab 36
GRAFOLA DHA Tab 36
MALTOFER Tab 36
PRENAMIA Tab 36
PROHELIC Tab 36
VITAMAM 2 Tab 36
VITAMAM 3 Tab 36
Kombinasi Fe (Besi) Sukrose FENOFER Inj 36
RINOFER Inj 36
Kombinasi Folic Acid CERNEVIT Vial 35
Kombinasi Ginger Extract, Vitamin B6 AVOGIN Tab 36
Kombinasi Imepenem 500mg + Cilastatin
500mg PELASCAP Inj 26
PELASTIN Inj 26
TIMIPEN Inj 26
Kombinasi Isoniazide 400mg + Vit B6 10mg SANTIBI PLUS Tab 29
Kombinasi Kalsium Coral 500mg BIOCAL 95 Tab 35
BONESCO Tab 35
CAL 95 Tab 35
CALPLEX Tab 35
Kombinasi Kalsium Sitrat INBONE Tab 35
OSSOVIT Tab 35
OSSOVIT PLUS Tab 35
Kombinasi Kalsium, Genistein, D3, Omega
3, dll OSTOBON Tab 35

Index Nama Generik Formularium VIII Tahun 2018 Page 63


NAMA GENERIK NAMA PATEN BENTUK SEDIAAN HAL
OSTOGARD Tab 35
Kombinasi Loratadin + Pseudoefedrin ALDISA SR Tab 44
Kombinasi Natrium Diklofenak, Vit B1, B6,
B12 NEUROFENAC Tab 19
Kombinasi Natrium Diklofenak, Vit B1, B6,
B13 NEUMED Tab 19
Kombinasi Natrium Diklofenak, Vit B1, B6,
B14 GENERIK Tab 19
Kombinasi Paracetanol, Fenilpropanolamin
HCl, Dextromethorpan HBr,
Chlorpheniramin HCl ANADEX Syr 13
Tab 13
BANTIF Syr 13
COLERINN Tab 13
HALMEZIN Syr 13
INTUNAL Tab 13
LACOLDIN Syr 13
Tab 13
PARATUSIN Tab 13
Kombinasi Parasetamol + Tramadol ANALTRAM Tab 16
PATRAL Tab 16
SINCRONIK Tab 16
TRAMIFEN Tab 16
Kombinasi Parasetamol 500mg, Diazepam
2mg GENERIK Tab 17
Kombinasi Parasetamol 500mg, N-
Asetilsistein 200mg DORBIGOT Tab 17
SISTENOL Tab 17
Kombinasi Parasetamol 500mg, Vit B1, B6,
B12 ARSMAL Tab 17
Kombinasi Parasetamol 500mg, Vit B1, B6,
B13 DOLO NEUROBION Tab 17
Kombinasi Rifampisin 400mg, Isoniazide
75mg, Pyrazinamid 400mg, Ethambutol 275 RIMSTAR Tab 29
Kombinasi Rifampisin 400mg, Isoniazide
75mg, Pyrazinamid 400mg, Ethambutol 276 RIMACTACID Tab 29
Kombinasi Rifampisin 400mg, Isoniazide
75mg, Pyrazinamid 400mg, Ethambutol 277 RIFASTAR 4FDC Tab 29
Kombinasi Rifampisin 400mg, Isoniazide
75mg, Pyrazinamid 400mg, Ethambutol 278 PRO TB Tab 29
Kombinasi Sylimarin dan Curcuma HEPA Q Tab 4
HEPAMAX Tab 4
HEPATIN Tab 4
SANFULIQ Tab 4
Kombinasi Telmisartan + Hidroklortiazid MICARDIS PLUS Tab 8
Kombinasi Tetrahydrozolin + Benzakonium
+ Acid Boric ASTHENOF Tetes Mata 39
AUGENTONIC Tetes Mata 39
CONAL Tetes Mata 39
Kombinasi Ubidecarenone, L-Carnitin, dll TONICARD Kap 11

Index Nama Generik Formularium VIII Tahun 2018 Page 64


NAMA GENERIK NAMA PATEN BENTUK SEDIAAN HAL
Kombinasi Vit A, B, C, D, As.folat, IPC, ARA NUTRIMAMA Tab 36
Kombinasi Vitamin + Zinc INTERZINC Tab, Syr 35
L-ZINC Tab, Syr 35
MEGAZING Tab, Syr 35
OREZINC Tab, Syr 35
Kombinasi Vitamin B1, B12, C, Niasinamid,
Ca-Pantotenat BECEFORT Tab 34
BECOM C Syr 34
Tab 34
ULTRAVITA Syr 35
Tab 34
Kombinasi Vitamin B1, B6, B12, dll APIALYS Drop 34
BIOCOMBIN Tab 34
FORNEURO Tab 34
LAPIBION Tab 34
NEUROBAT Inj 34
NEUROSANBE Tab 34
NEUROSANBE 5000 Inj 34
Tab 34
PEDIMIN Drop 34
SANVITA Syr 34
TRIOMIN E Tab 34
Kombinasi Vitamin B19, Vit E, Serra
Peptase DANSERA Kapsul 38
Kombinasi Vitamin Dan Beta Karoten AMAROPO PLUSPLUS Tab 35
BECECAR Tab 35
SERIAVITA Tab 35
VITACORE Tab 35
Kombinasi Vitamin E, C , Beta Karoten, AMAROPO PLUSPLUS Tab 34
BECECAR Tab 34
BEVIZIL Tab 34
Kombinasi Vitamin, Pure Lesitin 400mg, dll COXAVIT Tab 34
Kombinasi Zinc Sulfat, Antazolin,
Nafazolin, ZINC PRIMA A Tetes Mata 40
Kombinasi Zinc Sulfat, Fenilefrin ZINC PRIMA Tetes Mata 40
Lactobacillus Acidophillus L-BIO Sachet 3
Lactobacillus Reuteril FLORAGYN Tab 3
RILLUS Tab 3
Laktulosa LACONS Syr 10mg/15mg 4
Lansoprazol CAPRAZOL Kapsul 30mg 1
LANCID Kapsul 30mg 1
LAPRAZ Inj 1
Kapsul 30mg 1
LASGAN Kapsul 30mg 1
PYSOLAN Kapsul 30mg 1
Lemak (Lipid) CLINOLEAL Infus 37
CLINOLEIC Infus 37
Lesitin ESCOVIT Tab 300mg, 600mg 4
LESICHOL Tab 300mg, 600mg 4
LESIPAR Tab 300mg, 600mg 4

Index Nama Generik Formularium VIII Tahun 2018 Page 65


NAMA GENERIK NAMA PATEN BENTUK SEDIAAN HAL
LIPOFOOD Tab 300mg, 600mg 4
Letrozole FEMARA 2,5mg 31
Leucovorin LEUCOVORIN DBL Inj 50mg 30
Leuprolide ENDROLIN Inj 3,75mg (1M), 11,25 mg (3M) 31
TAPROS Inj 3,75mg (1M), 11,25 mg (3M) 31
Levobupivacain VOPICAIN Inj 43
Levodopa, Benserazid LEVAZID Tablet 16
Levofloksasin CRAVIT Tetes Mata 39
CRAVOX Infus 500mg/100ml, 750mg/150ml 27
Tab 250mg, 500mg 27
DIFLOXINE Infus 500mg/100ml, 750mg/150ml 27
FARLEV Infus 500mg/100ml, 750mg/150ml 27
Tab 250mg, 500mg 27
FLOXACAP Infus 500mg/100ml, 750mg/150ml 27
Tab 250mg, 500mg 27
LEFOS Infus 500mg/100ml, 750mg/150ml 27
LEVOCIN Infus 500mg/100ml, 750mg/150ml 27
Tab 250mg, 500mg 27
Tetes Mata 39
LEXA Infus 500mg/100ml, 750mg/150ml 27
LFX MINIDOSE Tetes Mata 39
PROLEVOX Tab 250mg, 500mg 27
SIMLEV Tab 250mg, 500mg 27
VOLOX Infus 500mg/100ml, 750mg/150ml 27
Tab 250mg, 500mg 27
Levothyroksin EUTHYROX Tab 100mcg 33
Lidocain HCL LIDOCAIN 2% Inj 43
LIDOCAIN 5% SPINAL Inj 43
LIDODEX Inj 43
XYLOCAIN JELLY Krim 43
XYLOCAINE Spray 43
Lidocain HCL+ Adrenalin 12,5% PEHACAIN Inj 43
Linaglipitine TRAJENTA Tab 5mg 33
Linanglipitine + Metformin TRAJENTA DUO Tab 2,5/500mg, 2,5/850mg, Tab 2,5/1000mg 33
Liraglutide (GLP.1 analog) VICTOZA Flexpen 32
Lisinopril INTERPRIL Tab 5mg, 10mg 7
TENSINOP Tab 5mg, 10mg 7
Litium Karbonat FRIMANIA Tab 15
Loperamid IMODIUM Tab 2mg 3
LODIA Tab 2mg 3
Loratadin ALORIS Syr 44
Tab 10mg 44
CLARIHIS Tab 10mg 44
INCLARIN Tab 10mg 44
LORAN Tab 10mg 44
RIHEST Syr 44
Tab 10mg 44
L-ornithin, L-Aspartat FORHEPA Inj 5mg/10ml, Inf 4
HEPAMERZ Inj 5mg/10ml, Inf 4

Index Nama Generik Formularium VIII Tahun 2018 Page 66


NAMA GENERIK NAMA PATEN BENTUK SEDIAAN HAL
L-ORNITHIN, L-ASPARTAT Inj 5mg/10ml, Inf 4
Lovastatin CHOLVASTIN Tab 20mg 9
LOTYN Tab 20mg 9
(ZINC PHOSPATE LUTHING
Luting Assortment/BondingAdhesive CEMENT) Powder, Liquid 47
ELITE CEMENT GC Powder, Liquid 47
ENAMEL PREPARATOR Powder, Liquid 47
HELIOBOND Powder, Liquid 47
MULTILINK IVOCLAR Powder, Liquid 47
SINGLE BOND Powder, Liquid 47
Magestol Acetate TRACETATE 40mg/ml 31
Manitol 20% MANITOL Cairan 500ml 8
Mebendazol MEBENDAZOLE Tab 500mg 29
Mebeverin HCl COLOFAC Tab 135mg 3
IRBOSYD Tab 135mg 3
Mebhidrolin Nafadisilat HISTAPAN Tab 50mg 44
INTERHISTIN Tab 50mg 44
Mecobalamin ETHYCOBAL Inj 200mg/ml 20
INTERCO Inj 200mg/ml 20
KALMECO Inj 200mg/ml 20
Kapsul 250mg, 500mg 20
LAPIBAL Inj 200mg/ml 20
Kapsul 250mg, 500mg 20
MEGABAL Kapsul 250mg, 500mg 20
MEPROBAL Kapsul 250mg, 500mg 20
REBAL PLUS Kapsul 250mg, 500mg 20
SIMCOBAL Kapsul 250mg, 500mg 20
Meloxicam ATROCOX Tab 7,5mg, 15mg 19
MELOXIN Inj 15mg 19
Tab 7,5mg, 15mg 19
MOVIX Tab 7,5mg, 15mg 19
OSTELOX Inj 15mg 19
Supp 15mg 20
Tab 7,5mg, 15mg 19
X CAM Inj 15mg 19
Tab 7,5mg, 15mg 19
Menadion (Vit K) MENADION Tab 10mg 10
VITAMIN K Inj 10mg /ml 10
Tab 10mg 10
Meropenem MEREM Inj 500mg, 1 Gr 26
MEROBAT Inj 500mg, 1 Gr 26
MEROCEF Inj 500mg, 1 Gr 26
MEROSAN Inj 500mg, 1 Gr 26
MEROTIK Inj 500mg, 1 Gr 26
OPIMER Inj 500mg, 1 Gr 26
Mesalasine PENTASA Tab 250mg 3
SALOFALK Tab 250mg 3
Mesterolon INFELON Tab 22
Metamizol 500mg, Beladona Extr 10mg, SPASMINAL Tab 3

Index Nama Generik Formularium VIII Tahun 2018 Page 67


NAMA GENERIK NAMA PATEN BENTUK SEDIAAN HAL
Papaverin HCL
Metampiron (Metamizol Na) ANTRAIN Inj 500mg 17
Tab 500mg 17
NORAGES Inj 500mg 17
Syr 250mg/5ml 17
Tab 500mg 17
NOVALGIN Syr 250mg/5ml 17
Tab 500mg 17
SANTAGESIK Inj 500mg 17
Syr 250mg/5ml 17
Tab 500mg 17
Metampiron 500mg + Diazepam 500mg ANALSIK Tab 17
DANALGIN Tab 17
METANEURON Tab 17
OPINEURON Tab 17
PRONEURON Tab 17
Metformin HCl DIAFORMIN Lepas lambat 33
DIAFORMIN XR Tab 500mg, 850mg 33
FORBETES Tab 500mg, 850mg 33
GLIFORMIN Tab 500mg, 850mg 33
GLUMIN XR Lepas lambat 33
NEVOX XR Lepas lambat 33
TUDIAB Tab 500mg, 850mg 33
Methyldopa DOPAMET Tab 250mg 8
Methylphenidat PROHIPER Tab 21
Metil Ergometrin Maleat BLEDSTOP Inj 0,2 mg/ml 31
Tab 0,125mg 31
METVELL Tab 0,125mg 31
MYOTONIC Inj 0,2 mg/ml 31
Tab 0,125mg 31
Metilprednisolon INTIDROL Inj 125mg, 500mg 23
Tab 4mg, 8mg, 16mg 23
LAMESON Inj 125mg, 500mg 23
Tab 4mg, 8mg, 16mg 23
MEPROSON Tab 4mg, 8mg, 16mg 23
METHYLON Inj 125mg, 500mg 23
SANEXON Inj 125mg, 500mg 23
Tab 4mg, 8mg, 16mg 23
SIMDROL Inj 125mg, 500mg 23
Tab 4mg, 8mg, 16mg 23
STENIROL Inj 125mg, 500mg 23
Tab 4mg, 8mg, 16mg 23
Metoklopramid GAVISTAL Inj 10mg/2ml 5
Tab 5mg, 10mg 5
SOTATIC Inj 10mg/2ml 5
TOMIT Inj 10mg/2ml 5
Syr 5mg/5ml 5
Tab 5mg, 10mg 5
Metotreksat FEXORATE Tab 2,5 mg 30

Index Nama Generik Formularium VIII Tahun 2018 Page 68


NAMA GENERIK NAMA PATEN BENTUK SEDIAAN HAL
METOTREXAT Tab 2,5 mg 30
Metotrexat FEXORATE Tab 2,5 mg 21
METOTREXAT Tab 2,5 mg 21
Metronidazol DAZOLIN Infus 0,5%, 100ml 28
FARNAT Infus 0,5%, 100ml 28
Tab 250mg, 500mg 28
METROFUSINE Infus 0,5%, 100ml 28
NULAGYL Infus 0,5%, 100ml 28
Tab 250mg, 500mg 28
PROMUBA Syr 125mg/5ml 28
Tab 250mg, 500mg 28
TRICHODAZOLE Infus 0,5%, 100ml 28
Supp/ovula 0,5g, 1 gr 31
Syr 125mg/5ml 28
Tab 250mg, 500mg 28
TROGYL Tab 250mg, 500mg 28
Metronidazol + Nistatin FLADYSTIN Ovula 31
NEO GYNOXA Ovula 31
TRICHONIDAZOLE Ovula 31
TROGYSTATIN Ovula 31
Mg Trisilicate, Koloid Al(OH)3, Papaverin
HCl, Chlordiazepoxide HCL SANMAG Syr 1
Tab 1
Mg (OH) 2 200mg, Al(OH)3 200mg,
Simetikon 20mg ACITRAL Syr 1
Tab 1
LAGESIL Syr 1
Tab 1
MAGTRAL Syr 1
Tab 1
PLANTACID Syr 1
Midazolam DORMICUM Inj 5mg, 15mg 14
FORTANES Inj 5mg, 15mg 14
MILOZ Inj 5mg, 15mg 14
SEDACUM Inj 5mg, 15mg 14
Mikonazol DAKTARIN ORAL GEL Oral Gel 41
THECORT Krim 2% 41
Misoprostol GASTRUL Tab 200mg 1
MIPROS Tab 200mg 1
NOPROSTAL Tab 200mg 1
Mometason Furoate ELOX krim/salep 0,1% 42
MEFURO SAN krim/salep 0,1% 42
MOFACORT krim/salep 0,1% 42
Monobasic Na phosphate + Dibasic Na
Phosphate FOSEN Syr 4
Morfin MORFIN Inj 10mg 17
Tab 10mg, 15mg, 30mg 16
MST Inj 10mg 17
Tab 10mg, 15mg, 30mg 16
Moxifloksasin MOXIFLOXACIN Inj 27

Index Nama Generik Formularium VIII Tahun 2018 Page 69


NAMA GENERIK NAMA PATEN BENTUK SEDIAAN HAL
Mupirocin BACTROBAN Krim/salep 2% 41
Na Hialuronat DUALVIS Inj 22
Na Hialuronat Acid, Karboksi Metil
Celulosa GUARDIX Inj 22
Nabumeton GOFLEX Tab 20
NACL 0,9%, RL (Irigasi Saluran Akar Gigi) NACL 0,9% Infus 500ml 45
Nalokson NALOKSON Inj 0,4mg/ml 44
NaOCl 3% (Irigasi Saluran Akar Gigi) CHLORINE 3% SOL Sol 1Ltr 45
N-Asetylsistein ACETIN Effervesent 13
CECYL Tab/Powder 100mg, 200mg 13
FLUIMUCIL Effervesent 13
Tab/Powder 100mg, 200mg 13
HIDONAC inj, 5 gram 13
N-ACE Tab/Powder 100mg, 200mg 13
SIRAN Effervesent 13
Natokinase NATTO 10 Tab 11
Natrium Diklofenak FLAMAR Emulgel 10mg/g 20
Tab 25mg, 50mg 20
NONCORT Tetes mata 1mg/ml 39
RENVOL Tab 25mg, 50mg 20
VOLTAREN Emulgel 10mg/g 20
ZEGREN Tab 25mg, 50mg 20
Natrium Klorida BNS Nasal Spray 14
Nattokinase FIBRINASE Kapsul 11
Neomisin Sulfat, Basitrasin NEBACETIN POWDER Powder 5gr, Tube Salp 5gr 42
Neomycin o,5% + Fluocinolon 0,025% CINOLON-N Tube 41
Neostigmin metilsulfat NEOSTIGMIN Inj 0,5mg/ml 22
Nifedipin CARVAS Tab 5mg, 10mg 7
NIFEDIN Tab 5mg, 10mg 7
XEPALAT Tab 5mg, 10mg 7
Nifurosasis NIFUDIAR Syr 250mg/5ml 3
Nikardipin PERDIPIN Inj 1mg/ml 7
TENSILO Inj 1mg/ml 7
Nimodipin CEREMAX Infus 10mg, 50mg 20
Tab 30mg 20
NIMOTOP Tab 30mg 20
Nistatin NYMIKO Drop 100.000IU 29
NYNDIA Drop 100.000IU 29
NYSTIN Drop 100.000IU 29
Nitrogliserin NTG Tab 10mg/ml 6
Nomegestrel Asetat LUTENYL Tab 5mg 22
Norepinephrine Bitartat NOREPINEPHRINE Inj 1mg/ml 9
VASCON Inj 1mg/ml 9
Norethisteron NORELUT Tab 5mg 22
NORESTIL Tab 5mg 22
REGUMEN Tab 5mg 22
NS Irigasi SANBE NS FOR IRRIGATION 1000 & 2000 cc 45
Nutrisi Pada Kasus Ginjal EAS PRIMER Infus 37
KIDMIN Infus 37

Index Nama Generik Formularium VIII Tahun 2018 Page 70


NAMA GENERIK NAMA PATEN BENTUK SEDIAAN HAL
RENXAMIN Infus 37
Nutrisi Pada Kasus Liver AMINOFUSIN HEPAR Infus 37
AMINOLEBAN Infus 37
COMAFUSIN HEPAR Infus 37
RENOSAN Infus 37
Obat luar FORUMEN Botol 50mg/10ml 41
PARASOL Tube, Lotion, Cream 41
SODERMIX Tube, Cream 41
Octreotide SANDOSTATIN Inj 0,1 mg/ml 6
Ofloksasin AKILEN Drop TT 3mg/ml 40
Tab 200mg, 400mg 27
LOXINTER Tab 200mg, 400mg 27
OFLOXACIN Infus 27
OXAFLOX Tab 200mg, 400mg 27
Oksitoksin Sintetik INDUXIN Inj 10 IU/ml 31
OXYLA Inj 10 IU/ml 31
SANTOCYN Inj 10 IU/ml 31
Omeprazol NORSEC Inj 40mg 1
Kapsul 20mg 1
PROTOP Kapsul 20mg 1
PUMPITOR Inj 40mg 1
Kapsul 20mg 1
RINDOPUMP Inj 40mg 1
ROCER Inj 40mg 1
Kapsul 20mg 1
ZOLACAP Kapsul 20mg 1
Ondansetron HCl INVOMIT Inj 4, 8 mg 6
Tab 4mg, 8mg 5
KLIRAN Inj 4, 8 mg 6
ODR Inj 4, 8 mg 6
Syr 6
Tab 4mg, 8mg 5
ONDANE Syr 6
ONDESCO Inj 4, 8 mg 6
Tab 4mg, 8mg 6
TROVENSIS Inj 4, 8 mg 6
Syr 6
Tab 4mg, 8mg 5
VOMCERAN Inj 4, 8 mg 6
Tab 4mg, 8mg 5
VOMETRON Syr 6
Tab 4mg, 8mg 5
Ophiocephalus Striatus VIP ALBUMIN Kapsul 45
VIP ALBUMIN SACHET Sachet 45
Orlistat OBESLIM Kapsul 34
Ossein Hydroxypatite Compound OSSORAL Tab 200mg, 800mg 35
Oxaliplatin OXALIPLATIN Inj 50mg 30
REXTA Inj 50mg 30
Paclitakxel PACLIMEDAC Inj 30mg,150mg 30

Index Nama Generik Formularium VIII Tahun 2018 Page 71


NAMA GENERIK NAMA PATEN BENTUK SEDIAAN HAL
PAXUS Inj 30mg,150mg 30
Pancreatin XEPAZYM Tab 4
Pantoprazol OTTOZOL Inj 40mg 2
Tab 20mg, 40mg 1
PANTOPUMP Inj 40mg 2
Tab 20mg, 40mg 1
PEPZOL Inj 40mg 2
Tab 20mg, 40mg 2
PRANZA Inj 40mg 2
PUMPISEL Inj 40mg 2
Tab 20mg, 40mg 2
TOPAZOL Inj 40mg 2
Tab 20mg, 40mg 1
Parasetamol PAMOL Drop 60mg/0,6ml 18
Infus 18
Syr 120mg/5ml 18
Tab 500mg, 600mg 18
PRAXION Syr 120mg/5ml 18
PROGESIC Syr 120mg/5ml 18
SANMOL Drop 60mg/0,6ml 18
Infus 18
Syr 120mg/5ml 18
Tab 500mg, 600mg 17
TAMOLIV Infus 18
XEPAMOL Drop 60mg/0,6ml 18
Parnaparin FLUXUM Inj 10
Paromomysin Sulfate GABBRYL Tab 250mg 3
Pasta Gigi, EnZim, Anti Sensitif, Gusi
Berdarah DENTOVA Pasta 60gr 48
DESENTITIZER ULTRADENT Pasta 60gr 47
ENZYM Pasta 60gr 48
GC MOUSE GC Pasta 60gr 48
GC TOOTH MOUSE Pasta 60gr 47
SENSODYNE PASTE Pasta 60gr 47
Pemanis SIRPLUS Tab, Syr 45
Pengisis Saluran Akar ENDOMETHASONE Krim dalam syringe 5ml 48
IADEX PLUS Krim dalam syringe 5ml 48
MTA FITTAPAX ANGULUS Krim dalam syringe 5ml 48
TRIMIX Krim dalam syringe 5ml 48
Pentoksifilin PLATOF Tab 100mg, 400mg 11
TIOXAD Tab 100mg, 400mg 11
Permetrin SCABIMITE Krim 41
Petidin PETIDIN Inj 17
Phenazopyridine HCL UROGETIX Tab 100mg 32
Phenytoin Na DILANTIN Kapsul 100mg 15
IKAPHEN Inj 100mg/2ml 15
Kapsul 100mg 15
KUTOIN Inj 100mg/2ml 16
Kapsul 100mg 15

Index Nama Generik Formularium VIII Tahun 2018 Page 72


NAMA GENERIK NAMA PATEN BENTUK SEDIAAN HAL
Phytomenadion PHYTOMETADION Inj 10
PROHEM Inj 10
VIT K Inj 10
Pilokarpin HCL CARPIN Tetes mata 1%, 2% 39
Pioglitazon ACTOS Tab 15mg, 30mg 33
DECULIN Tab 15mg, 30mg 33
Piracetam GOTROPIL Infus 21
Inj 1gr, 3gr, 12gr 21
Syr 10%, 100ml 20
Tab 400, 800, 1200mg 21
LATROFIL Syr 10%, 100ml 20
LATROPIL Tab 400, 800, 1200mg 21
MERSITROPIL Syr 10%, 100ml 20
NEUROTAM Inj 1gr, 3gr, 12gr 21
Syr 10%, 100ml 20
Tab 400, 800, 1200mg 21
PIRABRAIN Inj 1gr, 3gr, 12gr 21
PROCETAM Inj 1gr, 3gr, 12gr 21
Syr 10%, 100ml 20
Tab 400, 800, 1200mg 21
REVOLAN Inj 1gr, 3gr, 12gr 21
Tab 400, 800, 1200mg 21
Pirenoxin Na KARY UNI Tetes Mata 40
LENTICULAR Tetes Mata 40
Piroxicam PIROFEL Kapsul 10mg, 20mg 20
Plasma Protein PLASMANATE 5% Infus 5 gr/100ml 45
Policresulen TANTUM VERDE Kons/gel/ovula 42
Policresulen (Local Hemostatic) ALBOTHYL Conct 10ml 45
Policresulen 100mg, Cinchocaine HCL
2,5mg FAKTU Supp 5
Polimiksin B, Neomisin, Fludrokortison OTILON Drop 0,5% 40
OTOPAIN Drop 0,5% 40
Povidon Iodida BETADIN Obat kumur 1% 41
FORINFEC Obat kumur 1% 41
ISODIN Obat kumur 1% 41
Povidone Iodine Scrub/Skin Clean BETADIN Sol 45
ISODIN Sol 45
Pravastatin PRAVINAT Tab 10mg 9
Prednison LUPRED Tab 5mg 23
Pregabalin PGB Kapsul 50mg, 75mg, 150MG 16
PROVELYN Kapsul 50mg, 75mg, 150MG 16
Preparat Mata ALLEGYSAL Botol, Minidose 40
CENDRID ED Botol, Minidose 40
GLAOPEN MINIDOSE Botol, Minidose 40
GLAOPLUS MINIDOSE Botol, Minidose 40
P PRED MINIDOSE Botol, Minidose 40
POLYGRAN EO Botol, Minidose 40
REPHITEL MINIDOSE Botol, Minidose 40
SILOXAN Botol, Minidose 40

Index Nama Generik Formularium VIII Tahun 2018 Page 73


NAMA GENERIK NAMA PATEN BENTUK SEDIAAN HAL
STATROL EO Botol, Minidose 40
VITROLENTA Botol, Minidose 40
Preparat Radiologi MULTIHANCE 48
UROGRAFIN 48
Primakuin PRIMAkUIN Tab 15mg 30
Procaterol HCL MEPTIN 25mcg,50mcg 12
Progesteron UTROGESTAN 200mg, 400mg 22
Propaferon HCl RHYTHMONORM 150mg 6
Propilthiouracyl PROPYLTIOURASIL Tab 100mg 33
Propofol FRESOFOL Inj 1% 43
PROANEST Inj 1% 43
RECOFOL Inj 1% 43
Propylen Glycol, pvp, Extra Aloe Vera ALOCLAIR PLUS Gargle 60ml 41
KENALOG Gargle 60ml 41
Quetiapin QUETVELL Tab 100mg, 300mg, 200mg 15
SEREQUEL Tab 100mg, 300mg, 200mg 15
Ramipril HYPERIL 2,5 &5mg 7
Ranitidin ACRAN Inj 25mg/ml 2
Tab 150mg, 300mg 2
GASTRIDIN Inj 25mg/ml 2
Tab 150mg, 300mg 2
GETIDIN Inj 25mg/ml 2
Tab 150mg, 300mg 2
RANIVEL Syr 2
RANTIN Inj 25mg/ml 2
Tab 150mg, 300mg 2
RENATAC Inj 25mg/ml 2
TRICKER Tab 150mg, 300mg 2
Rebamipid MUCOSTA Tab 100mg 2
REBAMAX Tab 100mg 2
REBAMID Tab 100mg 2
SYSMUCO Tab 100mg 2
Rebeprazole PARIET Tab 10mg, 20mg 2
Rifampisin RIFAMTIBI Tab 300mg, 450mg, 600mg 28
Ringer Lactat (Irigasi Saluran Akar Gigi) RL Infus 500ml 45
Risperidon NOPRENIA Tab 2mg, 15
NOS (NERIPHOS ORAL SOLUTION) Oral Solution 15
PERSIDAL Tab 2mg, 15
Rivaroxaban XARELTO Tab 10
Rocuronium Br BELNIUM Inj 50mg/5ml 21
NOVERON Inj 50mg/5ml 21
ROCULAX Inj 50mg/5ml 22
ROCURONIUM Inj 50mg/5ml 21
Rosuvastatin ROSUFER Tab 10 mg 9
Roxithromycin SITRO Tab 150 mg 27
UPLORES Tab 150 mg 27
Salbutamol ASTHAROL Tab 2mg, 4mg 12
FLUTIAS Inhaler 100mcg/puff, 200mcg/puff 12
LASAL Inj 0,5mg/ml 12

Index Nama Generik Formularium VIII Tahun 2018 Page 74


NAMA GENERIK NAMA PATEN BENTUK SEDIAAN HAL
Syr 2mg/5ml 12
Tab 2mg, 4mg 12
Salbutamol + Gliseril Guaikolat LASAL EXPECTORANT Syr 12
Sefadroksil Monohidrat ANCEFA Kapsul 250mg, 500mg 23
Syr 125mg/5ml 24
CEFAT Kapsul 250mg, 500mg 23
Syr 125mg/5ml 24
LAPICEF Kapsul 250mg, 500mg 23
Syr 125mg/5ml 24
OPICEF Kapsul 250mg, 500mg 23
SEDROFEN Kapsul 250mg, 500mg 23
Syr 125mg/5ml 24
STAFORIN Kapsul 250mg, 500mg 23
STAFORIN DS Syr 125mg/5ml 24
Sefamandol DOFACEF Inj 1 gr 24
Sefepim BIOCEPIME Inj 1gr 24
CAPRIFIM Inj 1gr 24
CEFORIM Inj 1gr 24
FOURCEF Inj 1gr 24
INTERPIM Inj 1gr 24
Sefiksim ANFIX Kapsul 50mg, 100mg, 200mg 24
Syr 100mg/5ml 24
CEFILA Kapsul 50mg, 100mg, 200mg 24
Syr 100mg/5ml 24
CEFSPAN Kapsul 50mg, 100mg, 200mg 24
Syr 100mg/5ml 24
CEPTIK Kapsul 50mg, 100mg, 200mg 24
Syr 100mg/5ml 24
MAXPRO Kapsul 50mg, 100mg, 200mg 24
Syr 100mg/5ml 24
NUCEF Kapsul 50mg, 100mg, 200mg 24
OPIXIME Kapsul 50mg, 100mg, 200mg 24
Syr 100mg/5ml 24
SPORETIK Kapsul 50mg, 100mg, 200mg 24
Syr 100mg/5ml 24
Sefoperazon + Sulbaktam CEBACTAM Inj 1 gr 24
CEFOBACTAM Inj 1 gr 24
CEFOPERAZON SULBAKTAM Inj 1 gr 24
CEPRAZ Inj 1 gr 24
ZOTAM Inj 1 gr 24
Sefotaksim BIOCEF Inj 1gr 24
EFOTAX Inj 1gr 24
KALFOXIM Inj 1gr 24
LAPIXIME Inj 1gr 24
RYCEF Inj 1gr 24
TAXECAP Inj 1gr 24
TAXEGRAM Inj 1gr 24
Sefpirom BACTIROM Inj 1gr 25
INTEROME Inj 1gr 24

Index Nama Generik Formularium VIII Tahun 2018 Page 75


NAMA GENERIK NAMA PATEN BENTUK SEDIAAN HAL
LAPIROM Inj 1gr 24
NUFIROM Inj 1gr 24
ROMICEF Inj 1gr 25
Seftazidim EXTIMON Inj 1gr 25
LACEDIM Inj 1gr 25
THIDIM Inj 1gr 25
ZIBAC Inj 1gr 25
ZIDIFEC Inj 1gr 25
Seftizoxime CEFIM Inj 1gr 25
Seftriakson BROADCED Inj 1 gr 25
CEFXON Inj 1 gr 25
CEPHAFLOX Inj 1 gr 25
CRIAX Inj 1 gr 25
INTRICEF Inj 1 gr 25
STARXON Inj 1 gr 25
TREFACEF Inj 1 gr 25
TRIASCO Inj 1 gr 25
Sefuroksim ANBACIM Inj 1 gr 25
OXTERCID Inj 1 gr 25
SHAROX Inj 1 gr 25
Sericocalyfollium RENAX Kapsul 32
TONAR Kapsul 32
Sertraline SERNADE Tab 50mg 14
Sevofluran SEVODEX Larutan 250ml 43
SEVOFLURAN Larutan 250ml 43
SEVORANE Larutan 250ml 43
Siklofosfamid CYCLOPHOSPHAMID Tab 50mg 30
Sildenafil Sitrat CAPRENAFIL Tab 32
SANBENAFIL Tab 32
Silver Sulfadiazin BURNAZIN Krim 42
Simvastatin PRESCHOL Tab 5mg, 10mg 9
SIMBADO Tab 5mg, 10mg 9
VALEMIA Tab 5mg, 10mg 9
Siprofloksasin BAQUINOR Inj 200mg/100ml 28
Tab 250mg, 500mg 27
CIFLOS Tab 250mg, 500mg 27
CIPREC Tab 250mg, 500mg 27
FLOKSID Tab 250mg, 500mg 28
INTERFLOX Inj 200mg/100ml 28
Tab 250mg, 500mg 27
LAPIFLOX Tab 250mg, 500mg 27
TEQUINOL Inj 200mg/100ml 28
SOD Ekstrak melon (Curcumis Melo)
Gliadin setara dg aktivitas SOD 250IU GLISODIN Kapsul 38
Solifenacin Succinate VESICARE Tab 5mg, 10mg 32
Somatostatin SOMATOSTATIN Inj 6
Spiramisin SPIRANTER Kapsul 500mg 27
SPIRASIN Kapsul 500mg 27
Spironolakton LETONAL Tab 25mg, 100mg 8

Index Nama Generik Formularium VIII Tahun 2018 Page 76


NAMA GENERIK NAMA PATEN BENTUK SEDIAAN HAL
SPIROLA Tab 25mg, 100mg 8
Streptokinase STREPTASE Inj 1,5jt unit 10
Sucralfat INPEPSA Syr 500mg/5ml 2
Tab 500mg 2
MUCOGARD Tab 500mg 2
MUSIN Syr 500mg/5ml 2
Tab 500mg 2
NUCRAL Syr 500mg/5ml 2
Tab 500mg 2
PROFAT Syr 500mg/5ml 2
PROPEPSA Syr 500mg/5ml 2
Sulbenicillin KEDACILLIN Inj 1 gr 26
Sulfadoksin 50mg + Pyrimethamin 25mg SULFADOXIN-PYRIMETAMIN Tab 30
Sulfasalazin SALAZOPYRIN Tab 500mg 21
SULCOLON Tab 500mg 21
SULFAZALAZINE Tab 500mg 21
SULFAZINE Tab 500mg 21
Sulfasalazine SALAZOPYRIN Tab 500mg 3
SULCOLON Tab 500mg 3
SULFAZALAZINE Tab 500mg 3
SULFAZINE Tab 500mg 3
Sulfur ACNE FELDEN Lotion Kocok 42
Tamoxifen TAMOXIFEN Tab 10mg, 20mg 31
Telmisartan MICARDIS Tab 40mg, 80mg 8
Tenoksikam NOTRITIS Tab 20mg 20
Terbutalin Sulfat BRICASMA Tab 2,5mg 12
LASMALIN Syr 1,5mg/ml 12
Tab 2,5mg 12
NAIRET Inj 0,5mg/ml 12
Tetrasiklin HCl TETRASANBE Kapsul 250mg, 500mg 28
Theophyllin THEOBRON Tab 12
Thiamfenikol BIOTHICOL Kapsul 250mg, 500mg 26
Syr 125mg, 250mg 26
LACOPHEN Kapsul 250mg, 500mg 26
Syr 125mg, 250mg 26
THIAMYCIN Kapsul 250mg, 500mg 26
Syr 125mg, 250mg 26
Thiopental THIOPENTAL Inj 0,5 gr, 1gr 43
Tiamazole THYROZOL Tab 33
Timolol maleat TIM OPHTAL Tetes mata 0,25%, 0,5% 39
TIMOL Tetes mata 0,25%, 0,5% 39
Tinoridin HCL NONFLAMIN Kapsul 50mg 18
Tipepidine ASVEX Tab 33,21mg 13
Tizanidine HCl MYORES Tab 2mg 22
ZITANID Tab 2mg 22
Tobramisin BRALIFEX Tetes Mata 39
TOBRO Tetes Mata 39
Tobramisin 3mg + Dexametason BRALIFEX PLUS Tetes Mata 39
TOBROSON Tetes Mata 39

Index Nama Generik Formularium VIII Tahun 2018 Page 77


NAMA GENERIK NAMA PATEN BENTUK SEDIAAN HAL
Topikamid MIDRIATYL Tetes Mata 0,5%, 1% 39
Tramadol CORSADOL Tab 50mg, 100mg 17
ORASIC Inj 17
SEMINAC Lepas lambat 17
TORAMIN Inj 17
TRADOSIK Inj 17
Tab 50mg, 100mg 17
TRADYL Inj 17
Tab 50mg, 100mg 17
TRAGESIK Tab 50mg, 100mg 17
Tramsulosin HARNAL D Tab 0,2µg ; Tab 0,4µg 32
HARNAL OCAS Tab 0,2µg ; Tab 0,4µg 32
PROSTAM SR Tab 0,2µg ; Tab 0,4µg 32
Triamcinolone Acetonide 0,1% KENALOG IN ORABASE Tube 46
Triamsinolon Asetonid TRIAMCORT Tab 4mg 23
TRILAC Inj 10mg/5ml 23
Trifluoperazin STELAZIN Tab 5mg 15
STELOSI Tab 5mg 15
Trihexyphenidil HEXYMER Tab 2mg 16
Trimetizidine HCl 35mg ANGINTRIZ Tab 35mg 6
Tripolidin HCl 2,5mg, Pseudoephedrin HCl
60mg EFLIN Tab 13
FEXOFED Tab 13
LAPIFED Syr 13
Tab 13
TREMENZA Tab 13
TRIFED Syr 13
Tab 13
Tumpatan sementara (Puitih, Merah, Hijau) CAVITON GC Powder, Liquid 47
CAVITRON GC Powder, Liquid 47
CHARISMAFLOW Powder, Liquid 47
Untuk Sakit Diabetes DIABETASOL 36
DIANERAL 36
Untuk Sakit Ginjal NEPHRISOL 37
Untuk Sakit Kanker NUTRICAN 37
Untuk Sakit Saluran Cerna PEPTISOL 37
Urea CARMED Krim 10%, 20% 42
MOISDERM Krim 10%, 20% 42
Vaksin DBD DENGVAXIA Inj 44
Vaksin Hepatitis Vaksin Hepatitis B Inj 44
Valethamat Bromida EPIDOSIN Tab 10mg, Inj 8mg/ml 3
Valsartan VALESCO Tab 80mg 8
VALSARTAN Tab 80mg 8
Valsyclovir HERCLOV Tab 500mg 29
INCLOVIR Tab 500mg 29
VALVIR Tab 500mg 29
Vancomysin VANCEF Inj 500mg, 1 g 28
Vasopresin FARPRESIN Inj 9
Vecuronium ECRON Inj 4mg/ml, 10mg/ml 22

Index Nama Generik Formularium VIII Tahun 2018 Page 78


NAMA GENERIK NAMA PATEN BENTUK SEDIAAN HAL
Vidagliptin GALVUS Tab 50 mg 33
GALVUS MET Tab 50 mg 33
NOVELDO Tab 50 mg 33
Vincristin Sulfat VINCRISTIN Inj 1mg, 2mg 31
VINCRISTIN DBL Inj 1mg, 2mg 31
Vitamin C ESTER C Tab 100mg, 500mg 35
SANKORBIN Inj 200mg, 500mg, 1 gr 35
Warfarin Na NOTICIL Tab 2mg 11
SIMARC Tab 2mg 11
Water Irigasi SANBE WATER FOR IRRIGATION 2000cc 45
Zolpidem Tartrate ZOLMIA Tab 10mg 14

Index Nama Generik Formularium VIII Tahun 2018 Page 79


NAMA PATEN NAMA GENERIK BENTUK SEDIAAN HAL

Index Nama Paten Formularium VIII Tahun 2018 Page 80


NAMA PATEN NAMA GENERIK BENTUK SEDIAAN HAL
(ZINC PHOSPATE LUTHING CEMENT) Luting Assortment/BondingAdhesive Powder, Liquid 47
3M 350XT FLOW Comosite Material Flowable Sol 60ml 46
AB VASK Amlodipin Tab 5mg, 10mg 7
ABILIFY Aripiprazole Tab 5mg, 100mg, Inj, 15
ABILIFY DISCMELT Aripiprazole Oral Solution 15
ACETIN N-Asetylsistein Effervesent 13
Mg (OH) 2 200mg, Al(OH)3 200mg,
ACITRAL Simetikon 20mg Syr 1
Tab 1
ACLAM Amoksisilin + Asam Klavulanat Inj 1gr 26
Syr 125, 251 26
Tab 500mg 25
ACNE FELDEN Sulfur Lotion Kocok 42
ACPULSIF Cisapride Tab 5mg 2
ACRAN Ranitidin Inj 25mg/ml 2
Tab 150mg, 300mg 2
ACTOS Pioglitazon Tab 15mg, 30mg 33
AERANE Isofluran Larutan 250ml 43
AFAMED Aphanizomenon Floss Aquae Kapsul 37
AKILEN Ofloksasin Drop TT 3mg/ml 40
Tab 200mg, 400mg 27
ALBENDAZOL Albendazole Tab 400 mg 29
ALBIOTIN Klindamisin HCl Kapsul 150mg, 300mg 28
ALBOTHYL Policresulen (Local Hemostatic) Conct 10ml 45
ALBUMAN Human Albumin Lar 20%, 25% 45
ALBUMIN Human Albumin Lar 20%, 25% 44
ALDISA SR Kombinasi Loratadin + Pseudoefedrin Tab 44
ALGANAX Alprazolam Tab 0,25mg, 0,5mg 14
ALINAMIN F Fursultiamin Inj 34
Tab 34
ALLEGYSAL Preparat Mata Botol, Minidose 40
ALMEN Donepezil Tab 5mg 16
ALOCLAIR PLUS Propylen Glycol, pvp, Extra Aloe Vera Gargle 60ml 41
ALORIS Loratadin Syr 44
Tab 10mg 44
ALOVELL Alendronate Na Tab 10mg / 70 mg 33
ALPENTIN Gabapentin Tab 300mg 20
ALTOFEN Ketoprofen Inj 100mg 19
Tab 50mg, 100mg, 200mg 19
Bahan Untuk Perawatan Saluran
ALVEOGYL Akar, Antiseptik (blank) 46
ALZIM Donepezil Tab 5mg 16
AMADIAB Glimepirird Tab 1mh, 2mg, 3mg, 4mg 32
AMALGAM Amalgam Powder, Liquid 47
AMAROPO PLUSPLUS Kombinasi Vitamin Dan Beta Karoten Tab 35
Kombinasi Vitamin E, C , Beta
Karoten, Tab 34
AMARYL Glimepirird Tab 1mh, 2mg, 3mg, 4mg 33
AMARYL-M Glimepirid +Metformin Tab 33
AMINOFLUID Asam Amino Infus 37
AMINOFUSIN HEPAR Nutrisi Pada Kasus Liver Infus 37

Index Nama Paten Formularium VIII Tahun 2018 Page 81


NAMA PATEN NAMA GENERIK BENTUK SEDIAAN HAL
AMINOFUSIN L600 Asam Amino Infus 37
AMINOFUSIN PAED Asam Amino Infus 37
AMINOLEBAN Nutrisi Pada Kasus Liver Infus 37
AMINOSTERIL INFANT Asam Amino Infus 37
AMITRIPTILIN Amitriptilyn Tab 25mg 14
AMOXSAN Amoksisilin Drop 125mg/1,25cc 25
Inj 1gr 25
Syr 125mg/5ml, Syr 250mg/ml 25
Tab 250mg, 500mg 25
Kombinasi Paracetanol,
Fenilpropanolamin HCl,
Dextromethorpan HBr,
ANADEX Chlorpheniramin HCl Syr 13
Tab 13
ANADIUM Diosmin,Hesperidon Tab 11
Hesperidin Tab 500mg 4
Metampiron 500mg + Diazepam
ANALSIK 500mg Tab 17
ANALTRAM Kombinasi Parasetamol + Tramadol Tab 16
ANBACIM Sefuroksim Inj 1 gr 25
ANCEFA Sefadroksil Monohidrat Kapsul 250mg, 500mg 23
Syr 125mg/5ml 24
ANFIX Sefiksim Kapsul 50mg, 100mg, 200mg 24
Syr 100mg/5ml 24
ANGINTRIZ Trimetizidine HCl 35mg Tab 35mg 6
ANGIOTEN K-Losartan Tab 50mg, 100mg 8
ANIMEFRON Asam Keto Kapsul 36
ANTALGIN Ibuprofen Tab 100mg, 200mg, Chewable 18
ANTRAIN Metampiron (Metamizol Na) Inj 500mg 17
Tab 500mg 17
APAZOL Alprazolam Tab 0,25mg, 0,5mg 14
APIALYS Kombinasi Vitamin B1, B6, B12, dll Drop 34
APIDRA Insulin Kerja Pendek Flexpen 32
APTOR Asetosal / Asam Salisilat Tab 80mg, 100mg, 300mg 10
ARDIUM Hidrosmin Tab 11
Tab 250mg 4
ARGESID Asam Mefenamat Tab 250mg, 500mg 18
ARICEPT Donepezil Tab 5mg 16
ARIMIDEX Anastrozole 1mg 31
AROMASIN Exemestane 25mg 31
Kombinasi Parasetamol 500mg, Vit
ARSMAL B1, B6, B12 Tab 17
Artesunate 50mg, Amodiaquine HCL
ARSUA MOON 150mg Tab 30
ARTHESUNATE Artesunate Tab 50mg 30
Bahan Untuk Perawatan Saluran
ARTICULATING Akar, Antiseptik (blank) 46
ARTOFLAM Diacerein Kapsul 50mg 22
ARTOSAN Atorvastatin Tab 9
ASAM VALPROAT Asam Valproat Syr 250mg/5ml 15
ASCARDIA Asetosal / Asam Salisilat Tab 80mg, 100mg, 300mg 10

Index Nama Paten Formularium VIII Tahun 2018 Page 82


NAMA PATEN NAMA GENERIK BENTUK SEDIAAN HAL
ASPILET Asetosal / Asam Salisilat Tab 80mg, 100mg, 300mg 10
ASTA PLUS Astaxantin Tab 37
ASTHAROL Salbutamol Tab 2mg, 4mg 12
Kombinasi Tetrahydrozolin +
ASTHENOF Benzakonium + Acid Boric Tetes Mata 39
ASTIKA Asetosal / Asam Salisilat Tab 80mg, 100mg, 300mg 10
ASVEX Tipepidine Tab 33,21mg 13
ATOFAR Atorvastatin Tab 9
ATP Adrenosin Triphosphat Disodium Inj 11
Tab 20mg, 500mg 11
ATROCOX Meloxicam Tab 7,5mg, 15mg 19
ATROPIN Atropin Inj 0,250mg/ml 3
ATS Anti Tetanus Serum Inj 250 IU, 1500 IU, 20.000IU 44
Kombinasi Tetrahydrozolin +
AUGENTONIC Benzakonium + Acid Boric Tetes Mata 39
AVAMYS Fluticason Propionat Inj 12
AVODART Duta Sterida,Buta Sterida+Tamsulosin Tab 0,5mg 32
AVOGIN Kombinasi Ginger Extract, Vitamin B6 Tab 36
AZTRIN Azitromisin Tab 150mg, 300mg 27
BACTESYN Ampicillin + Sulbaktam Inj 0,75, Inj 1,5mg 26
BACTIROM Sefpirom Inj 1gr 25
BACTROBAN Mupirocin Krim/salep 2% 41
BAMGETOL Karbamazepin Tab 100mg, 200mg 15
Kombinasi Paracetanol,
Fenilpropanolamin HCl,
Dextromethorpan HBr,
BANTIF Chlorpheniramin HCl Syr 13
BAQUINOR Siprofloksasin Inj 200mg/100ml 28
Tab 250mg, 500mg 27
B-BETA Bisprolol Fumarat Tab 2,5mg, 5mg 7
Kombinasi Betametason +
BDM Dexklorfeniramin Maleat Tab 44
BECECAR Kombinasi Vitamin Dan Beta Karoten Tab 35
Kombinasi Vitamin E, C , Beta
Karoten, Tab 34
Kombinasi Vitamin B1, B12, C,
BECEFORT Niasinamid, Ca-Pantotenat Tab 34
BECLOV Citicholin Inj 100mg, 250mg, 500mg, 1000mg 8
Tab /Pulv 500mg, 1000mg 8
Kombinasi Vitamin B1, B12, C,
BECOM C Niasinamid, Ca-Pantotenat Syr 34
Tab 34
BECOM ZET Kombinasi Tab 35
BELNIUM Rocuronium Br Inj 50mg/5ml 21
BENOSON G Betametason Krim 0,1 % 41
BENOSON M Betametason Krim 0,1 % 41
BERIPLAST Fibrinogen Conc Inj 10
BERLICO Ethanol 70% Sol 100ml 45
BERRY VISSION Ekstrak Bilberry Tab 38
BETADIN Povidon Iodida Obat kumur 1% 41
Povidone Iodine Scrub/Skin Clean Sol 45
BETCLAV Amoksisilin + Asam Klavulanat Tab 500mg 25

Index Nama Paten Formularium VIII Tahun 2018 Page 83


NAMA PATEN NAMA GENERIK BENTUK SEDIAAN HAL
Kombinasi Vitamin E, C , Beta
BEVIZIL Karoten, Tab 34
BIO SANBE Kombinasi Fe (Besi) Tab 36
BIOCAL 95 Kombinasi Kalsium Coral 500mg Tab 35
BIOCEF Sefotaksim Inj 1gr 24
BIOCEPIME Sefepim Inj 1gr 24
BIOCOMBIN Kombinasi Vitamin B1, B6, B12, dll Tab 34
BIOCREAM Ambiphilic Dermatological Cream Krim 42
BIODIAR Attapulgit 650mg + Pektin 50mg Tab 3
BIOLASTIN Collagen, Hydrolastan Krim 42
BIOSTRUM Colostrum Syr 36
BIOTHICOL Thiamfenikol Kapsul 250mg, 500mg 26
Syr 125mg, 250mg 26
BISOVELL Bisprolol Fumarat Tab 2,5mg, 5mg 7
BLEDSTOP Metil Ergometrin Maleat Inj 0,2 mg/ml 31
Tab 0,125mg 31
BLEOCYN Bleomisin Inj 15mg 30
BLESIFEN Klomifen Sitrat Tab 50mg, 100mg, 200mg 23
BLOPRESS Candesartan Cilexetil Tab 8mg, 16mg 7
BNS Natrium Klorida Nasal Spray 14
BONDRONAT Ibandronat Vial 33
BONESCO Kombinasi Kalsium Coral 500mg Tab 35
BONEVELL Ibandronat Vial 33
BRAINACT Citicholin Inj 100mg, 250mg, 500mg, 1000mg 8
Tab /Pulv 500mg, 1000mg 8
BRALIFEX Tobramisin Tetes Mata 39
BRALIFEX PLUS Tobramisin 3mg + Dexametason Tetes Mata 39
Chordiazepoksid 5mg + Clinidium
BRAXIDIN Bromida 2,5mg Tab 3
BREXEL Docetaxel Inj 20mg, 80mg 30
BRICASMA Terbutalin Sulfat Tab 2,5mg 12
BROADCED Seftriakson Inj 1 gr 25
BSM Chlorhexidine Digluconate 1,5% Sol 700ml 45
BUDENOFALK Budesonide Kapsul 3mg 2
BUFECT Ibuprofen Supp 100mg 19
Syr 100mg/5ml, 200mg/5ml 19
Tab 100mg, 200mg, Chewable 18
BURNAZIN Silver Sulfadiazin Krim 42
Hyosin-N Butilbromida 10mg +
BUSCOPAN Parasetamol 500mg Tab 3
CAL 95 Kombinasi Kalsium Coral 500mg Tab 35
Bahan Untuk Perawatan Saluran
CALCIMOL Akar, Antiseptik (blank) 46
CALIX Kombinasi Syr 36
CALPLEX Kombinasi Kalsium Coral 500mg Tab 35
Bahan Untuk Perawatan Saluran
CALSIUM HIDROXIDE Akar, Antiseptik (blank) 46
CALTRON Kalsium Karbonat Tab 35
Bahan Untuk Perawatan Saluran
CALXYL Akar, Antiseptik (blank) 46
CANDERIN Candesartan Cilexetil Tab 8mg, 16mg 7

Index Nama Paten Formularium VIII Tahun 2018 Page 84


NAMA PATEN NAMA GENERIK BENTUK SEDIAAN HAL
CAPRAZOL Lansoprazol Kapsul 30mg 1
CAPRENAFIL Sildenafil Sitrat Tab 32
CAPRIFIM Sefepim Inj 1gr 24
CAPSINAT Amoksisilin + Asam Klavulanat Tab 500mg 25
CAR Q Coenzyme Q11 Tab/Kap 11
CARBOPLATIN DBL Karboplatin Inj 150mg, 450mg 30
CARDIOASPIRIN Asetosal / Asam Salisilat Tab 80mg, 100mg, 300mg 10
CARDISAN Amlodipin Tab 5mg, 10mg 7
CARMED Urea Krim 10%, 20% 42
CARPIN Pilokarpin HCL Tetes mata 1%, 2% 39
CARVAS Nifedipin Tab 5mg, 10mg 7
CATAFLAM Kalium Diklofenac Tab 25mg,50mg, Drop 15mg/ml 19
Bahan Untuk Perawatan Saluran
CAUTINERF RAPIDE Akar, Antiseptik (blank) 46
CAVIT G Amalgam Powder, Liquid 47
CAVITON Amalgam Powder, Liquid 47
Tumpatan sementara (Puitih, Merah,
CAVITON GC Hijau) Powder, Liquid 47
Tumpatan sementara (Puitih, Merah,
CAVITRON GC Hijau) Powder, Liquid 47
CAVITY Chlorhexidine Digluconate 2% Sol 600ml 45
CEBACTAM Sefoperazon + Sulbaktam Inj 1 gr 24
CECYL N-Asetylsistein Tab/Powder 100mg, 200mg 13
CEDOCARD Isosorbid Dinitrat Tab 5mg, 10mg 6
CEFAT Sefadroksil Monohidrat Kapsul 250mg, 500mg 23
Syr 125mg/5ml 24
CEFILA Sefiksim Kapsul 50mg, 100mg, 200mg 24
Syr 100mg/5ml 24
CEFIM Seftizoxime Inj 1gr 25
CEFOBACTAM Sefoperazon + Sulbaktam Inj 1 gr 24
CEFOPERAZON SULBAKTAM Sefoperazon + Sulbaktam Inj 1 gr 24
CEFORIM Sefepim Inj 1gr 24
CEFSPAN Sefiksim Kapsul 50mg, 100mg, 200mg 24
Syr 100mg/5ml 24
CEFXON Seftriakson Inj 1 gr 25
CELEBREX Celecoxib Tab 100mg, 200mg 18
Kombinasi Betametason +
CELESTAMIN Dexklorfeniramin Maleat Tab 44
CENDRID ED Preparat Mata Botol, Minidose 40
CENFRESH Dextran 70 0,1 5, Hydromellose 0,3% Tetes mata 5ml 40
CEPEZET Klorpromazine HCl Tab 25mg, 100mg, Inj 15
CEPHAFLOX Seftriakson Inj 1 gr 25
CEPRAZ Sefoperazon + Sulbaktam Inj 1 gr 24
CEPTIK Sefiksim Kapsul 50mg, 100mg, 200mg 24
Syr 100mg/5ml 24
CEREMAX Nimodipin Infus 10mg, 50mg 20
Tab 30mg 20
CERINI Cetirizine HCL Drop 10mg/ml, Syr 43
Tab 10mg 43
CERNEVIT Kombinasi Folic Acid Vial 35
CETIVAR Citicholin Inj 100mg, 250mg, 500mg, 1000mg 9

Index Nama Paten Formularium VIII Tahun 2018 Page 85


NAMA PATEN NAMA GENERIK BENTUK SEDIAAN HAL
Tumpatan sementara (Puitih, Merah,
CHARISMAFLOW Hijau) Powder, Liquid 47
Bahan Untuk Perawatan Saluran
CHKM/TRICRESOLFORMALINA Akar, Antiseptik (blank) 92
CHLORETYL SPRAY Ethyl Kloride Spray 43
CHLORHEXIDEN GLUKONAT Chlorhexidine 0,2% Gargle 60ml 40
CHLORINE 3% SOL NaOCl 3% (Irigasi Saluran Akar Gigi) Sol 1Ltr 45
CHLORPROMAZINE Klorpromazine HCl Tab 25mg, 100mg, Inj 15
CHOLVASTIN Lovastatin Tab 20mg 9
CIFLON Diosmin,Hesperidon Tab 11
Hesperidin Tab 500mg 4
CIFLOS Siprofloksasin Tab 250mg, 500mg 27
CINAM Ampicillin + Sulbaktam Inj 0,75, Inj 1,5mg 26
CINOLON Fluocinolon Krim 0,25mg/g 42
CINOLON-N Neomycin o,5% + Fluocinolon 0,025% Tube 41
CINULA Cinnamon ekst, kombinasi Tab 38
CIPRALEX Escitalopram Tab 10mg, 20mg 14
CIPREC Siprofloksasin Tab 250mg, 500mg 27
CISPLATIN Cisplastin Inj 10mg, 50mg 30
CLABAT Amoksisilin + Asam Klavulanat Syr 125, 250 26
Tab 500mg 25
CLANEKSI Amoksisilin + Asam Klavulanat Inj 1gr 26
Syr 125, 252 26
Tab 500mg 25
CLARIHIS Loratadin Tab 10mg 44
CLARILEX Klozapin Tab 25mg, 50mg 15
CLAST Clebopride Malate Tab 0,5mg 2
CLENIDERM Desoximetasone Krim/salep 0,25% 42
Chordiazepoksid 5mg + Clinidium
CLIAD Bromida 2,5mg Tab 3
CLINIMIX Asam Amino Infus 37
CLINIUM Klindamisin HCl Kapsul 150mg, 300mg 28
CLINJOS Klindamisin HCl Kapsul 150mg, 300mg 28
CLINMAS Klindamisin HCl Kapsul 150mg, 300mg 28
CLINOLEAL Lemak (Lipid) Infus 37
CLINOLEIC Lemak (Lipid) Infus 37
CLODERMA Klobetazol Propionat Krim/salep 0,05% 42
CLONIDIN Klonidin Tab 0,075mg, 0,15mg 8
CLOTIX Clopidogrel Tab 75mg 10
COAMOXICLAV Amoksisilin + Asam Klavulanat Syr 125, 253 26
Tab 500mg 25
COBAZIM Coenzim B12 Kapsul 34
CODEIN Codein Tab 10mg, 15mg, 20mg 12
CODITAM Kombinasi Codein + Parasetamol Tab 16
Kombinasi Paracetanol,
Fenilpropanolamin HCl,
Dextromethorpan HBr,
COLERINN Chlorpheniramin HCl Tab 13
COLME Kloramfenikol Kapsul 250mg 26
COLOFAC Mebeverin HCl Tab 135mg 3
COLSANCETIN Kloramfenikol Inj 1 gr 26

Index Nama Paten Formularium VIII Tahun 2018 Page 86


NAMA PATEN NAMA GENERIK BENTUK SEDIAAN HAL
Kapsul 250mg 26
Syr 125mg/5ml 26
COMAFUSIN HEPAR Nutrisi Pada Kasus Liver Infus 37
Kombinasi Tetrahydrozolin +
CONAL Benzakonium + Acid Boric Tetes Mata 39
CORSADOL Tramadol Tab 50mg, 100mg 17
Kombinasi Betametason +
CORTAMINE Dexklorfeniramin Maleat Syr 44
Tab 44
CORTIDEX Dexamethason Inj 4mg/ml, 5mg/ml 23
Tab 0,5mg 22
COTEN Coenzyme Q12 Tab/Kap 11
Bahan Untuk Perawatan Saluran
COTTON Akar, Antiseptik (blank) 46
Kombinasi Vitamin, Pure Lesitin
COXAVIT 400mg, dll Tab 34
CPG Clopidogrel Tab 75mg 10
CRAVIT Levofloksasin Tetes Mata 39
CRAVOX Levofloksasin Infus 500mg/100ml, 750mg/150ml 27
Tab 250mg, 500mg 27
Bahan Untuk Perawatan Saluran
CRESOPHENE Akar, Antiseptik (blank) 46
CRIAX Seftriakson Inj 1 gr 25
CRIPSA Bromokriptin Tab 2,5mg 23
CRYPTAL Flukonazol Infus 29
Tab 150mg 29
CURACYL 5-Fluorourasil Inj 250mg, 500mg 30
Bahan Untuk Perawatan Saluran
CURASPON Akar, Antiseptik (blank) 46
CURMUNOS Echinaceae/Imunomodulator Syr 38
CYCLOPHOSPHAMID Siklofosfamid Tab 50mg 30
CYMBALTA Duloxetine Tab 30mg, 60mg 14
CYTODROX Hidroksi Urea Tab 50mg 30
DAKTARIN ORAL GEL Mikonazol Oral Gel 41
Metampiron 500mg + Diazepam
DANALGIN 500mg Tab 17
Kombinasi Vitamin B19, Vit E, Serra
DANSERA Peptase Kapsul 38
DAYCAL Kalsium Karbonat Tab 35
DAZOLIN Metronidazol Infus 0,5%, 100ml 28
DECAIN Bupivakain HCL Inj 0,5% 42
DECULIN Pioglitazon Tab 15mg, 30mg 33
DEGRANI Granisetron Inj 5
DENGVAXIA Vaksin DBD Inj 44
Pasta Gigi, EnZim, Anti Sensitif, Gusi
DENTOVA Berdarah Pasta 60gr 48
DENUFAM Famotidin Tab 40mg 1
DEPAKENE Asam Valproat Syr 250mg/5ml 15
DEPAKOTE Asam Valproat Kapsul (250mg, 500mg, ER 250mg, ER 500mg) 15
DEPRAM Escitalopram Tab 10mg, 20mg 14
Pasta Gigi, EnZim, Anti Sensitif, Gusi
DESENTITIZER ULTRADENT Berdarah Pasta 60gr 47

Index Nama Paten Formularium VIII Tahun 2018 Page 87


NAMA PATEN NAMA GENERIK BENTUK SEDIAAN HAL
DESOLEX Desonide Krim 0,5mg/g 41
Bahan Untuk Perawatan Saluran
DETARTROL Akar, Antiseptik (blank) 46
Kombinasi Dexametason +
DEXTAMINE Dexklorfeniramin Maleat Tab 44
DIABETASOL Untuk Sakit Diabetes (blank) 36
DIAFORMIN Metformin HCl Lepas lambat 33
DIAFORMIN XR Metformin HCl Tab 500mg, 850mg 33
DIAGIT Attapulgit 650mg + Pektin 50mg Tab 3
DIANE 35 Estradiol -Drospirenon Tab 22
DIANERAL Untuk Sakit Diabetes (blank) 36
DICYNONE Ethamsilat Inj 250mg 10
Tab 500mg 10
DIFLAM Kalium Diklofenac Tab 25mg,50mg, Drop 15mg/ml 19
DIFLOXINE Levofloksasin Infus 500mg/100ml, 750mg/150ml 27
DILANTIN Phenytoin Na Kapsul 100mg 15
DILMEN Diltiazem HCl Tab 30mg, 100mg, 200mg 7
DIOSTE Glucosamin + Condroitin Tab 22
DIVASK Amlodipin Tab 5mg, 10mg 7
DOELIT Asam Ursodeoksikholik Tab 250mg 4
DOFACEF Sefamandol Inj 1 gr 24
Kombinasi Parasetamol 500mg, Vit
DOLO NEUROBION B1, B6, B13 Tab 17
DOM Domperidon Syr 5mg/ml 5
Tab 10mg 5
DOMESCO Domperidon Tab 10mg 5
DONACEPT Donepezil Tab 5mg 16
DOPAC Dopamin Inj 50mg/5ml, 200mg/5ml 6
DOPAMET Methyldopa Tab 250mg 8
Kombinasi Parasetamol 500mg, N-
DORBIGOT Asetilsistein 200mg Tab 17
DORIPENEM Doripenem Inj 26
DORMICUM Midazolam Inj 5mg, 15mg 14
DORNER Beraprost Na Tab 20 mcg 8
DOXORUBICIN Doxorubisin Inj 10mg, 50mg 30
DRAMAMINE Dimenhidrinat Tab 50mg 16
DUALVIS Na Hialuronat Inj 22
DULCOLAX Bisacodyl Supp 5mg, 10mg 4
Tab 5mg 4
DUROGESIC Fentanyl Trandermal 16
DUVADILAN Isoxsuprine HCL Inj 10mg 31
Bahan Untuk Perawatan Saluran
DYCAL Akar, Antiseptik (blank) 46
EAS PRIMER Nutrisi Pada Kasus Ginjal Infus 37
ECLID Akarbose Tab 50mg, 100mg 32
ECRON Vecuronium Inj 4mg/ml, 10mg/ml 22
EFEDRIN Ephedrin HCL Inj 12
EFLAGEN Kalium Diklofenac Tab 25mg,50mg, Drop 15mg/ml 19
Tripolidin HCl 2,5mg, Pseudoephedrin
EFLIN HCl 60mg Tab 13
EFOTAX Sefotaksim Inj 1gr 24

Index Nama Paten Formularium VIII Tahun 2018 Page 88


NAMA PATEN NAMA GENERIK BENTUK SEDIAAN HAL
ELITE CEMENT GC Luting Assortment/BondingAdhesive Powder, Liquid 47
ELKANA Kalsium Fosfat Syr 35
Tab 500mg 35
ELOX Mometason Furoate krim/salep 0,1% 42
ENAMEL PREPARATOR Luting Assortment/BondingAdhesive Powder, Liquid 47
ENDOMETHASONE Pengisis Saluran Akar Krim dalam syringe 5ml 48
ENDROLIN Leuprolide Inj 3,75mg (1M), 11,25 mg (3M) 31
ENERTON Karbohidrat+Elektrolit Infus 37
Pasta Gigi, EnZim, Anti Sensitif, Gusi
ENZYM Berdarah Pasta 60gr 48
EPEXOL Ambroxol Syr 15mg/ml 12
Tab 30mg 12
EPIDOSIN Valethamat Bromida Tab 10mg, Inj 8mg/ml 3
EPIRUBICIN Epirubisin Inj 10mg, 50mg 30
EPIVEN Gabapentin Tab 300mg 20
EPREX Epoetin Inj 1000IU, 2000IU, 5000IU 11
EPRINOC Esperison HCl Tab 50mg, 100mg, 200mg 21
ERDOBAT Erdostein Tab 300mg 13
ERICAF Ergotamin Tartat 1mg, Caffein Tab 20
ERYSANBE Erytromicin Kapsul 250mg, 500mg 27
Syr 125mg/5ml 27
Tab chew 27
ESCOVIT Lesitin Tab 300mg, 600mg 4
ESILGAN Estazolam Tab 1mg, 2mg 14
ESOMAX Esomeprazol Tab 20mg, 40mg, Inj 1
ESTER C Vitamin C Tab 100mg, 500mg 35
ESTHERO Estrogen Konjugasi Tab 22
ETAPHYLLINE Acefylline Piperazine Inj 500mg/5ml 11
Tab 250mg 11
ETHYCOBAL Mecobalamin Inj 200mg/ml 20
ETHYLCHLORICE SPRAY Ethyl Kloride Spray 43
ETSA Etsa Asam Liquid 5ml 47
ETUROL Alfa Tokoferol Tab 100 IU, 200Iu, 400Iu 34
ETUZAL Alfa Tokoferol Tab 100 IU, 200Iu, 400Iu 34
Bahan Untuk Perawatan Saluran
EUGENOL Akar, Antiseptik (blank) 46
EUTHYROX Levothyroksin Tab 100mcg 33
EVOTHYL Fenofibrate Tab 100mg, 300mg 9
EXAFLAM Kalium Diklofenac Tab 25mg,50mg, Drop 15mg/ml 19
EXFORGE Kombinasi Amlodipin + Valsartan Inj 5/80 , 5/160 8
EXOCID Esomeprazol Tab 20mg, 40mg, Inj 1
EXTIMON Seftazidim Inj 1gr 25
EYEBRIGHT Ekstak Billberry, Retinol, Vit E Tab 40
EYEFRESH Dextran 70 0,1 5, Hydromellose 0,3% Tetes mata 5ml 40
EZYGARD Kombinasi Tab 35
Policresulen 100mg, Cinchocaine
FAKTU HCL 2,5mg Supp 5
FALERGI Cetirizine HCL Tab 10mg 43
FARGOXIN Digoxin Inj 6
Tab 0,25mg 6
FARHES HES / Plasma Expander Infus 500ml 44

Index Nama Paten Formularium VIII Tahun 2018 Page 89


NAMA PATEN NAMA GENERIK BENTUK SEDIAAN HAL
FARHES 130 HES / Plasma Expander Infus 500ml 44
FARLEV Levofloksasin Infus 500mg/100ml, 750mg/150ml 27
Tab 250mg, 500mg 27
FARMABES Diltiazem HCl Inj 10mg, 50mg 7
Tab 30mg, 100mg, 200mg 7
FARMASAL Asetosal / Asam Salisilat Tab 80mg, 100mg, 300mg 10
FARNAT Metronidazol Infus 0,5%, 100ml 28
Tab 250mg, 500mg 28
FARPRESIN Vasopresin Inj 9
FARSIX Furosemid Inj 10mg/ml 8
Tab 40mg 8
FARSORBID Isosorbid Dinitrat Inj 6
Tab 5mg, 10mg 6
FARTISON Hidrokotison Inj 100mg 23
FASTOR Atorvastatin Tab 9
FEMARA Letrozole 2,5mg 31
FEMISIC Asam Mefenamat Tab 250mg, 500mg 18
FENDEX Dexketoprofen Trometamol Inj 50mg/2ml 18
Tab 25mg 18
FENICOL Kloramfenikol Tetes Mata 1% 39
FENOFER Kombinasi Fe (Besi) Sukrose Inj 36
FENRIS Ibuprofen Syr 100mg/5ml, 200mg/5ml 18
FENTANYL Fentanyl Inj 50mcg/ml 16
FEROSPAT Kombinasi Fe (Besi) Effervesent 36
Tab 36
FERRIZ Kombinasi Fe (Besi) Syr 36
FETAVITA DHA Kapsul 36
Tripolidin HCl 2,5mg, Pseudoephedrin
FEXOFED HCl 60mg Tab 13
FEXORATE Metotreksat Tab 2,5 mg 30
Metotrexat Tab 2,5 mg 21
FIBRAMED Fenofibrate Tab 100mg, 300mg 9
FIBRINASE Nattokinase Kapsul 11
FIBROZOL Cilostazol Tab 50mg, 100mg 10
FIMAHES HES / Plasma Expander Infus 500ml 44
FINPRO Finasterid Tab 5mg 32
FLADYSTIN Metronidazol + Nistatin Ovula 31
FLAMAR Natrium Diklofenak Emulgel 10mg/g 20
Tab 25mg, 50mg 20
FLETCHER LIQUID Fletcher Liquid 46
FLETCHER POWDER Fletcher Powder 47
FLOKSID Siprofloksasin Tab 250mg, 500mg 28
FLORAGYN Lactobacillus Reuteril Tab 3
FLOXACAP Levofloksasin Infus 500mg/100ml, 750mg/150ml 27
Tab 250mg, 500mg 27
FLUCORAL Flukonazol Tab 150mg 29
FLUIMUCIL N-Asetylsistein Effervesent 13
Tab/Powder 100mg, 200mg 13
FLURACEDYL 5-Fluorourasil Inj 250mg, 500mg 30
FLUTIAS Salbutamol Inhaler 100mcg/puff, 200mcg/puff 12
FLUXUM Parnaparin Inj 10

Index Nama Paten Formularium VIII Tahun 2018 Page 90


NAMA PATEN NAMA GENERIK BENTUK SEDIAAN HAL
FOLA PLUS Asam Folat Tab 0,4mg, 1mg 36
FOLAC Asam Folat Tab 0,4mg, 1mg 36
FOLAMIL Kombinasi Fe (Besi) Tab 36
FOLAVIT Asam Folat Tab 0,4mg, 1mg 36
FORBETES Metformin HCl Tab 500mg, 850mg 33
FORCANOX Itrakonazol Tab 100mg 29
FORHEPA L-ornithin, L-Aspartat Inj 5mg/10ml, Inf 4
FORINFEC Povidon Iodida Obat kumur 1% 41
FORMUNO Echinaceae/Imunomodulator Syr 38
Tab 38
Tab effervencent 38
FORMYCO Ketokonazol Tab 200mg 29
FORNEURO Kombinasi Vitamin B1, B6, B12, dll Tab 34
FORRES Esperison HCl Tab 50mg, 100mg, 200mg 21
FORTANES Midazolam Inj 5mg, 15mg 14
FORUMEN Obat luar Botol 50mg/10ml 41
Monobasic Na phosphate + Dibasic
FOSEN Na Phosphate Syr 4
FOSMICIN Fosfomysin Inj 2 gr 28
FOSMIDEX Fosfomysin Inj 2 gr 28
FOURCEF Sefepim Inj 1gr 24
FREGO Flunarizine Tab 5mg,10mg 16
FRESOFOL Propofol Inj 1% 43
FRILADAR Glimepirird Tab 1mh, 2mg, 3mg, 4mg 33
FRIMANIA Litium Karbonat Tab 15
FRISIUM Clobazam Tab 10mg 14
FRIXITAS Clobazam Tab 10mg 14
FUCOBAC Ekstrak Fucoidan Tab 50mg, 100mg 38
FUJI I, II, IX, Gelas Ionomer Powder, Liquid 47
FULADIC Asam fusidat Krim/salep 2% 41
FUNGISTOP Griseofulvin Tab 500mg, 29
FUSAN Asam fusidat Krim/salep 2% 41
FUTROLIT Karbohidrat+Elektrolit Infus 37
G AENIAL Aplikasi Fluor Topikal Syr 2ml 46
GABBRYL Paromomysin Sulfate Tab 250mg 3
GALFLUX Domperidon Tab 10mg 5
GALVUS Vidagliptin Tab 50 mg 33
GALVUS MET Vidagliptin Tab 50 mg 33
GASTRIDIN Ranitidin Inj 25mg/ml 2
Tab 150mg, 300mg 2
GASTRUL Misoprostol Tab 200mg 1
GASTULEN Dimetilpolysiloksan Tab 40mg 3
GAVISTAL Metoklopramid Inj 10mg/2ml 5
Tab 5mg, 10mg 5
Pasta Gigi, EnZim, Anti Sensitif, Gusi
GC MOUSE GC Berdarah Pasta 60gr 48
Pasta Gigi, EnZim, Anti Sensitif, Gusi
GC TOOTH MOUSE Berdarah Pasta 60gr 47
GCM Glucosamin + Condroitin Tab 22
GEMEDAC Gemcitabine Inj 200mg,1gr 30
GENERIK Asam Mefenamat gel 18

Index Nama Paten Formularium VIII Tahun 2018 Page 91


NAMA PATEN NAMA GENERIK BENTUK SEDIAAN HAL
Kombinasi Natrium Diklofenak, Vit B1,
B6, B14 Tab 19
Kombinasi Parasetamol 500mg,
Diazepam 2mg Tab 17
GENOCLOM Klomifen Sitrat Tab 50mg, 100mg, 200mg 23
GENTA Gentamisin Sulfat Salep mata 0,3% 39
Tetes Mata 0,3% 39
GERDILIUM Domperidon Drop 5
Syr 5mg/ml 5
Tab 10mg 5
GESTOFAM Famotidin Tab 40mg 1
GETIDIN Ranitidin Inj 25mg/ml 2
Tab 150mg, 300mg 2
GIC 2,9 Gelas Ionomer Powder, Liquid 47
GINKONA Ekstrak Gingko Biloba Tab 9
Hyosin-N Butilbromida 10mg +
GITAS Parasetamol 500mg Inj 3
Tab 3
GLAMAROL Glimepirird Tab 1mh, 2mg, 3mg, 4mg 33
GLAOPEN MINIDOSE Preparat Mata Botol, Minidose 40
GLAOPLUS MINIDOSE Preparat Mata Botol, Minidose 40
GLAUCON Acetazolamide Tab 250mg 39
GLAUSETA Acetazolamide Tab 250mg 39
GLIARIDE Glimepirird Tab 1mh, 2mg, 3mg, 4mg 33
GLIBOTIK Amikasin Sulfat Inj 250mg, 500mg 23
GLIFORMIN Metformin HCl Tab 500mg, 850mg 33
SOD Ekstrak melon (Curcumis Melo)
GLISODIN Gliadin setara dg aktivitas SOD 250IU Kapsul 38
GLUMIN XR Metformin HCl Lepas lambat 33
GLURENORM Glikuidon Tab 30mg 33
GOFLEX Nabumeton Tab 20
GOTROPIL Piracetam Infus 21
Inj 1gr, 3gr, 12gr 21
Syr 10%, 100ml 20
Tab 400, 800, 1200mg 21
GOVAZOLE Flukonazol Infus 29
Tab 150mg 29
GRAFOLA DHA Kombinasi Fe (Besi) Tab 36
GRANISETRON Granisetron Inj 5
GRANON Granisetron Inj 5
GRATIGO Flunarizine Tab 5mg,10mg 16
GRATIZIN Flunarizine Tab 5mg,10mg 16
GRISEOFORT Griseofulvin Tab 500mg, 29
Na Hialuronat Acid, Karboksi Metil
GUARDIX Celulosa Inj 22
GUARPOSID Cisapride Tab 5mg 2
Bahan Untuk Perawatan Saluran
GULTAPERCHA DENTPLY Akar, Antiseptik (blank) 46
Bahan Untuk Perawatan Saluran
GUTAP Akar, Antiseptik (blank) 46
H2O2 H2O2 (Irigasi Saluran Akar Gigi) Sol 1Ltr 45

Index Nama Paten Formularium VIII Tahun 2018 Page 92


NAMA PATEN NAMA GENERIK BENTUK SEDIAAN HAL
Kombinasi Ekstrak Lithospermi Radix,
Benzokain, Dibukain HCL,
HAEMOCAINE Dipenhidramin HCl, Cetrimid, Oint 5
HALDOL Haloperidol Tab 2mg, 5mg 15
Kombinasi Paracetanol,
Fenilpropanolamin HCl,
Dextromethorpan HBr,
HALMEZIN Chlorpheniramin HCl Syr 13
HALOTHANE Halotan Larutan 250ml 43
HARNAL D Tramsulosin Tab 0,2µg ; Tab 0,4µg 32
HARNAL OCAS Tramsulosin Tab 0,2µg ; Tab 0,4µg 32
HASPEN Bisprolol Fumarat Tab 2,5mg, 5mg 7
HCT Hidroklortiazid Tab 25mg, 50mg 8
HELBEN Albendazole Tab 400 mg 29
HELIOBOND Luting Assortment/BondingAdhesive Powder, Liquid 47
HEMAPO Epoetin Inj 1000IU, 2000IU, 5000IU 11
HEMYSEAL Feracrylum 1% Gargle 150ml 41
HEPA Q Kombinasi Sylimarin dan Curcuma Tab 4
HEPAMAX Kombinasi Sylimarin dan Curcuma Tab 4
HEPAMERZ L-ornithin, L-Aspartat Inj 5mg/10ml, Inf 4
HEPATIN Kombinasi Sylimarin dan Curcuma Tab 4
HERBESSER Diltiazem HCl Inj 10mg, 50mg 7
Tab 30mg, 100mg, 200mg 7
HERCLOV Valsyclovir Tab 500mg 29
HESMIN Hesperidin Tab 500mg 4
HEXADOL Hexetidin Obat kumur 0,1% 41
HEXYMER Trihexyphenidil Tab 2mg 16
HIBONE Kalsium Fosfat Tab 500mg 35
HIDONAC N-Asetylsistein inj, 5 gram 13
HIDROMAL Karbohidrat+Elektrolit Infus 37
HISTAPAN Mebhidrolin Nafadisilat Tab 50mg 44
HYDROXY UREA MEDAC Hidroksi Urea Tab 50mg 30
HYPERIL Ramipril 2,5 &5mg 7
HYPOFIL Gemfibrozil Tab 9
HYSTOLAN Isoxsuprine HCL Inj 10mg 31
Tab 20mg 31
IADEX PLUS Pengisis Saluran Akar Krim dalam syringe 5ml 48
IKALEP Asam Valproat Kapsul (250mg, 500mg, ER 250mg, ER 500mg) 15
Syr 250mg/5ml 15
IKAPHEN Phenytoin Na Inj 100mg/2ml 15
Kapsul 100mg 15
IMFORCE Echinaceae/Imunomodulator Tab 38
IMMUCEA Echinaceae/Imunomodulator Syr 38
IMODIUM Loperamid Tab 2mg 3
IMUNOS Echinaceae/Imunomodulator Syr 38
Tab 38
IMUNOS PLUS Echinaceae/Imunomodulator Syr 38
Tab 38
IMUNVIT Echinaceae/Imunomodulator Tab 38
Kom binasi Diphenhidramin HCL,
INADRYL Amonium HCl, Quaiacolsulfonat, Na Syr 13

Index Nama Paten Formularium VIII Tahun 2018 Page 93


NAMA PATEN NAMA GENERIK BENTUK SEDIAAN HAL
Sitrat
INBONE Kombinasi Kalsium Sitrat Tab 35
INCLARIN Loratadin Tab 10mg 44
INCLOVIR Valsyclovir Tab 500mg 29
INDEXON Dexamethason Inj 4mg/ml, 5mg/ml 23
Tab 0,5mg 22
Bahan Untuk Perawatan Saluran
INDOMETHASON Akar, Antiseptik (blank) 46
INDUXIN Oksitoksin Sintetik Inj 10 IU/ml 31
INERSON Desoximetasone Krim/salep 0,25% 42
INFELON Mesterolon Tab 22
INFUMAL 10% Karbohidrat Infus 37
INLACIN DBLS3233 Tab 50,100 mg 32
INPEPSA Sucralfat Syr 500mg/5ml 2
Tab 500mg 2
INSAAR K-Losartan Tab 50mg, 100mg 7
INSIGH Film Ronsen Gigi Box/100 95
INTERCO Mecobalamin Inj 200mg/ml 20
INTERDOXIN Doksisiklin Tab 100mg, 50 mg 28
INTERFLOX Siprofloksasin Inj 200mg/100ml 28
Tab 250mg, 500mg 27
INTERHISTIN Mebhidrolin Nafadisilat Tab 50mg 44
INTERMIC Asam Tranexsamat Inj 250mg/500mg 10
Tab 20mg, 500mg 9
INTERMOXIL Amoksisilin Drop 125mg/1,25cc 25
Inj 1gr 25
Syr 125mg/5ml, Syr 250mg/ml 25
Tab 250mg, 500mg 25
INTERNOLOL Atenolol Tab 50mg, 100mg 7
INTEROME Sefpirom Inj 1gr 24
INTERPEC Ambroxol Syr 15mg/ml 12
Tab 30mg 12
INTERPIM Sefepim Inj 1gr 24
INTERPRIL Lisinopril Tab 5mg, 10mg 7
INTERVASK Amlodipin Tab 5mg, 10mg 7
INTERXANTHIN Astaxantin Tab 37
INTERZINC Kombinasi Vitamin + Zinc Tab, Syr 35
INTIDROL Metilprednisolon Inj 125mg, 500mg 23
Tab 4mg, 8mg, 16mg 23
INTRICEF Seftriakson Inj 1 gr 25
INTRIZIN Cetirizine HCL Drop 10mg/ml, Syr 43
Tab 10mg 43
Kombinasi Paracetanol,
Fenilpropanolamin HCl,
Dextromethorpan HBr,
INTUNAL Chlorpheniramin HCl Tab 13
INVOMIT Ondansetron HCl Inj 4, 8 mg 6
Tab 4mg, 8mg 5
IOD GLISERIN Iod Glyserin Sol 100ml 45
IRBOSYD Mebeverin HCl Tab 135mg 3
IRTAN K-Losartan Tab 50mg, 100mg 8

Index Nama Paten Formularium VIII Tahun 2018 Page 94


NAMA PATEN NAMA GENERIK BENTUK SEDIAAN HAL
IRVASK Irbesartan Tab 150mg, 300mg 7
ISDN Isosorbid Dinitrat Tab 5mg, 10mg 6
ISO D GREED, X RAY FILM Film Ronsen gigi (Rapid) Box/50 47
ISODIN Povidon Iodida Obat kumur 1% 41
Povidone Iodine Scrub/Skin Clean Sol 45
ISOFLURAN Isofluran Larutan 250ml 43
ISORIC Allopurinol Tab 100mg, 300mg 21
ITZOL Itrakonazol Tab 100mg 29
KALBAMIN Asam Amino Infus 37
KALFOXIM Sefotaksim Inj 1gr 24
KALMECO Mecobalamin Inj 200mg/ml 20
Kapsul 250mg, 500mg 20
KALMETHASONE Dexamethason Tab 0,5mg 22
KALMOXILIN Amoksisilin Syr 125mg/5ml, Syr 250mg/ml 25
KALMOXILLIN Amoksisilin Tab 250mg, 500mg 25
KALNEX Asam Tranexsamat Inj 250mg/500mg 10
Tab 20mg, 500mg 10
KALTROFEN Ketoprofen Tab 50mg, 100mg, 200mg 19
KALXETIN Fluoxetin Kaps 10mg, 20mg 14
KARY UNI Pirenoxin Na Tetes Mata 40
KEDACILLIN Sulbenicillin Inj 1 gr 26
KENALOG Propylen Glycol, pvp, Extra Aloe Vera Gargle 60ml 41
KENALOG IN ORABASE Triamcinolone Acetonide 0,1% Tube 46
KENDARON Amiodaron Tab 200mg 6
KEREN Dexketoprofen Trometamol Inj 50mg/2ml 18
Tab 25mg 18
KETALAR Ketamin HCL Inj 43
KETESSE Dexketoprofen Trometamol Inj 50mg/2ml 18
Tab 25mg 18
KETOCID Asam Keto Kapsul 36
KETO-G Asam Keto Kapsul 36
KETOMED Ketokonazol Krim 2% 41
KETOPAIN Ketorolac Tab 10mg 19
KIDMIN Nutrisi Pada Kasus Ginjal Infus 37
KLIRAN Ondansetron HCl Inj 4, 8 mg 6
KLOROKUIN Klorokuin Fosfat Tab 250mg 30
KSR KCl Tab 600mg 37
KTM Ketamin HCL Inj 43
KUTOIN Phenytoin Na Inj 100mg/2ml 16
Kapsul 100mg 15
LACEDIM Seftazidim Inj 1gr 25
Kombinasi Paracetanol,
Fenilpropanolamin HCl,
Dextromethorpan HBr,
LACOLDIN Chlorpheniramin HCl Syr 13
Tab 13
LACONS Laktulosa Syr 10mg/15mg 4
LACOPHEN Thiamfenikol Kapsul 250mg, 500mg 26
Syr 125mg, 250mg 26
LACTAMOR Ekstak Placenta 15mg + vit B13 Kapsul 38
LACTOPAIN Ketorolac Inj 10mg, 30mg 19

Index Nama Paten Formularium VIII Tahun 2018 Page 95


NAMA PATEN NAMA GENERIK BENTUK SEDIAAN HAL
Tab 10mg 19
LACTRIN Erdostein Tab 300mg 13
LAFLANAC Kalium Diklofenac Tab 25mg,50mg, Drop 15mg/ml 19
Mg (OH) 2 200mg, Al(OH)3 200mg,
LAGESIL Simetikon 20mg Syr 1
Tab 1
LAKTAFIT Ekstak Placenta 15mg + vit B12 Kapsul 38
LAMESON Metilprednisolon Inj 125mg, 500mg 23
Tab 4mg, 8mg, 16mg 23
LANAKELOID Centella Asiatica Salep 1% 42
LANAVEN Hidrosmin Tab 11
Tab 250mg 4
LANCID Lansoprazol Kapsul 30mg 1
LANOVIT Kombinasi Tab 35
LANTUS Insulin Kerja Panjang Flexpen 32
LAPIBAL Mecobalamin Inj 200mg/ml 20
Kapsul 250mg, 500mg 20
LAPIBION Kombinasi Vitamin B1, B6, B12, dll Tab 34
LAPIBROZ Gemfibrozil Tab 9
LAPICEF Sefadroksil Monohidrat Kapsul 250mg, 500mg 23
Syr 125mg/5ml 24
Tripolidin HCl 2,5mg, Pseudoephedrin
LAPIFED HCl 60mg Syr 13
Tab 13
LAPIFLOX Siprofloksasin Tab 250mg, 500mg 27
LAPIMOX Amoksisilin Syr 125mg/5ml, Syr 250mg/ml 25
Tab 250mg, 500mg 25
LAPIMUC Ambroxol Syr 15mg/ml 12
Tab 30mg 12
LAPIROM Sefpirom Inj 1gr 24
LAPISTAN Asam Mefenamat Tab 250mg, 500mg 18
LAPIXIME Sefotaksim Inj 1gr 24
LAPRAZ Lansoprazol Inj 1
Kapsul 30mg 1
LASAL Salbutamol Inj 0,5mg/ml 12
Syr 2mg/5ml 12
Tab 2mg, 4mg 12
LASAL EXPECTORANT Salbutamol + Gliseril Guaikolat Syr 12
LASGAN Lansoprazol Kapsul 30mg 1
LASIX Furosemid Inj 10mg/ml 8
Tab 40mg 8
LASMALIN Terbutalin Sulfat Syr 1,5mg/ml 12
Tab 2,5mg 12
LATROFIL Piracetam Syr 10%, 100ml 20
LATROPIL Piracetam Tab 400, 800, 1200mg 21
L-BIO Lactobacillus Acidophillus Sachet 3
L-CISIN Kolkisin Tab 21
L-CORE D-Ribose,Lcarnitine & Co-Q10 Sachet 38
LEFOS Levofloksasin Infus 500mg/100ml, 750mg/150ml 27
LENTICULAR Pirenoxin Na Tetes Mata 40
LEOMOXYL Amoksisilin Syr 125mg/5ml, Syr 250mg/ml 25

Index Nama Paten Formularium VIII Tahun 2018 Page 96


NAMA PATEN NAMA GENERIK BENTUK SEDIAAN HAL
LESICHOL Lesitin Tab 300mg, 600mg 4
LESIPAR Lesitin Tab 300mg, 600mg 4
LETONAL Spironolakton Tab 25mg, 100mg 8
LEUCOGEN Filgastim Inj 300mcq/ml 11
LEUCOVORIN DBL Leucovorin Inj 50mg 30
LEVAZID Levodopa, Benserazid Tablet 16
LEVEMIR Insulin Kerja Panjang Flexpen 32
LEVOCIN Levofloksasin Infus 500mg/100ml, 750mg/150ml 27
Tab 250mg, 500mg 27
Tetes Mata 39
LEXA Levofloksasin Infus 500mg/100ml, 750mg/150ml 27
LFX MINIDOSE Levofloksasin Tetes Mata 39
LIDOCAIN 2% Lidocain HCL Inj 43
LIDOCAIN 5% SPINAL Lidocain HCL Inj 43
LIDODEX Lidocain HCL Inj 43
LIPOFOOD Lesitin Tab 300mg, 600mg 4
LIPRO Q Coenzyme Q13 Tab/Kap 11
LODIA Loperamid Tab 2mg 3
LODIPAS Amlodipin Tab 5mg, 10mg 7
LODOMER Haloperidol Inj 5mg, 15mg 15
Tab 2mg, 5mg 15
LORAN Loratadin Tab 10mg 44
L-ORNITHIN, L-ASPARTAT L-ornithin, L-Aspartat Inj 5mg/10ml, Inf 4
LOTASBAT Klobetazol Propionat Krim/salep 0,05% 42
LOTYN Lovastatin Tab 20mg 9
LOVENOX Enoxaparin Inj 20mg/0,2mg, 40mg/0,4ml, 60mg/0,6ml 10
LOXINTER Ofloksasin Tab 200mg, 400mg 27
LUPRED Prednison Tab 5mg 23
LUSANOC Ketokonazol Tab 200mg 29
LUTENYL Nomegestrel Asetat Tab 5mg 22
LUTHING&LINING CEMENT GC Comosite Material Flowable Sol 60ml 46
LYCALVIT Kombinasi Tab 35
LYTEERS Dextran 70 0,1 5, Hydromellose 0,3% Tetes mata 5ml 40
L-ZINC Kombinasi Vitamin + Zinc Tab, Syr 35
MADECASSOL Centella Asiatica Salep 1% 42
Mg (OH) 2 200mg, Al(OH)3 200mg,
MAGTRAL Simetikon 20mg Syr 1
Tab 1
MAINTATE Bisprolol Fumarat Tab 2,5mg, 5mg 7
MALTOFER Kombinasi Fe (Besi) Tab 36
MANITOL Manitol 20% Cairan 500ml 8
MAXPRO Sefiksim Kapsul 50mg, 100mg, 200mg 24
Syr 100mg/5ml 24
MEBENDAZOLE Mebendazol Tab 500mg 29
MECOLA Kombinasi Alfa Lipoic Acid Tab 38
MEDIGREL Clopidogrel Tab 75mg 10
MEDI-KLIN Klindamisin HCl Lotion, gel 28
MEDIQUIN Hidrokuinon Krim/salep 20mg/g 42
MEFINAL Asam Mefenamat Tab 250mg, 500mg 18
MEFINTER Asam Mefenamat Tab 250mg, 500mg 18
MEFURO SAN Mometason Furoate krim/salep 0,1% 42

Index Nama Paten Formularium VIII Tahun 2018 Page 97


NAMA PATEN NAMA GENERIK BENTUK SEDIAAN HAL
MEGABAL Mecobalamin Kapsul 250mg, 500mg 20
MEGAZING Kombinasi Vitamin + Zinc Tab, Syr 35
Chordiazepoksid 5mg + Clinidium
MELIDOX Bromida 2,5mg Tab 3
MELOXIN Meloxicam Inj 15mg 19
Tab 7,5mg, 15mg 19
MENADION Menadion (Vit K) Tab 10mg 10
MEPROBAL Mecobalamin Kapsul 250mg, 500mg 20
MEPROSON Metilprednisolon Tab 4mg, 8mg, 16mg 23
MEPTIN Procaterol HCL 25mcg,50mcg 12
MEREM Meropenem Inj 500mg, 1 Gr 26
MEROBAT Meropenem Inj 500mg, 1 Gr 26
MEROCEF Meropenem Inj 500mg, 1 Gr 26
MEROSAN Meropenem Inj 500mg, 1 Gr 26
MEROTIK Meropenem Inj 500mg, 1 Gr 26
MERSITROPIL Piracetam Syr 10%, 100ml 20
MERTIGO Betahistin Mesilat Tab 6mg 16
Metampiron 500mg + Diazepam
METANEURON 500mg Tab 17
METHYLON Metilprednisolon Inj 125mg, 500mg 23
METOTREXAT Metotreksat Tab 2,5 mg 30
Metotrexat Tab 2,5 mg 21
METROFUSINE Metronidazol Infus 0,5%, 100ml 28
Bahan Untuk Perawatan Saluran
METRONIDAZOL Akar, Antiseptik (blank) 46
METVELL Metil Ergometrin Maleat Tab 0,125mg 31
MEZATRIN Azitromisin Tab 150mg, 300mg 27
MICARDIS Telmisartan Tab 40mg, 80mg 8
Kombinasi Telmisartan +
MICARDIS PLUS Hidroklortiazid Tab 8
MIDRIATYL Topikamid Tetes Mata 0,5%, 1% 39
MIKASIN Amikasin Sulfat Inj 250mg, 500mg 23
MILOZ Midazolam Inj 5mg, 15mg 14
MINOSEP Chlorhexidine 0,2% Gargle 60ml 40
MIPROS Misoprostol Tab 200mg 1
MOFACORT Mometason Furoate krim/salep 0,1% 42
MOISDERM Urea Krim 10%, 20% 42
MORFIN Morfin Inj 10mg 17
Tab 10mg, 15mg, 30mg 16
MOVIX Meloxicam Tab 7,5mg, 15mg 19
MOXIFLOXACIN Moxifloksasin Inj 27
MOZUKU Ekstrak Fucoidan Tab 50mg, 100mg 38
MST Morfin Inj 10mg 17
Tab 10mg, 15mg, 30mg 16
MTA FITTAPAX ANGULUS Pengisis Saluran Akar Krim dalam syringe 5ml 48
MUCOGARD Sucralfat Tab 500mg 2
MUCOHEXIN Bromhexin Syr 4mg/5ml 12
Tab 8mg 12
MUCOS Ambroxol Tab 30mg 12
MUCOSTA Rebamipid Tab 100mg 2
MULTIHANCE Preparat Radiologi (blank) 48

Index Nama Paten Formularium VIII Tahun 2018 Page 98


NAMA PATEN NAMA GENERIK BENTUK SEDIAAN HAL
MULTILINK IVOCLAR Luting Assortment/BondingAdhesive Powder, Liquid 47
MUNOSAN Echinaceae/Imunomodulator Tab 38
MUSIN Sucralfat Syr 500mg/5ml 2
Tab 500mg 2
MYOBAT Esperison HCl Tab 50mg, 100mg, 200mg 21
MYONAL Esperison HCl Tab 50mg, 100mg, 200mg 21
MYONEP Esperison HCl Tab 50mg, 100mg, 200mg 21
MYORES Tizanidine HCl Tab 2mg 22
MYOTONIC Metil Ergometrin Maleat Inj 0,2 mg/ml 31
Tab 0,125mg 31
N-ACE N-Asetylsistein Tab/Powder 100mg, 200mg 13
NACL 0,9%, RL (Irigasi Saluran Akar
NACL 0,9% Gigi) Infus 500ml 45
NAIRET Terbutalin Sulfat Inj 0,5mg/ml 12
NALOKSON Nalokson Inj 0,4mg/ml 44
NATTO 10 Natokinase Tab 11
NEBACETIN POWDER Neomisin Sulfat, Basitrasin Powder 5gr, Tube Salp 5gr 42
NEO GYNOXA Metronidazol + Nistatin Ovula 31
Bahan Untuk Perawatan Saluran
NEOCONE Akar, Antiseptik (blank) 46
NEOFER Kombinasi Alfa Lipoic Acid Tab 38
NEOMERCAZOL Karbimazol Tab 5mg 33
NEOSTIGMIN Neostigmin metilsulfat Inj 0,5mg/ml 22
NEPATIC Gabapentin Tab 300mg 20
NEPHRISOL Untuk Sakit Ginjal (blank) 37
NEUCITI Citicholin Inj 100mg, 250mg, 500mg, 1000mg 9
Tab /Pulv 500mg, 1000mg 8
NEULIN Citicholin Tab /Pulv 500mg, 1000mg 8
Kombinasi Natrium Diklofenak, Vit B1,
NEUMED B6, B13 Tab 19
NEUROBAT Kombinasi Vitamin B1, B6, B12, dll Inj 34
Kombinasi Natrium Diklofenak, Vit B1,
NEUROFENAC B6, B12 Tab 19
NEUROSANBE Kombinasi Vitamin B1, B6, B12, dll Tab 34
NEUROSANBE 5000 Kombinasi Vitamin B1, B6, B12, dll Inj 34
Tab 34
NEUROTAM Piracetam Inj 1gr, 3gr, 12gr 21
Syr 10%, 100ml 20
Tab 400, 800, 1200mg 21
NEVOX XR Metformin HCl Lepas lambat 33
NEXIUM Esomeprazol Tab 20mg, 40mg, Inj 1
NEXURIN Fenazopiridina HCL Tab 0,5mg 32
NIFEDIN Nifedipin Tab 5mg, 10mg 7
NIFUDIAR Nifurosasis Syr 250mg/5ml 3
NIMOTOP Nimodipin Tab 30mg 20
NITROKAF Gliseril Trinitrat Forte 5mg 6
Tab 2,5mg 6
NOCEL Diacerein Kapsul 50mg 22
NOCID Asam Keto Kapsul 36
NONCORT Natrium Diklofenak Tetes mata 1mg/ml 39
NONFLAMIN Tinoridin HCL Kapsul 50mg 18

Index Nama Paten Formularium VIII Tahun 2018 Page 99


NAMA PATEN NAMA GENERIK BENTUK SEDIAAN HAL
NOPRENIA Risperidon Tab 2mg, 15
NOPROSTAL Misoprostol Tab 200mg 1
NORAGES Metampiron (Metamizol Na) Inj 500mg 17
Syr 250mg/5ml 17
Tab 500mg 17
NORELUT Norethisteron Tab 5mg 22
NOREPINEPHRINE Norepinephrine Bitartat Inj 1mg/ml 9
NORESTIL Norethisteron Tab 5mg 22
NORSEC Omeprazol Inj 40mg 1
Kapsul 20mg 1
NOS (NERIPHOS ORAL SOLUTION) Risperidon Oral Solution 15
NOSIRAX Hydroxyethyl Rutoside Kapsul 300mg 16
NOTICIL Warfarin Na Tab 2mg 11
NOTRITIS Tenoksikam Tab 20mg 20
NOTRIXUM Atracurium Besilat Inj 25mg, 50mg 21
NOVALGIN Metampiron (Metamizol Na) Syr 250mg/5ml 17
Tab 500mg 17
NOVELDO Vidagliptin Tab 50 mg 33
NOVERON Rocuronium Br Inj 50mg/5ml 21
NOVOMIX Insulin Kerja Bifasik Flexpen 32
NOVORAPID Insulin Kerja Pendek Flexpen 32
NTG Nitrogliserin Tab 10mg/ml 6
NUCEF Sefiksim Kapsul 50mg, 100mg, 200mg 24
NUCOLINE Citicholin Inj 100mg, 250mg, 500mg, 1000mg 9
NUCRAL Sucralfat Syr 500mg/5ml 2
Tab 500mg 2
NUFIROM Sefpirom Inj 1gr 24
NULACTA DHA Kapsul 36
NULAGYL Metronidazol Infus 0,5%, 100ml 28
Tab 250mg, 500mg 28
NUTRIBREAST Ekstak Placenta 15mg + vit B14 Kapsul 38
NUTRICAN Untuk Sakit Kanker (blank) 37
Kombinasi Vit A, B, C, D, As.folat,
NUTRIMAMA IPC, ARA Tab 36
NYMIKO Nistatin Drop 100.000IU 29
NYNDIA Nistatin Drop 100.000IU 29
NYSTIN Nistatin Drop 100.000IU 29
OA FORTE Glucosamin + Condroitin Tab 22
OBESLIM Orlistat Kapsul 34
OBUCORT Budesonide Kapsul 3mg 2
Bahan Untuk Perawatan Saluran
OCO Akar, Antiseptik (blank) 46
OCTALBIN Human Albumin Lar 20%, 25% 45
OCU V Ekstak Billberry, Retinol, Vit E Tab 40
OCUFLAM Fluoromethason Tetes mata 0,1% 39
Kombinasi Betametason +
OCUSON Dexklorfeniramin Maleat Tab 44
ODEX Chlorhexidine Sol 7,5% Sol 500ml 45
ODR Ondansetron HCl Inj 4, 8 mg 6
Syr 6
Tab 4mg, 8mg 5

Index Nama Paten Formularium VIII Tahun 2018 Page 100


NAMA PATEN NAMA GENERIK BENTUK SEDIAAN HAL
OFLOXACIN Ofloksasin Infus 27
ONDANE Ondansetron HCl Syr 6
ONDESCO Ondansetron HCl Inj 4, 8 mg 6
Tab 4mg, 8mg 6
OPICEF Sefadroksil Monohidrat Kapsul 250mg, 500mg 23
OPIGRAN Granisetron Inj 5
OPIMER Meropenem Inj 500mg, 1 Gr 26
OPIMOX Amoksisilin Tab 250mg, 500mg 25
OPINACEA Echinaceae/Imunomodulator Syr 38
Metampiron 500mg + Diazepam
OPINEURON 500mg Tab 17
OPIPENTIN Gabapentin Tab 300mg 20
OPISAR Irbesartan Tab 150mg, 300mg 7
OPIXIME Sefiksim Kapsul 50mg, 100mg, 200mg 24
Syr 100mg/5ml 24
OPIZOLAM Alprazolam Tab 0,25mg, 0,5mg 14
Tab Slow Release 14
OPTALVIT Ekstak Billberry, Retinol, Vit E Tab 40
ORASIC Tramadol Inj 17
OREZINC Kombinasi Vitamin + Zinc Tab, Syr 35
OSCAL Kalsitriol Tab 0,25mcg, 0,5 mcg 33
OSFIT DHA DHA Kapsul 36
OSKOM Glucosamin + Condroitin Tab 22
OSMETIN Glucosamin + Condroitin Tab 22
OSSORAL Ossein Hydroxypatite Compound Tab 200mg, 800mg 35
OSSOVIT Kombinasi Kalsium Sitrat Tab 35
OSSOVIT PLUS Kombinasi Kalsium Sitrat Tab 35
OSTELOX Meloxicam Inj 15mg 19
Supp 15mg 20
Tab 7,5mg, 15mg 19
OSTEOR PLUS Glucosamin + Condroitin Tab 22
OSTEOR-C Glucosamin + Condroitin Krim 22
Kombinasi Kalsium, Genistein, D3,
OSTOBON Omega 3, dll Tab 35
Kombinasi Kalsium, Genistein, D3,
OSTOGARD Omega 3, dll Tab 35
OSTOVEL Kalsitriol Tab 0,25mcg, 0,5 mcg 33
Polimiksin B, Neomisin,
OTILON Fludrokortison Drop 0,5% 40
Polimiksin B, Neomisin,
OTOPAIN Fludrokortison Drop 0,5% 40
OTTOZOL Pantoprazol Inj 40mg 2
Tab 20mg, 40mg 1
OXAFLOX Ofloksasin Tab 200mg, 400mg 27
OXALIPLATIN Oxaliplatin Inj 50mg 30
OXTERCID Sefuroksim Inj 1 gr 25
OXYLA Oksitoksin Sintetik Inj 10 IU/ml 31
P PRED MINIDOSE Preparat Mata Botol, Minidose 40
PACLIMEDAC Paclitakxel Inj 30mg,150mg 30
PAMOL Parasetamol Drop 60mg/0,6ml 18
Infus 18

Index Nama Paten Formularium VIII Tahun 2018 Page 101


NAMA PATEN NAMA GENERIK BENTUK SEDIAAN HAL
Syr 120mg/5ml 18
Tab 500mg, 600mg 18
PANTOPUMP Pantoprazol Inj 40mg 2
Tab 20mg, 40mg 1
Bahan Untuk Perawatan Saluran
PAPER Akar, Antiseptik (blank) 46
Bahan Untuk Perawatan Saluran
PAPER DENTPLY Akar, Antiseptik (blank) 46
PARASOL Obat luar Tube, Lotion, Cream 41
Kombinasi Paracetanol,
Fenilpropanolamin HCl,
Dextromethorpan HBr,
PARATUSIN Chlorpheniramin HCl Tab 13
PARIET Rebeprazole Tab 10mg, 20mg 2
PATRAL Kombinasi Parasetamol + Tramadol Tab 16
PAXUS Paclitakxel Inj 30mg,150mg 30
PEDIMIN Kombinasi Vitamin B1, B6, B12, dll Drop 34
PEHACAIN Lidocain HCL+ Adrenalin 12,5% Inj 43
Kombinasi Imepenem 500mg +
PELASCAP Cilastatin 500mg Inj 26
Kombinasi Imepenem 500mg +
PELASTIN Cilastatin 500mg Inj 26
PENTASA Mesalasine Tab 250mg 3
PEPTISOL Untuk Sakit Saluran Cerna (blank) 37
PEPZOL Pantoprazol Inj 40mg 2
Tab 20mg, 40mg 2
PERDIPIN Nikardipin Inj 1mg/ml 7
PERSIDAL Risperidon Tab 2mg, 15
PETIDIN Petidin Inj 17
PGB Pregabalin Kapsul 50mg, 75mg, 150MG 16
PHYLLOCONTIN Aminophyllin Tab lepas lambat 12
PHYTOMETADION Phytomenadion Inj 10
PIDOVIX Clopidogrel Tab 75mg 10
PINFETIL Klomifen Sitrat Tab 50mg, 100mg, 200mg 23
PIRABRAIN Piracetam Inj 1gr, 3gr, 12gr 21
PIROFEL Piroxicam Kapsul 10mg, 20mg 20
Mg (OH) 2 200mg, Al(OH)3 200mg,
PLANTACID Simetikon 20mg Syr 1
PLASBUMIN 20% Human Albumin Lar 20%, 25% 45
PLASBUMIN 25% Human Albumin Lar 20%, 25% 44
PLASMANATE 5% Plasma Protein Infus 5 gr/100ml 45
PLASMINEX Asam Tranexsamat Inj 250mg/500mg 10
Tab 20mg, 500mg 9
PLATOF Pentoksifilin Tab 100mg, 400mg 11
PLETAAL Cilostazol Tab 50mg, 100mg 10
Kombinasi Dexamethason 0,1 %,
neomisin sulfat 3,55, polimiksin B
POLIDEMISIN sulfat 5000IU Tetes Mata 39
Kombinasi Dexamethason 0,1 %,
neomisin sulfat 3,55, polimiksin B
POLYDEX sulfat 5000IU Tetes Mata 39
POLYGRAN EO Preparat Mata Botol, Minidose 40

Index Nama Paten Formularium VIII Tahun 2018 Page 102


NAMA PATEN NAMA GENERIK BENTUK SEDIAAN HAL
PONDEX Asam Mefenamat Syr 250mg/5ml 18
PONSTAN Asam Mefenamat Syr 250mg/5ml 18
POSOP Fluoromethason Tetes mata 0,1% 39
PRANZA Pantoprazol Inj 40mg 2
PRAVINAT Pravastatin Tab 10mg 9
PRAXION Parasetamol Syr 120mg/5ml 18
PREGABALIN Asam Valproat Kapsul (250mg, 500mg, ER 250mg, ER 500mg) 15
PRENAMIA Kombinasi Fe (Besi) Tab 36
PRESCHOL Simvastatin Tab 5mg, 10mg 9
PRIMAkUIN Primakuin Tab 15mg 30
PRIXIDUM Alfa Tokoferol Tab 100 IU, 200Iu, 400Iu 34
Kombinasi Rifampisin 400mg,
Isoniazide 75mg, Pyrazinamid 400mg,
PRO TB Ethambutol 278 Tab 29
PROANEST Propofol Inj 1% 43
PROCETAM Piracetam Inj 1gr, 3gr, 12gr 21
Syr 10%, 100ml 20
Tab 400, 800, 1200mg 21
PROCLOZAM Clobazam Tab 10mg 14
PROFAT Sucralfat Syr 500mg/5ml 2
PROFEN Ibuprofen Syr 100mg/5ml, 200mg/5ml 19
PROFENID Ketoprofen Supp 19
Tab 50mg, 100mg, 200mg 19
PROGESIC Parasetamol Syr 120mg/5ml 18
PROGYNOVA Estrogen Konjugasi Tab 22
PROHELIC Kombinasi Fe (Besi) Tab 36
PROHEM Phytomenadion Inj 10
PROHIPER Methylphenidat Tab 21
PROLEVOX Levofloksasin Tab 250mg, 500mg 27
PROLIC Klindamisin HCl Kapsul 150mg, 300mg 28
PROMAMA DHA Kapsul 36
PROMAVIT DHA Kapsul 36
Kombinasi Dekstromethorpan,Gliseril
PROMEDEX Guaikolat, CTM Tab 13
PROMUBA Metronidazol Syr 125mg/5ml 28
Tab 250mg, 500mg 28
PRONALGES Ketoprofen Supp 19
Tab 50mg, 100mg, 200mg 19
Metampiron 500mg + Diazepam
PRONEURON 500mg Tab 17
PROPEPSA Sucralfat Syr 500mg/5ml 2
PROPYLTIOURASIL Propilthiouracyl Tab 100mg 33
PRORIS Ibuprofen Syr 100mg/5ml, 200mg/5ml 19
Tab 100mg, 200mg, Chewable 18
PRORIS CHEW Ibuprofen Tab 100mg, 200mg, Chewable 18
PROSTAM SR Tramsulosin Tab 0,2µg ; Tab 0,4µg 32
PROTOP Omeprazol Kapsul 20mg 1
PROVELYN Pregabalin Kapsul 50mg, 75mg, 150MG 16
PROVULA Klomifen Sitrat Tab 50mg, 100mg, 200mg 23
PROXIME Asetosal / Asam Salisilat Tab 80mg, 100mg, 300mg 10
PULP DEISTALIZER PREVES Etsa Asam Liquid 5ml 47

Index Nama Paten Formularium VIII Tahun 2018 Page 103


NAMA PATEN NAMA GENERIK BENTUK SEDIAAN HAL
Bahan Untuk Perawatan Saluran
PULPERYLL Akar, Antiseptik (blank) 46
PUMPISEL Pantoprazol Inj 40mg 2
Tab 20mg, 40mg 2
PUMPITOR Omeprazol Inj 40mg 1
Kapsul 20mg 1
PURICEMIA Allopurinol Tab 100mg, 300mg 21
Bahan Untuk Perawatan Saluran
PUTREX Akar, Antiseptik (blank) 46
PYSOLAN Lansoprazol Kapsul 30mg 1
QUETVELL Quetiapin Tab 100mg, 300mg, 200mg 15
RANIVEL Ranitidin Syr 2
RANTIN Ranitidin Inj 25mg/ml 2
Tab 150mg, 300mg 2
RATIVOL Ketorolac Inj 10mg, 30mg 19
Tab 10mg 19
REBAL PLUS Mecobalamin Kapsul 250mg, 500mg 20
REBAMAX Rebamipid Tab 100mg 2
REBAMID Rebamipid Tab 100mg 2
RECAIN Bupivakain HCL Inj 0,5% 42
RECOFOL Propofol Inj 1% 43
RECORMON Epoetin Inj 1000IU, 2000IU, 5000IU 11
REGIVELL Bupivakain HCL Inj 0,5% 42
REGUMEN Norethisteron Tab 5mg 22
REMOPAIN Ketorolac Inj 10mg, 30mg 19
RENATAC Ranitidin Inj 25mg/ml 2
RENAX Sericocalyfollium Kapsul 32
RENOSAN Nutrisi Pada Kasus Liver Infus 37
Ketokonazol, Ketoleucin,
RENOSTERIL Ketophenylalantin, Ketovaline Tab 32
RENVOL Natrium Diklofenak Tab 25mg, 50mg 20
RENXAMIN Nutrisi Pada Kasus Ginjal Infus 37
REPHITEL MINIDOSE Preparat Mata Botol, Minidose 40
Decongestan Nasal Dan Preparat
REPIMER BABY NASAL HYGIENE Nasal Lainnya Botol 13
Decongestan Nasal Dan Preparat
REPIMER NASAL BABY DECONGESTAN Nasal Lainnya Botol 13
Decongestan Nasal Dan Preparat
REPIMER NASAL HYGIENE Nasal Lainnya Botol 13
REPIMER NASAL HYPERTONIC Decongestan Nasal Dan Preparat
DECONGESTAN Nasal Lainnya Botol 13
REPROSTOM Finasterid Tab 5mg 32
RETIVIT PLUS Ekstak Billberry, Retinol, Vit E Tab 40
RETOP Ekstak Billberry, Retinol, Vit E Tab 40
REUCID Allopurinol Tab 100mg, 300mg 21
REVOLAN Piracetam Inj 1gr, 3gr, 12gr 21
Tab 400, 800, 1200mg 21
REXTA Oxaliplatin Inj 50mg 30
RG CHOLIN Citicholin Tab /Pulv 500mg, 1000mg 8
RHELAFEN Ibuprofen Tab 100mg, 200mg, Chewable 18
RHODIUM Hesperidin Tab 500mg 4

Index Nama Paten Formularium VIII Tahun 2018 Page 104


NAMA PATEN NAMA GENERIK BENTUK SEDIAAN HAL
RHYTHMONORM Propaferon HCl 150mg 6
RIFAMTIBI Rifampisin Tab 300mg, 450mg, 600mg 28
Kombinasi Rifampisin 400mg,
Isoniazide 75mg, Pyrazinamid 400mg,
RIFASTAR 4FDC Ethambutol 277 Tab 29
RIHEST Loratadin Syr 44
Tab 10mg 44
RILLUS Lactobacillus Reuteril Tab 3
Kombinasi Rifampisin 400mg,
Isoniazide 75mg, Pyrazinamid 400mg,
RIMACTACID Ethambutol 276 Tab 29
Kombinasi Rifampisin 400mg,
Isoniazide 75mg, Pyrazinamid 400mg,
RIMSTAR Ethambutol 275 Tab 29
RINDOPUMP Omeprazol Inj 40mg 1
RINOFER Kombinasi Fe (Besi) Sukrose Inj 36
Ringer Lactat (Irigasi Saluran Akar
RL Gigi) Infus 500ml 45
ROCER Omeprazol Inj 40mg 1
Kapsul 20mg 1
ROCULAX Rocuronium Br Inj 50mg/5ml 22
ROCURONIUM Rocuronium Br Inj 50mg/5ml 21
ROMICEF Sefpirom Inj 1gr 25
ROSUFER Rosuvastatin Tab 10 mg 9
ROTAVER Betahistin Mesilat Tab 6mg 16
RYCEF Sefotaksim Inj 1gr 24
RYDIAN Cetirizine HCL Tab 10mg 43
RYVEL Cetirizine HCL Tab 10mg 43
SAGALON Doxepin Hydrochloride 5% Krim 42
SAGESTAM Gentamisin Sulfat Inj 80mg 23
Gentamsiin Krim 0,1% 41
SALAZOPYRIN Sulfasalazin Tab 500mg 21
Sulfasalazine Tab 500mg 3
SALOFALK Mesalasine Tab 250mg 3
SALTICIN Gentamisin Sulfat Inj 80mg 23
Gentamsiin Krim 0,1% 41
SAN B-PLEX Kombinasi Drop 36
SANAZET Ethambutol HCL Tab 250mg, 500mg 29
SANBE NS FOR IRRIGATION NS Irigasi 1000 & 2000 cc 45
SANBE TEARS Dextran 70 0,1 5, Hydromellose 0,3% Tetes mata 5ml 40
SANBE WATER FOR IRRIGATION Water Irigasi 2000cc 45
SANBEHES HES / Plasma Expander Infus 500ml 44
SANBENAFIL Sildenafil Sitrat Tab 32
SANDOSTATIN Octreotide Inj 0,1 mg/ml 6
SANEXON Metilprednisolon Inj 125mg, 500mg 23
Tab 4mg, 8mg, 16mg 23
SANFULIQ Kombinasi Sylimarin dan Curcuma Tab 4
SANKORBIN Vitamin C Inj 200mg, 500mg, 1 gr 35
Mg Trisilicate, Koloid Al(OH)3,
SANMAG Papaverin HCl, Chlordiazepoxide HCL Syr 1
Tab 1

Index Nama Paten Formularium VIII Tahun 2018 Page 105


NAMA PATEN NAMA GENERIK BENTUK SEDIAAN HAL
SANMOL Parasetamol Drop 60mg/0,6ml 18
Infus 18
Syr 120mg/5ml 18
Tab 500mg, 600mg 17
SANPICILLIN Ampisilin Kapsul 500mg 26
SANPRIMA Cotrimoksazol Syr 28
Tab 480mg, 960mg 28
SANTA E Alfa Tokoferol Tab 100 IU, 200Iu, 400Iu 34
SANTAGESIK Metampiron (Metamizol Na) Inj 500mg 17
Syr 250mg/5ml 17
Tab 500mg 17
SANTESAR K-Losartan Tab 50mg, 100mg 8
SANTIBI Ethambutol HCL Tab 250mg, 500mg 29
Kombinasi Isoniazide 400mg + Vit B6
SANTIBI PLUS 10mg Tab 29
SANTOCYN Oksitoksin Sintetik Inj 10 IU/ml 31
SANVITA Kombinasi Vitamin B1, B6, B12, dll Syr 34
SCABIMITE Permetrin Krim 41
SEDACUM Midazolam Inj 5mg, 15mg 14
SEDROFEN Sefadroksil Monohidrat Kapsul 250mg, 500mg 23
Syr 125mg/5ml 24
SEMINAC Tramadol Lepas lambat 17
Pasta Gigi, EnZim, Anti Sensitif, Gusi
SENSODYNE PASTE Berdarah Pasta 60gr 47
SEREQUEL Quetiapin Tab 100mg, 300mg, 200mg 15
SERIAVITA Kombinasi Vitamin Dan Beta Karoten Tab 35
SERNADE Sertraline Tab 50mg 14
SEVODEX Sevofluran Larutan 250ml 43
SEVOFLURAN Sevofluran Larutan 250ml 43
SEVORANE Sevofluran Larutan 250ml 43
SHAROX Sefuroksim Inj 1 gr 25
SIBERID Flunarizine Tab 5mg,10mg 16
SICLIDON Doksisiklin Tab 100mg, 50 mg 28
SILOXAN Preparat Mata Botol, Minidose 40
SIMARC Warfarin Na Tab 2mg 11
SIMBADO Simvastatin Tab 5mg, 10mg 9
SIMCOBAL Mecobalamin Kapsul 250mg, 500mg 20
SIMDROL Metilprednisolon Inj 125mg, 500mg 23
Tab 4mg, 8mg, 16mg 23
SIMLEV Levofloksasin Tab 250mg, 500mg 27
SIMPROFEN Dexketoprofen Trometamol Tab 25mg 18
SINCRONIK Kombinasi Parasetamol + Tramadol Tab 16
SINGLE BOND Luting Assortment/BondingAdhesive Powder, Liquid 47
SIRAN N-Asetylsistein Effervesent 13
SIRPLUS Pemanis Tab, Syr 45
Kombinasi Parasetamol 500mg, N-
SISTENOL Asetilsistein 200mg Tab 17
SITRO Roxithromycin Tab 150 mg 27
SMECTA Dioctahedral Smectit Powder 3
SODERMIX Obat luar Tube, Cream 41
SOFTAMAN Ethanol 100% + 18gr Propanol Sol 500ml 45

Index Nama Paten Formularium VIII Tahun 2018 Page 106


NAMA PATEN NAMA GENERIK BENTUK SEDIAAN HAL
SOLVINEX Bromhexin Inj 12
SOMATOSTATIN Somatostatin Inj 6
SOTATIC Metoklopramid Inj 10mg/2ml 5
SP TROCHES Dequalinium Cl Troches 40
Metamizol 500mg, Beladona Extr
SPASMINAL 10mg, Papaverin HCL Tab 3
SPIRANTER Spiramisin Kapsul 500mg 27
SPIRASIN Spiramisin Kapsul 500mg 27
SPIROLA Spironolakton Tab 25mg, 100mg 8
SPORETIK Sefiksim Kapsul 50mg, 100mg, 200mg 24
Syr 100mg/5ml 24
STAFORIN Sefadroksil Monohidrat Kapsul 250mg, 500mg 23
STAFORIN DS Sefadroksil Monohidrat Syr 125mg/5ml 24
STARXON Seftriakson Inj 1 gr 25
STATOR Atorvastatin Tab 9
STATROL EO Preparat Mata Botol, Minidose 40
STELAZIN Trifluoperazin Tab 5mg 15
STELOSI Trifluoperazin Tab 5mg 15
STENIROL Metilprednisolon Inj 125mg, 500mg 23
Tab 4mg, 8mg, 16mg 23
STILESCO Beraprost Na Tab 20 mcg 8
STOLAX Bisacodyl Supp 5mg, 10mg 4
STREPTASE Streptokinase Inj 1,5jt unit 10
SULCOLON Sulfasalazin Tab 500mg 21
Sulfasalazine Tab 500mg 3
Sulfadoksin 50mg + Pyrimethamin
SULFADOXIN-PYRIMETAMIN 25mg Tab 30
SULFAZALAZINE Sulfasalazin Tab 500mg 21
Sulfasalazine Tab 500mg 3
SULFAZINE Sulfasalazin Tab 500mg 21
Sulfasalazine Tab 500mg 3
SUPRAFENID Ketoprofen Supp 19
SUPRANE Desfluran Larutan 250ml 42
Bahan Untuk Perawatan Saluran
SURGICAL Akar, Antiseptik (blank) 46
Bahan Untuk Perawatan Saluran
SURGITIP Akar, Antiseptik (blank) 46
SUSU COLUSTRUM Colostrum Syr 36
SYSMUCO Rebamipid Tab 100mg 2
TAMOLIV Parasetamol Infus 18
TAMOXIFEN Tamoxifen Tab 10mg, 20mg 31
Bahan Untuk Perawatan Saluran
TAMPON Akar, Antiseptik (blank) 46
TANAPRES Imidapril Tab 5mg, 10mg 7
TANTUM VERDE Bensidamin HCl Obat kumur 40
Policresulen Kons/gel/ovula 42
TAPROS Leuprolide Inj 3,75mg (1M), 11,25 mg (3M) 31
TAXECAP Sefotaksim Inj 1gr 24
TAXEGRAM Sefotaksim Inj 1gr 24
TEGRETOL Karbamazepin Tab 100mg, 200mg 15
TEKASOL Centella Asiatica Salep 1% 42

Index Nama Paten Formularium VIII Tahun 2018 Page 107


NAMA PATEN NAMA GENERIK BENTUK SEDIAAN HAL
TELFAST Fexofenadin Tab 30mg, OD 120mg, HD 180mg 44
TENSICAP Captopril Tab 12,5mg, 25mg 7
TENSILO Nikardipin Inj 1mg/ml 7
TENSINOP Lisinopril Tab 5mg, 10mg 7
TEQUINOL Siprofloksasin Inj 200mg/100ml 28
TERANOL Ketorolac Inj 10mg, 30mg 19
Tab 10mg 19
TETAGAM Anti Tetanus Serum Inj 250 IU, 1500 IU, 20.000IU 44
TETRASANBE Tetrasiklin HCl Kapsul 250mg, 500mg 28
TETRIC BULK HILL IVOCLAR Composite Sinar (blank) 47
TETRIC N CREAM IVOCLAR Composite Sinar (blank) 47
TGF Astaxantin Tab 37
THECORT Mikonazol Krim 2% 41
THEOBRON Theophyllin Tab 12
THERODEL Clopidogrel Tab 75mg 10
THIAMYCIN Thiamfenikol Kapsul 250mg, 500mg 26
Syr 125mg, 250mg 26
THIDIM Seftazidim Inj 1gr 25
THIOPENTAL Thiopental Inj 0,5 gr, 1gr 43
THYROZOL Tiamazole Tab 33
TIARYT Amiodaron Inj 6
Tab 200mg 6
TICYN Ampicillin + Sulbaktam Inj 0,75, Inj 1,5mg 26
TILIDON Domperidon Tab 10mg 5
TIM OPHTAL Timolol maleat Tetes mata 0,25%, 0,5% 39
Kombinasi Imepenem 500mg +
TIMIPEN Cilastatin 500mg Inj 26
TIMOL Timolol maleat Tetes mata 0,25%, 0,5% 39
TINEURON Gabapentin Tab 300mg 20
TIOXAD Pentoksifilin Tab 100mg, 400mg 11
TIRIZ Cetirizine HCL Drop 10mg/ml, Syr 43
Tab 10mg 43
Bahan Untuk Perawatan Saluran
TKF/TRICRESOLFORMALIN Akar, Antiseptik (blank) 46
TOBRO Tobramisin Tetes Mata 39
TOBROSON Tobramisin 3mg + Dexametason Tetes Mata 39
TOFEDEX Dexketoprofen Trometamol Inj 50mg/2ml 18
Tab 25mg 18
TOFRANIL Imipramine HCl Tab 10mg, 25mg, 50mg 14
TOMIT Metoklopramid Inj 10mg/2ml 5
Syr 5mg/5ml 5
Tab 5mg, 10mg 5
TONAR Sericocalyfollium Kapsul 32
Kombinasi Ubidecarenone, L-Carnitin,
TONICARD dll Kap 11
TOPAZOL Pantoprazol Inj 40mg 2
Tab 20mg, 40mg 1
TOPCORT Desoximetasone Krim/salep 0,25% 42
TORAMIN Tramadol Inj 17
TORASIC Ketorolac Inj 10mg, 30mg 19
Tab 10mg 19

Index Nama Paten Formularium VIII Tahun 2018 Page 108


NAMA PATEN NAMA GENERIK BENTUK SEDIAAN HAL
TRACETATE Magestol Acetate 40mg/ml 31
TRADOSIK Tramadol Inj 17
Tab 50mg, 100mg 17
TRADYL Tramadol Inj 17
Tab 50mg, 100mg 17
TRAGESIK Tramadol Tab 50mg, 100mg 17
TRAJENTA Linaglipitine Tab 5mg 33
TRAJENTA DUO Linanglipitine + Metformin Tab 2,5/500mg, 2,5/850mg, Tab 2,5/1000mg 33
TRAMIFEN Kombinasi Parasetamol + Tramadol Tab 16
TRAMUS Atracurium Besilat Inj 25mg, 50mg 21
TRANEC Asam Tranexsamat Tab 20mg, 500mg 10
TRANSAMIN Asam Tranexsamat Inj 250mg/500mg 10
Tab 20mg, 500mg 10
TRANXA Asam Tranexsamat Inj 250mg/500mg 10
TREFACEF Seftriakson Inj 1 gr 25
Tripolidin HCl 2,5mg, Pseudoephedrin
TREMENZA HCl 60mg Tab 13
Kom binasi Diphenhidramin HCL,
Amonium HCl, Quaiacolsulfonat, Na
TRIADEX Sitrat Syr 13
TRIAMCORT Triamsinolon Asetonid Tab 4mg 23
TRIASCO Seftriakson Inj 1 gr 25
TRIBESTAN Ekstak Tribulus Tab 250mg 38
TRICHODAZOLE Metronidazol Infus 0,5%, 100ml 28
Supp/ovula 0,5g, 1 gr 31
Syr 125mg/5ml 28
Tab 250mg, 500mg 28
TRICHONIDAZOLE Metronidazol + Nistatin Ovula 31
TRICKER Ranitidin Tab 150mg, 300mg 2
Tripolidin HCl 2,5mg, Pseudoephedrin
TRIFED HCl 60mg Syr 13
Tab 13
TRILAC Triamsinolon Asetonid Inj 10mg/5ml 23
TRIMIX Pengisis Saluran Akar Krim dalam syringe 5ml 48
TRIMOXSUL Cotrimoksazol Tab 480mg, 960mg 28
TRIOCOL Kalsitriol Tab 0,25mcg, 0,5 mcg 34
TRIOFUSIIN Karbohidrat Infus 37
TRIOMIN E Kombinasi Vitamin B1, B6, B12, dll Tab 34
TROGYL Metronidazol Tab 250mg, 500mg 28
TROGYSTATIN Metronidazol + Nistatin Ovula 31
TROLAC Ketorolac Inj 10mg, 30mg 19
TROMBO ASPILET Asetosal / Asam Salisilat Tab 80mg, 100mg, 300mg 10
TROVENSIS Ondansetron HCl Inj 4, 8 mg 6
Syr 6
Tab 4mg, 8mg 5
TRUVAZ Atorvastatin Tab 9
TRUXANTIN Astaxantin Tab 38
TUDIAB Metformin HCl Tab 500mg, 850mg 33
TUTOFUSIN OPS Karbohidrat+Elektrolit Infus 37
TYLONIC Allopurinol Tab 100mg, 300mg 21
UBESCO Coenzyme Q14 Tab/Kap 11

Index Nama Paten Formularium VIII Tahun 2018 Page 109


NAMA PATEN NAMA GENERIK BENTUK SEDIAAN HAL
UBI Q Coenzyme Q10 Tab/Kap 11
UEGENOL PREVEST Ethanol 70% Sol 100ml 45
ULCORI Ciprofloxacin Tetes Mata 3mg/ml 39
Kombinasi Ekstrak Lithospermi Radix,
Benzokain, Dibukain HCL,
ULTRAPROCT N Dipenhidramin HCl, Cetrimid, Supp 5
Kombinasi Vitamin B1, B12, C,
ULTRAVITA Niasinamid, Ca-Pantotenat Syr 35
Tab 34
UMARONE Asam Hyaluronat Ampul 10mg/ml x 2ml 34
UNALIUM Flunarizine Tab 5mg,10mg 16
UNISIA Kombinasi Amlodipin + Candesartan Tab 8
UPLORES Roxithromycin Tab 150 mg 27
URDAFALK Asam Ursodeoksikholik Tab 250mg 4
URDAHEK Asam Ursodeoksikholik Tab 250mg 4
URESIX Furosemid Inj 10mg/ml 8
Tab 40mg 8
URISPAS Flavoxate HCL Tab 200mg 32
UROGETIX Phenazopyridine HCL Tab 100mg 32
UROGRAFIN Preparat Radiologi (blank) 48
UROTRACTIN Asam Pipemidat Tab 400mg 31
URSOLIC Asam Ursodeoksikholik Tab 250mg 4
UTROGESTAN Progesteron 200mg, 400mg 22
Vaksin Hepatitis B Vaksin Hepatitis Inj 44
VALAMIN Asam Amino Infus 37
VALEMIA Simvastatin Tab 5mg, 10mg 9
VALESCO Valsartan Tab 80mg 8
VALISANBE Diazepam Inj 10mg/2ml 14
Tab 2mg, 5mg 14
VALPRO Asam Valproat Syr 250mg/5ml 15
VALSARTAN Valsartan Tab 80mg 8
VALVIR Acyclovir Krim 5% 41
Valsyclovir Tab 500mg 29
VANCEF Vancomysin Inj 500mg, 1 g 28
VASCON Norepinephrine Bitartat Inj 1mg/ml 9
VASODRIN Ephedrin HCL Inj 12
VASOTIN Dipiridamol Tab 25mg, 50mg,75mg 6
VASTIGO Betahistin Mesilat Tab 6mg 16
V-BLOC Carvedilol Tab 6,25mg, 25mg 7
VEBAC Aztreonam Inj 1g 28
VENOSMIL Hidrosmin Tab 11
Tab 250mg 4
VERIDIN Diosmin,Hesperidon Tab 11
VERIDINE Hidrosmin Tab 11
Tab 250mg 4
VERTIGOSAN Betahistin Mesilat Tab 6mg 16
VESICARE Solifenacin Succinate Tab 5mg, 10mg 32
VESITAB Betahistin Mesilat Tab 6mg 16
VICCILIN-SX Ampicillin + Sulbaktam Inj 0,75, Inj 1,5mg 26
VICTOZA Liraglutide (GLP.1 analog) Flexpen 32
VINCRISTIN Vincristin Sulfat Inj 1mg, 2mg 31

Index Nama Paten Formularium VIII Tahun 2018 Page 110


NAMA PATEN NAMA GENERIK BENTUK SEDIAAN HAL
VINCRISTIN DBL Vincristin Sulfat Inj 1mg, 2mg 31
VIP ALBUMIN Ophiocephalus Striatus Kapsul 45
VIP ALBUMIN SACHET Ophiocephalus Striatus Sachet 45
VIT K Phytomenadion Inj 10
VITACORE Kombinasi Vitamin Dan Beta Karoten Tab 35
VITAMAM 2 Kombinasi Fe (Besi) Tab 36
VITAMAM 3 Kombinasi Fe (Besi) Tab 36
VITAMIN K Menadion (Vit K) Inj 10mg /ml 10
Tab 10mg 10
VITAMULTI Kombinasi Tab 35
VITANORM Ekstrak Bilberry Tab 38
VITROLENTA Preparat Mata Botol, Minidose 40
VOLOX Levofloksasin Infus 500mg/100ml, 750mg/150ml 27
Tab 250mg, 500mg 27
VOLTAREN Natrium Diklofenak Emulgel 10mg/g 20
VOMCERAN Ondansetron HCl Inj 4, 8 mg 6
Tab 4mg, 8mg 5
VOMETA Domperidon Drop 5
Syr 5mg/ml 5
VOMETRON Ondansetron HCl Syr 6
Tab 4mg, 8mg 5
VOMITAS Domperidon Tab 10mg 5
VOPICAIN Levobupivacain Inj 43
VOSEDON Domperidon Syr 5mg/ml 5
Tab 10mg 5
WIDAHES HES / Plasma Expander Infus 500ml 44
X CAM Meloxicam Inj 15mg 19
Tab 7,5mg, 15mg 19
XANAX Alprazolam Tab 0,25mg, 0,5mg 14
XANDA DS Kombinasi Curcuma, Lisin, dll Syr 38
XARELTO Rivaroxaban Tab 10
XEPABET Glikazid Tab 80mg 32
XEPADERGIN Co-Dercogrine Mesylate Tab 1mg 9
XEPALAT Nifedipin Tab 5mg, 10mg 7
XEPALIUM Flunarizine Tab 5mg,10mg 16
XEPAMOL Parasetamol Drop 60mg/0,6ml 18
XEPAZYM Pancreatin Tab 4
XIDANE Astaxantin Tab 38
Kombinasi Dexamethason 0,1 %,
neomisin sulfat 3,55, polimiksin B
XITROL sulfat 5000IU Tetes Mata 39
XYLOCAIN JELLY Lidocain HCL Krim 43
XYLOCAINE Lidocain HCL Spray 43
YAZ Estradiol -Drospirenon Tab 22
ZEGREN Natrium Diklofenak Tab 25mg, 50mg 20
ZIBAC Seftazidim Inj 1gr 25
ZIBRAMAX Azitromisin Tab 150mg, 300mg 27
ZIDIFEC Seftazidim Inj 1gr 25
ZINC PRIMA Kombinasi Zinc Sulfat, Fenilefrin Tetes Mata 40
Kombinasi Zinc Sulfat, Antazolin,
ZINC PRIMA A Nafazolin, Tetes Mata 40

Index Nama Paten Formularium VIII Tahun 2018 Page 111


NAMA PATEN NAMA GENERIK BENTUK SEDIAAN HAL
ZITANID Tizanidine HCl Tab 2mg 22
ZITHRAX Azitromisin Tab 150mg, 300mg 27
ZOLACAP Omeprazol Kapsul 20mg 1
ZOLMIA Zolpidem Tartrate Tab 10mg 14
ZOTAM Sefoperazon + Sulbaktam Inj 1 gr 24
ZOTER Acyclovir Tab 200mg, 400mg 29
ZYCIN Azitromisin Tab 150mg, 300mg 27
ZYPRAZ Alprazolam Tab 0,25mg, 0,5mg 14

Index Nama Paten Formularium VIII Tahun 2018 Page 112

Anda mungkin juga menyukai