MEDICATION ERRORS

(KESALAHAN PENGOBATAN)

FK4142 FARMASI KLINIS DASAR

 Perbedaan
Medication Error vs
Adverse Drug Reactions ??
 DEFINISI (1)
 Berbagai kejadian yang dapat dicegah, yang
mengakibatkan penggunaan obat yang tidak tepat
atau bahaya pada pasien, ketika obat dalam
pengendalian profesi kesehatan, pasien atau
konsumen (ASHP, 1994)
 Suatu kesalahan dalam proses pengobatan yang
seharusnya dapat dicegah dan proses tersebut
masih berada dalam pengawasan dan tanggung
jawab profesi kesehatan (Cohen, 1991)
 DEFINISI (2)
• Medication error dapat terjadi dalam setiap
langkah penyiapan obat mulai dari proses
pemilihan obat, permintaan melalui resep,
pembacaan resep, formulasi obat, penyerahan
obat kepada pasien hingga penggunaannya oleh
pasien atau petugas kesehatan (Dwiprahasto &
Kristin, 2008)
 Pentingnya deteksi dan pencegahan ME
• Keselamatan pasien (Diperkirakan 44.000 - 98.000 pasien
meninggal karena kesalahan medis dan > 7000 kematian
disebabkan oleh medication errors)

• Merusak kepercayaan pasien terhadap pada sistem

pelayanan kesehatan, termasuk terhadap staf medik,
apoteker, perawat
• Biaya pengobatan/perawatan menjadi meningkat
(Medication error merugikan sekitar 1,5 juta orang tiap tahun dan
menambah biaya perawatan RS sebesar US$ 3,5 milyar per tahun
(IOMNA,2006).

• Masa rawat pasien semakin lama

• Hilangnya produktivitas jangka panjang (Davis,1995; Buck,
1999).
 Jenis kesalahan obat
• Kesalahan penulisan resep
• Kesalahan karena tidak mendapatkan obat sesuai jadwal
• Kesalahan karena waktu pemberian obat salah
• Kesalahan obat dari penulis resep dari yang tidak berwenang
• Kesalahan dosis tidak tepat
• Kesalahan bentuk sediaan
• Kesalahan pembuatan/penyiapan obat
• Kesalahan krn teknik pemberian keliru
• Kesalahan karena pemberian obat yang rusak
• Kesalahan pemantauan obat
• Kesalahan karena ketidakpatuhan
• Dll.
 DRPs yang dapat
25% ADEs krn
dicegah
Med.error

ADRs
ADEs Medication
errors

Medication misadventures
 Penyebab Umum
• Kekuatan obat pada etiket/kemasan membingungkan
• Nomenklatur sediaan obat (nama kelihatan mirip atau bunyi
nama obat mirip)
• Kegagalan fungsi peralatan/sistem
• Tulisan tangan tidak terbaca
• Penulisan kembali resep/order dokter yang tidak tepat
• Perhitungan dosis tidak tepat
• Personel tidak terlatih secara memadai
• Penggunaan singkatan tidak tepat dalam order maupun etiket
• Kesalahan etiket
• Beban kerja personel berlebihan
• Konsentrasi personel hilang selama bekerja, banyak interupsi dll
 CAKUPAN

1 • Prescribing

2 • Dispensing

3 • Administering
Kejadian Kesalahan Obat
Prescribing Transcribing Dispensing Administering

38% 39%

12% 11%
 Kejadian kesalahan obat

Prescribing : 39%
Transcribing : 11%
Dispensing : 12%
Administering : 38%
 I . Prescribing errors
Merupakan kesalahan pada tahap penulisan
order obat/ resep

 Kesalahan karena penulis resep yang tidak

berwenang
 Kesalahan resep (kesalahan seleksi obat, regimen)
 Kesalahan karena bentuk sediaan
 Kesalahan karena indikasi tidak diobati
 Kesalahan karena penggunaan obat yang tidak
diperlukan
 Contoh

vantin 200mg  vasotec 20mg

 II. Dispensing error (1)
1. Kesalahan pembacaan resep
2. Kesalahan karena bentuk sediaan yang
tidak sesuai dengan order/resep
3. Kesalahan karena pemberian obat yang
rusak
4. Kesalahan karena pembuatan/penyiapan
obat yang keliru
5. Kesalahan pemberian informasi obat
 II. Dispensing error (2)
• Dari 82 kasus dispensing error yang dilaporkan dari 8
IFRS  error terjadi : 31 kasus obat salah, 21 kasus
salah dosis, 24 kasus salah pasien
• Contoh :
– Pasien tonsilitis mendapatkan resep dari OPD :
chloromycetine 4x250 mg selama 4 hari.
IFRS salah menyiapkan obat  chlorpropamida 4x250 mg,
pasien koma setelah 3 hari dan masuk RS, meninggal
setelah 1 minggu dirawat
III. Administration errors (1)
• Kesalahan teknik pemberian (rute salah, tempat
pemberian salah, prosedur salah, kecepatan pemberian)
• Kesalahan karena gagal menerima
obat/lalai memberikan obat (obat tidak ada, pasien
tidak mampu membeli obat, perawat lupa memberikan obat)
• Kesalahan dosis pemberian
• Kesalahan karena ROM yang telah diketahui
• Kesalahan karena interaksi obat (farmasetik
maupun farmakologi)
• Kesalahan karena ketidakpatuhan
III. Administration errors (2)
Contoh : seorang pasien, 76 tahun
Mendapatkan obat resep diltiazem lepas
lambat untuk menangani hipertensi
Oleh pasien, tablet dikunyah, detak
jantung menjadi rendah  pasien
meninggal
 LASA
(Look Alike Sound Alike)
Medication error ??
 “LASA” MEDICATION ERROR
• Kesalahan obat yang terjadi karena kebingungan
terhadap nama obat, kemasan dan etiket/labeling
• Lebih dr 33.000 obat dengan nama dagang dan
9.000 obat dengan nama generik pada tahun 2005
(ASHP)
• Lebih dari 3.000 pasang obat memiliki LASA (USP)
• Penyebab: order tidak jelas, tulisan dokter yang
buruk, ada order lisan yang tidak tepat, kurangnya
pemeriksaan/verifikasi kembali, banyaknya jumlah
jenis obat, lingkungan kerja yang buruk (ASHP)
 LASA (look alike sound alike)

Golongan Nama dagang Nama dagang Golongan

antiulcer LOSEC LASIX Diuretik
(omeprazol) (furosemid)
Analgetik MEFINTER METIFER Nootropic-
(As. mefenamat) (mecobalamin) neurotonic
Antikolesterol LESCHOL LESICHOL Fosfolipid
(fluvastatin) (lecithin, vitamin) esensial
Antiemetik, CHLORPROMAZIN CHLORPROPAMID Antidiabetes
antivertigo,
antipsikosis
Antihistamin DIPHENHYRAMINE DIMENHYDRINAT Antiemetic,
antivertigo
LASA (look alike sound alike)
• Pencegahan :
Melalui Tallman lettering/tallman letters 
penulisan nama obat dalam kemasan, etiket
obat, kemasan/wadah obat di IFRS, rekaman
data obat pasien, mesin pendispensing
otomatis, dengan besar huruf yang berbeda
Ditetapkan oleh FDA dan ISMP (Institute for
Safe Medication Practices)
Contoh Tall Man Lettering

• ChlorproMAZINE
• ChlorproPAMIDE
• PredniSONE
• PredniSOLONE
• DimenHYDRINATE
• DiphenhydrAMINE
• HydrALAzine
• HydrOXYsine
Contoh Tall Man Lettering
Contoh tanpa Tallman Lettering
Adakah perbedaannya??
Serupa tapi tak sama (1)
Serupa tapi tak sama (2)
Indeks medication errors untuk kategori errors (berdasarkan dampak)

Errors Kategori Hasil

No Error A Kejadian atau yang berpotensi untuk terjadinya kesalahan
Error, no B Terjadi kesalahan sebelum obat mencapai pasien
harm
C Terjadi kesalahan dan obat sudah diminum/digunakan pasien tetapi
tidak membahayakan pasien
D Terjadinya kesalahan, sehingga monitoring ketat harus dilakukan
tetapi tidak membahayakan pasien
Error, harm E Terjadi kesalahan hingga terapi dan intervensi lanjut diperlukan dan
kesalahan ini memberikan efek buruk yang sifatnya sementara
F Terjadi kesalahan dan mengakibatkan pasien harus dirawat lebih lama
di rumah sakit serta memberikan efek buruk yang sifatnya sementara
G Terjadi kesalahan yang mengakibatkan efek buruk yang bersifat
permanen
H Terjadi kesalahan dan hampir merenggut nyawa pasien, contoh syok
anafilaktik
Error, death I Terjadi kesalahan dan pasien meninggal dunia
 JENIS KESALAHAN OBAT
Jenis
Kondisi Potensial Cedera (KPC)
Kejadian Nyaris Cedera (KNC) –
near miss
Kejadian Tidak Cedera (KTC)
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
Kejadian sentinel/sentinel event
*) KTC & KTD dilaporkan secara tertulis dalam Form Laporan Insiden ke Tim
Keselamatan Pasien RS, max 2x24 jam
Keterangan
Kondisi yang sangat berpotensi untuk
menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi
insiden
Terjadinya insiden yang belum sampai
terpapar ke pasien.
Insiden yang sudah terpapar ke pasien,
tetapi tidak timbul cedera
Insiden yang mengakibatkan cedera pada
pasien
KTD yang mengakibatkan kematian atau
cedera yang serius
Jenis-jenis medication errors berdasarkan alur proses pengobatan
Tipe Medication Errors
Unauthorized drug
Improper dose/quantity
Wrong dose preparation method
Wrong dose form
Wrong patient
Omission error
Extra dose
Prescribing error
Wrong administration technique
Wrong time
Keterangan
Obat yang terlanjur diserahkan kepada pasien padahal diresepkan oleh
bukan dokter yang berwenang
Dosis, kekuatan atau jumlah obat tidak sesuai dengan yang dimaksud
dalam resep
Penyiapan/formulasi atau pencampuran obat yang tidak sesuai
Obat yang diserahkan dalam dosis dan cara pemberian yang tidak sesuai
dengan yang diperintahkan dalam resep
Obat diserahkan/diberikan pada pasien yang keliru yang tidak sesuai
dengan yang tertera di resep
Gagal dalam memberikan dosis sesuai permintaan, mengabaikan
penolakan pasien atau keputusan klinik yang mengisyaratkan untuk tidak
diberikan obat yang bersangkutan
Memberikan duplikasi obat pada waktu yang berbeda
Obat diresepkan secara keliru atau perintah diberikan secara lisan atau
diresepkan oleh dokter yang tidak berkompeten
Menggunakan cara pemberian yang keliru termasuk misalnya menyiapkan
obat dengan teknik yang tidak dibenarkan (mis obat im diberikan iv)
Obat diberikan tidak sesuai dengan jadwal pemberian atau diluar jadwal
yang ditetapkan
STANDAR KESELAMATAN PASIEN RS
SASARAN III : PENINGKATAN KEAMANAN OBAT
YANG PERLU DIWASPADAI (HIGH-ALERT)
 Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk
memperbaiki keamanan obat-obat yang perlu diwaspadai (high-
alert)
Obat-obatan yang perlu diwaspadai (high-alert medications):
Obat yang sering menyebabkan terjadi kesalahan/kesalahan serius
(sentinel event), obat yang berisiko tinggi menyebabkan dampak
yang tidak diinginkan (adverse outcome) seperti obat-obat yang
terlihat mirip dan kedengarannya mirip (Nama Obat Rupa dan
Ucapan Mirip/NORUM, atau Look Alike Sound Alike/LASA).
 ISMP’s List of
High-Alert Medications
• Adrenergic agents • Insulin/hypoglycemics
• Anesthetics • Liposomal products
• Antiarrhythmics • Narcotics
• Anticoagulants • Neuromuscular blocking
• Cardioplegic solutions agents
• Chemotherapy • Nitroprusside
• Dextrose ≥ 20% • Oxytocin
• Dialysis solutions • Parenteral nutrition
• Electrolytes (concentrated) • Promethazine
• Epidural/intrathecal agents • Radiocontrast agents
• Epoprostenol • Sedatives
• Inotropic agents • Sterile water for injection
 HIGH ALERT MEDICATION

• Setiap satelit farmasi, ruang rawat, poliklinik

harus memiliki daftar obat high alert dan
panduan penanganan obat high alert
• Setiap tenaga kesehatan harus mengetahui
penanganan khusus untuk obat high alert
• Obat high alert harus disimpan di tempat
terpisah, akses terbatas, diberi label yang
jelas
 HIGH ALERT MEDICATION

• Instruksi lisan hanya diperbolehkan dalam keadaan

emergensi
• Dokter memeriksa kelengkapan dan ketepatan
resep:
– indikasi, ketepatan obat, dosis, rute pemberian
• Obat yang diresepkan harus sesuai dengan
Formularium RS
• Untuk aturan pakai jika perlu atau prn atau “pro re
nata”, harus dituliskan dosis maksimal dalam sehari
• Setiap obat yang diresepkan harus sesuai dengan
yang tercantum dalam rekam medik.
 HIGH ALERT MEDICATION
• ELEKTROLIT PEKAT :
• KCl 7,46%
• Natrium bikarbonat 8,4%
• MgSO4 20 dan 40 %
• NaCl 3%
• Elektrolit pekat tidak boleh berada di ruang perawatan,
kecuali di OK jantung dan ICU dengan syarat disimpan di
tempat terpisah, akses terbatas, diberi label jelas untuk
menghindari penggunaan yang tidak disengaja.
• Peresepan, penyiapan, pemberian elektrolit pekat mengikuti
SOP penanganan obat high alert.
 Contoh : KCl 7,46%
• Indikasi: ketidakseimbangan elektrolit
• IFRS menyediakan premixed solution untuk elektrolit KCl
infus
• KCl hipertonis --> 74,6 mg/mL
– sehingga dilarutkan terlebih dahulu sebelum diberikan
secara iv
• Untuk infus intravena: kadar larutan tidak boleh > 3,2
g (43 mmol)/liter
• Perhatian : Diberikan secara infus lambat (intermittent),
tidak boleh iv push atau IM
 Usaha pencegahan (1)

• Pemerintah/BPOM
 LASA
 Aturan kemasan obat
 Informasi produk
 Bentuk sediaan
 Usaha pencegahan (2)
• INDUSTRI
 Desain produk/kemasan
 Seleksi nomenklatur/tata nama obat (penulisan nama
generik secara jelas)
 Instruksi khusus
 Bentuk sediaan
 Informasi pada profesional kesehatan jika terjadi perubahan
formula/kekuatan sediaan, bentuk sediaan
 Penulisan masa kadaluarsa (tinta hitam, bukan embose)
 Perhatian khusus dituliskan dengan jelas (tidak digerus, tidak
dikunyah, dll)
Usaha pencegahan (3)
43
44
 Usaha pencegahan (4)
RUMAH SAKIT :
 PFT
 Formularium
 SIM/IT RS
 SDM (cukup)
 Lingkungan kerja
 Komite-komite di RS yang berkaitan
dengan jaminan mutu (komite EPO)
 Sumber informasi obat memadai
 Edukasi pasien
 Usaha pencegahan (5)
• DOKTER :
– Mengikuti kebijakan/aturan PFT ttg penulisan resep (order
harus lengkap)
– Tulisan dalam resep jelas
– Perhatian pada order obat verbal/disampaikan melalui
telepon
– Menghindari singkatan (misal: q.d  bisa salah interpretasi :
o.d atau q.i.d. Tuliskan saja “setiap hari/sekali sehari)
– Hindari : gunakan sesuai petunjuk
– Mengindari singkatan tidak baku : AZT  Aztreonam atau
Azathioprine; PCT  Paracetamol atau PZT untuk Pirazinamid
– Selalu menuliskan angka 0 di depan desimal : 0,5 mL,
bukan : .5 mL atau lebih baik menuliskan 500 mg
dibandingkan 0,5 g
 Usaha pencegahan (6)
• Apoteker ???
Proses Penggunaan Obat
IDENTIFIKASI MASALAH/DIAGNOSIS
Wawancara sejarah

PENETAPAN SEJARAH OBAT

Kunjungan ke Pembuatan P-3
ruang/visite
PENULISAN RESEP
Konsultasi regimen Interpretasi order

SELEKSI PRODUK OBAT

PENYIAPAN/DISPENSING
Kunjungan ke
ruang/visite
KONSELING/PENDIDIKAN
Konsultasi dg perawat
ttg regimen
KONSUMSI OBAT
Kunjungan ke
ruang/visite

PEMANTAUAN EFEK OBAT