IV ADMIXTURE

Apt. Dra. Al fina Ria’nti, M Pharm.

Clinical Pharmacist
 CURRICULUM VITAE
• Nama : Apt. Dra. Alfina Rianti, M Pharm.
• Jabatan : - Koordinator Pelayanan Kefarmasian (Farmasi Klinik)
Instalasi Farmasi, RSUP Fatmawati
- Koordinator Pembinaan & Optimalisasi Praktik Profesi
PC IAI Jakarta Selatan
• Pendidikan :
- S1, Apoteker – Universitas Indonesia
- S2 Clinical Pharmacy – Universiti Sains Malaysia
• Dosen :
- Farmasi Klinik ; Komunikasi, Informasi dan Edukasi di ISTN
- Komunikasi, Informasi dan Edukasi di Universitas Pancasila
- Komunikasi, Informasi dan Edukasi di Uhamka
- Interaksi Obat di UIN
- Farmasi Klinik di Akademi Farmasi Bhumi Husada
- Farmasi Rumah Sakit di Poltekkes
TUJUAN PEMBELAJARAN UMUM
(TPU)

Setelah mengikuti pembelajaran ini,

pembelajar mampu melakukan
IV admixture sesuai dengan pedoman
 TUJUAN PEMBELAJARAN KHUSUS
(TPK)
Setelah mengikuti pembelajaran ini, pembelajar mampu :
• Menjelaskan tujuan dispensing sediaan steril
• Menjelaskan kegiatan dispensing sediaan steril
• Menjelaskan pengertian pencampuran obat suntik
(iv admixture)
• Menjelaskan kegiatan pencampuran obat suntik
(iv admixture)
Standar Kompetensi Apoteker Indonesia
• Praktik kefarmasian secara profesional dan etik
• Optimalisasi penggunaan sediaan farmasi
• Dispensing sediaan farmasi dan alat kesehatan
• Pemberian informasi sediaan farmasi dan alat kesehatan
• Formulasi dan produksi sediaan farmasi
• Upaya preventif dan promotif kesehatan masyarakat
• Pengelolaan sediaan farmasi dan alat kesehatan
• Komunikasi efektif
• Ketrampilan organisasi dan hubungan interpersonal
• Peningkatan kompetensi diri
Dispensing Produk Steril (iv admixture) (1)
No. Ketrampilan Tingkat Kemampuan
1 Penyiapan ruangan dan peralatan untuk produksi steril 3
2 Pemastian kesesuaian permintaan rekonstitusi obat dengan 3
kebutuhan pasien
3 Perhitungan kebutuhan regimen 3
4 Kalkulasi regimen dari sediaan yang ada 4A
5 Pemilihan dan penggunaan Alat Pelindung Diri (APD) 4A
6 Perencanaan teknis aseptis 3
7 Pemilihan pelarut dan kalkulasi kebutuhan 4A
8 Pencampuran sediaan injeksi ke dalam cairan yang tepat 3
9 Pengemasan ulang menjadi siap pakai 3
Dispensing Produk Steril (iv admixture) (2)
No. Ketrampilan Tingkat Kemampuan
10 Penentuan batas waktu penggunaan (beyond use of date) 4A
11 Pemberian etiket dan label 4A
12 Pengelolaan limbah produksi steril 3
13 Dokumentasi kegiatan dispensing sediaan steril 4A

3 = Mampu melakukan di bawah supervisi (Shows)

4 A = Mampu melakukan secara mandiri (Does)
Ketrampilan yang dicapai saat lulus Apoteker
 Standar PKPO 5 :
Obat disiapkan dan diserahkan di dalam lingkungan aman dan bersih
Maksud dan tujuan PKPO 5 :
Untuk menjamin keamanan, mutu, manfaat, dan khasiat obat yang disiapkan
dan diserahkan pada pasien maka rumah sakit diminta menyiapkan
dan menyerahkan obat dalam lingkungan yang aman bagi pasien, petugas,
dan lingkungan serta untuk mencegah kontaminasi tempat penyiapan obat
harus sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan praktik profesi seperti :
• Pencampuran obat kemoterapi harus dilakukan di dalam ruang yang bersih
(clean room) yang dilengkapi dengan cytotoxic handling drug safety cabinet
dengan petugas sudah terlatih dengan teknik aseptik
serta menggunakan alat pelindung diri yang sesuai
• Pencampuran obat intravena, epidural, dan nutrisi parenteral
serta pengemasan kembali obat suntik harus dilakukan dalam ruang yang bersih
(clean room) yang dilengkapi dengan laminary airflow cabinet
dan petugas yang sudah terlatih dengan teknik aseptik
serta menggunakan alat pelindung diri yang sesuai.
• Staf yang menyiapkan produk steril terlatih dengan prinsip penyiapan obat
 PKPO 5
Elemen Penilaian PKPO 5 Telusur Skor
1. Ada regulasi penyiapan R Pedoman tentang penyiapan 10 TL
dan penyerahan obat yang sesuai dan penyerahan obat 5 TS
dengan peraturan perundang- 0 TT
undangan dan praktik profesi. (R)

2. Ada bukti pelaksanaan staf D Bukti sertifikat pelatihan 10 TL

yang menyiapkan produk steril dilatih,
memahami, serta mempraktikan
prinsip penyiapan obat
dan teknik aseptik (lihat juga PPI).
(D, W)
prinsip penyiapan obat 5 TS
dan tehnik aseptik, yang dimiliki staf 0 TT
W • Kepala Instalasi Farmasi
• Apoteker
• Staf Instalasi Farmasi

4. Ada bukti pencampuran O Lihat ruang pencampuran 10 TL

obat intravena, epidural obat intravena, epidural - -
dan nutrisi parenteral W dan nutrisi parenteral 0 TT
serta pengemasan kembali obat suntik
dilakukan sesuai dengan praktik profesi • Apoteker
 STANDAR PELAYANAN KEFARMASIAN DI RUMAH SAKIT
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2016

PELAYANAN FARMASI KLINIK :

• Pengkajian dan pelayanan resep
• Penelusuran riwayat penggunaan obat
• Rekonsiliasi obat
• Pelayanan Informasi Obat (PIO)
• Konseling
• Visite
• Pemantauan Terapi Obat (PTO)
• Monitoring Efek Samping Obat (MESO)
• Evaluasi Penggunaan Obat (EPO)
• Dispensing sediaan steril
• Pemantauan Kadar Obat dalam Darah (PKOD)
 TUJUAN
DISPENSING SEDIAAN STERIL
• Menjamin agar pasien menerima obat
sesuai dengan dosis yang dibutuhkan
• Menjamin sterilitas dan stabilitas produk
• Melindungi petugas dari paparan zat berbahaya
• Menghindari terjadinya kesalahan pemberian obat
 KEGIATAN
DISPENSING SEDIAAN STERIL
• Pencampuran obat suntik
• Penyiapan Nutrisi parenteral
• Penanganan sediaan sitostatik
 PENCAMPURAN OBAT SUNTIK

Melakukan pencampuran obat steril

sesuai kebutuhan pasien
yang menjamin kompatibilitas dan stabilitas obat
maupun wadah sesuai dengan
dosis yang ditetapkan
FAKTOR YANG PERLU DIPERHATIKAN
• Ruangan khusus
• Lemari pencampuran Biological Safety Cabinet
• HEPA Filter
RUANGAN KHUSUS

15
PERSYARATAN RUANGAN STERIL
DAN NONSTERIL
Harus memenuhi kriteria Cara Pembuatan
Obat yang Baik (CPOB) untuk :
- ventilasi ruangan
- suhu
- kelembaban
- intensitas cahaya

Pemasangan instalasi : pipa saluran udara,

lampu, kabel dan peralatan listrik
BIOLOGICAL SAFETY CABINET

DESAIN RUANG PRODUKSI

17
HEPA FILTER
 SYARAT RUANG ASEPTIC DISPENSING
• Ruang bersih : kelas 10.000
(dalam Laminar Air Flow = kelas 100)
• Ruang / tempat penyiapan : kelas 100.000
• Ruang antara : kelas 100.000
• Ruang ganti pakaian : kelas 100.000
• Ruang / tempat penyimpanan untuk sediaan
yang telah disiapkan
Standar Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit

20
Standar Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit

21
 LINGKUNGAN
Udara kotor : debu / partikel

22
 SPESIFIKASI
RUANG ASEPTIC DISPENSING (1)
• Lantai
Permukaan datar dan halus, tanpa sambungan, keras,
resisten terhadap zat kimia dan fungi, serta tidak mudah rusak
• Dinding
- Permukaan rata dan halus, terbuat dari bahan yang keras,
tanpa sambungan, resisten terhadap zat kimia dan fungi,
serta tidak mudah rusak
- Sudut – sudut pertemuan lantai dengan dinding
dan langit – langit dengan dinding dibuat melengkung
dengan radius 20 – 30 mm
- Colokan listrik datar dengan permukaan dan kedap air
dan dapat dibersihkan
Standar Pelayanan Kefarmasian
Di Rumah Sakit

24
 SPESIFIKASI
RUANG ASEPTIC DISPENSING (2)
• Plafon
Penerangan, saluran dan kabel dibuat di atas plafon, dan lampu rata dengan
langit – langit / plafon dan diberi lapisan untuk mencegah kebocoran udara
• Pintu
Rangka terbuat dari stainles steel. Pintu membuka ke arah ruangan
yang bertekanan lebih tinggi
• Aliran udara
Aliran udara menuju ruang bersih, ruang penyiapan, ruang ganti pakaian dan
ruang antara harus melalui HEPA filter dan memenuhi persyaratan kelas 10.000.
Pertukaran udara minimal 120 kali per jam
• Tekanan udara
Tekanan udara di dalam ruang bersih adalah 15 Pascal lebih rendah
dari ruang lainnya sedangkan tekanan udara dalam ruang penyiapan,
ganti pakaian dan antara harus 45 Pascal lebih tinggi dari tekanan udara luar
Standar Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit

26
 SPESIFIKASI
RUANG ASEPTIC DISPENSING (3)
• Temperatur
Suhu udara di ruang bersih dan ruang steril,
dipelihara pada suhu 16 – 25 derajat Celcius
• Kelembaban
- Kelembaban relatif 45 – 55 %
- Ruang bersih, ruang penyangga, ruang ganti pakaian steril
dan ruang ganti pakaian kerja hendaknya mempunyai perbedaan
tekanan udara 10 – 15 Pascal. Tekanan udara dalam ruangan
yang mengandung risiko lebih tinggi terhadap produk
hendaknya selalu lebih tinggi dibandingkan ruang sekitarnya.
Sedangkan ruang bersih penanganan sitostatika
harus bertekanan lebih rendah dibandingkan ruang sekitarnya
 PERALATAN ASEPTIC DISPENSING
• Biological Safety Cabinet / Vertical Laminar
Airflow Cabinet (untuk pelayanan sitostatik)
• Horizontal Laminar Airflow Cabinet
(untuk pelayanan pencampuran obat suntik
dan nutrisi parenteral)
• Pass-box dengan pintu berganda (air-lock)
• Barometer
• Termometer
• Wireless intercom
PASS BOX
 FLUID THERAPY

RESUSCITATION MAINTENANCE

Crystalloid Colloid ELECTROLYTES NUTRITION

1. Replace acute loss 1. Replace normal loss

(hemorrhage, GI loss, (IWL + urine + faecal)
3rd space etc.) 2. Nutrition support
Cairan Kristaloid
Cairan Kristaloid
(RL, NaCl 0,9%)

• Cairan ini baik untuk tujuan

mengganti kehilangan volume,
terutama kehilangan cairan
interstisial.
• Harganya murah,
tak memberikan reaksi
anafilaktik, tetapi tidak dapat
bertahan lama di intravaskuler.
• Pemberian berlebih
dapat menyebabkan
edema paru dan edema
perifer.
 CAIRAN KOLOID
Cairan Koloid
(darah, albumin, fresh frozen
plasma, dextran, Haes steril, HES,
hemacel, dll.)

– Cairan ini baik untuk mengganti

volume intravaskuler.
– Harganya mahal,
dapat menyebabkan reaksi
anafilaktik dan mempunyai
BM besar yang menimbulkan
tekanan onkotik.
– Pemberian berlebih juga
dapat menyebabkan edema paru,
tetapi tidak akan menyebabkan
edema perifer.
 Electrolyte solutions

Plasma Isotonic Hypotonic solutions

solutions

290 308 273 278 290

278

Normal Ringer’s D5
KAEN 3B*
saline Acetate / lactate

* KAEN 3B : contains 50 mmol Na+, 20 mmol K+, 50 mmol Cl-,

20 mmol lactate, 27 g dextrose per L.
 KEGIATAN
PENCAMPURAN OBAT SUNTIK
• Mencampur sediaan intravena
ke dalam cairan infus
• Melarutkan sediaan intravena
dalam bentuk serbuk dengan pelarut yang sesuai
• Mengemas menjadi sediaan siap pakai
HAND WASHING (CUCI TANGAN)
 GLOVING
(MENGGUNAKAN SARUNG TANGAN)
• Sarung tangan steril harus selalu digunakan di dalam clean room
ketika melakukan pencampuran obat sitostatika.
• Sterile, powder free latex, nitrile atau neoprene gloves
sebaiknya digunakan sarung tangan yang sudah direkomendasikan
untuk rekonstitusi obat sitostatika .
• Dianjurkan menggunakan sarung tangan ganda.
Dianjurkan sarung tangan bagian luar diganti setiap 30 menit
atau kapan saja ketika terjadi kerusakan atau terkoyak atau karena
ada tetesan obat toksik atau kontaminasi lain yang terjadi.
• Sarung tangan harus selalu didesinfeksi dengan alkohol
setiap kali operator memasukkan kembali tangannya
ke dalam Cytotoxic Drug Safety Cabinet (CDSC).
• Setelah menyelesaikan semua pekerjaan, harus mencuci tangan
setelah melepaskan kedua sarung tangan.
MENGGUNAKAN SARUNG TANGAN
BAGIAN KRITIS INSTRUMEN STERIL
• Bagian kritis dari instrumen steril (needle, syringe,
ampul, vial) tidak boleh tersentuh tangan.
Jika tersentuh tangan instrumen tersebut dikatakan
telah terkontaminasi dan harus dibuang untuk diganti
dengan yang baru.

• Bagian kritis dari instrumen steril adalah :

a) Syringe : tip dan plunger (jika syringe reuse)
b) Needle : sepanjang jarum dari bagian hub sampai bevel tip
c) Ampul : leher ampul
d) Vial atau botol infus : tutup karet

• Bagian kritis nomor (c) dan (d) harus diswab alkohol steril
dan dikeringkan di udara sebelum dilakukan
tindakan manipulasi lebih lanjut di daerah tersebut.
BAGIAN KRITIS INSTRUMEN STERIL
 MENGAMBIL LARUTAN STERIL
• Untuk rekonstitusi obat sitostatika harus menggunakan
Luer-lock syringes .
• Cara menggunakan syringe atau needle sebelum melakukan
aseptik dispensing obat sitostatika adalah sebagai berikut :
– Keluarkan syringe dari kemasan steril, hati-hati jangan menyentuh tip
dari syringe dan permukaan syringe ketika membuka kemasan.
Letakkan syringe secara vertikal pada posisi tegak
jika tidak ada jarum yang terpasang.
– Tahan jarum yang masih dalam kemasan dengan tangan
dan buka pembungkusnya, hati-hati jangan menyentuh bagian kritis
dari jarum.
– Selama jarum masih ditahan dalam kemasan arahkan syringe ke needle.
– Sambungkan jarum ke syringe dan dan putar searah jarum jam
sampai kuat. Harus dipastikan sambungan syringe dan jarum sangat kuat.
– Adjust plunger untuk melepaskan seal / udara .
– Segera sebelum digunakan lepaskan penutup jarum dengan cara
menarik penutup dan menahan barrel dari syringe perlahan-lahan
diantara ibu jari dan jari telunjuk.
MENGAMBIL LARUTAN STERIL
Mengukur volume larutan dalam syringe
yang benar :

• Volume larutan yang ditarik

dari syringe dalam jumlah yang benar
mengikuti diagram di samping.

• Posisi membaca harus tegak lurus

pada piston plunger.

Jumlah larutan adalah 1,5 ml.

 MEMBUKA AMPUL GELAS
• Sebelum membuka ampul gelas, periksa tanda yang menunjukkan
titik yang sesuai untuk memecah gelas.
• Untuk ampul gelas yang sudah ada tanda, ampul dapat dipecah
tanpa menggergaji leher ampul.
• Jika tidak ada tanda, gergaji leher ampul perlahan-lahan.
• Sebelum membuka ampul periksa nama obat, kandungan
dan jumlah volume yang ada serta tanggal kadaluarsa.
• Pegang ampul dengan ibu jari dan jari telunjuk, dan amati
adanya gelembung larutan. Jika terdapat gelembung ,
hilangkan dengan membuat gerakan “J” (seperti gambar di bawah)
• Jangan membuat ketukan pada ampul karena akan pecah
pada leher ampul dan pecahan akan masuk ke dalam larutan.
• Patahkan leher ampul tanpa menyentuh lehernya.
‘J’ Motion
MENYIAPKAN REKONSTITUSI OBAT
• Periksa isi vial dan tanggal kadaluarsa.
• Buka seal dari vial.
• Seka dengan alcohol steril.
• Siapkan jarum dan syringe.
• Tarik jumlah larutan yang dibutuhkan.
• Letakkan jarum dengan posisi sudut 45º
 MEREKONSTITUSI SERBUK
MENJADI LARUTAN
• Masukkan jarum ke dalam vial
dan tarik plunger untuk menarik udara
di dalam vial.
• Perlahan-lahan masukkan pelarut ke dalam vial
sampai semua larutan masuk.
• Lepaskan syringe dari vial, kocok perlahan-lahan
untuk memastikan semua serbuk terlarut.
MEREKONSTITUSI SERBUK
MENJADI LARUTAN
1 2 3 4 5
 MENARIK LARUTAN DARI VIAL
• Siapkan jarum dan syringe
• Tarik syringe untuk mengisi udara
sejumlah larutan yang akan diambil
• Seka dengan alkohol permukaan karet penutup
• Masukkan jarum dengan kemiringan 45⁰
• Perlahan tekan plunger dan balik posisi vial
• Biarkan larutan mengalir dengan sendirinya
sampai jumlah yang telah ditera
• Tarik jarum dan cek ketepatan
• Hati-hati dengan tetesan yang timbul jika obat kanker !
 MENARIK LARUTAN DARI VIAL
90%

-10%

1 2 3 4 5 6 7 8 9
MEMASUKAN DALAM LARUTAN INFUS
• Buka seal penutup infus
• Seka karet penutup dengan alkohol
• Masukan jarum ke dalam melalui penutup karet
dengan posisi 45⁰
• Perlahan-lahan tekan plunger
agar cairan terdorong
• Hindari terbentuknya busa untuk beberapa obat
• Homogenkan dengan membolak-balik
plabot infus
 MENYIAPKAN KEMASAN
• Pastikan karet penutup tidak bocor
• Seal tutup karet dengan parafilm
atau plastik lain yang kedap
• Berikan label identitas pasien
• Masukkan plabot ke dalam kantong plastik
yang kuat
• Untuk obat sitostatika letakan dalam
kontainer yang tidak mudah pecah dan kuat
 SUMBER KONTAMINASI

• Permukaan vial  jika terjadi kebocoran

• Tumpahan  di permukaan meja tempat pencampuran,
tempat tidur pasien, lantai kamar perawatan,
wadah-wadah tempat pencampuran
• Uap atau semburan cairan  saat membuka vial
atau ampul, menarik jarum dari vial, keluarnya cairan
pada saat mensetarakan ukuran.
• Excreta pasien
Sumber Kontaminasi
 Kontrol Kualitas
• Lakukan validasi petugas :
– Uji mikrobiologi finger tip
– Uji tetesan
– Uji ketepatan dosis
• Lakukan pengujian mikrobiologi :
– Ruangan
– Instrumen
– Produk akhir
 Fasilitas yang diperlukan untuk pencampuran
obat steril & khemoterapi
Kriteria Scope / cakupan
Bekerja secara aseptis, berlatar belakang ilmu farmasi / kimia, terlatih,
Sekolah farmasi /
Personel terlindungi dari paparan obat sitostatika, patuh pada prosedur
analis
yang teLah ditetapkan
SOP Persiapan Alat
SOP Persiapan Bahan
SOP Pencampuran dalam Ampul
Meliputi semua SOP Ruang Aseptik (penggunaan, pembersihan dan perawatan)
aspek preparasi SOP Penanganan jika terjadi kecelakaan saat bekerja
Prosedur
dan menyiapkan Obat Sitostatika
pencampuran SOP Jika produk rusak karena pecah
SOP Penanganan Limbah Sitostatika
SOP Menangani Obat Sitostatika
SOP Penandaan
Protektif Baju lengan panjang dari bahan yang tidak melepaskan serat
terhadap Tutup kepala hingga menutup telinga dan leher
Perlengkapan
personel / Sarung tangan dari bahan latex
kerja
analis Masker kain
Kaca mata lab dari bahan plastik / mika

57
 MANUSIA
Kontaminan manusia :

58
 Fasilitas yang diperlukan untuk pencampuran
obat steril & khemoterapi

Kebutuhan Kriteria Scope/cakupan

- Laminar Air Flow (LAF) tipe Biology Safety Cabinet
Aseptis and - Pass box
Peralatan kerja
safety - Otoklaf / oven untuk sterilisasi
- Stiker penandaan
- Sistem tata udara menggunakan HVAC
dengan kelas kebersihan A, B & C
- Dinding dan lantai tanpa siku/sudut
- Dinding dan lantai tanpa sambungan dan dicat epoksi.
Standar CPOB / - Suhu dan kelembaban terkontrol ( 16-25 oC, 45 – 55 %)
Ruangan
GMP - Perbedaan tekanan antar ruang tidak < 5 pascal
- Ruang transisi / ruang antara
- Ruang cuci tangan
- Luas ruangan 2 x luas LAF (untuk keleluasaan bergerak)
- Penerangan dengan kekuatan 500 lux
- Thermohygrometer
Kalibrasi dan
Semua alat ukur - Jumlah partikel
kualifikasi
- Kecepatan udara LAF

59
VISUAL HVAC RUANG PENCAMPURAN