SYSTEM ENDOKRIN KASUS 2 HIPERTIROIDISME ANATOMI KELENJAR TIROID Tiroid merupakan kelenjar endokrin (tidak mempunyai ductus)dan bilobular

(kanan dan kiri),dihubungkan oleh isthmus (jembatan) yang terletak di depan trachea tepat di bawah cartilago cricoidea. Kadang juga terdapat lobus tambahan yang membentang ke atas (ventral tubuh), yaitu lobus piramida. Kelenjar tiroid merupakan kelenjar berwarna merah kecoklatan dan sangat vascular. Terletak di anterior cartilago thyroidea di bawah laring setinggi vertebra cervicalis 5 sampai vertebra thorakalis 1. Kelenjar ini terselubungi lapisan pretracheal dari fascia cervicalis. Beratnya kira2 25 gr tetapi bervariasi pada tiap individu. Kelenjar tiroid sedikit lebih berat pada wanita terutama saat menstruasi dan hamil. Lobus kelenjar tiroid seperti kerucut. Ujung apikalnya menyimpang ke lateral ke garis oblique pada lamina cartilago thyroidea dan basisnya setinggi cartilago trachea 4-5. Setiap lobus berukutan 5x3x2 cm. Isthmus menghubungkan bagian bawah kedua lobus, walaupun terkadang pada beberapa orang tidak ada. Panjang dan lebarnya kira2 1,25 cm dan biasanya anterior dari cartilgo trachea walaupun terkadang lebih tinggi atau rendah karena kedudukan dan ukurannya berubah.

Secara embriologi, tahap pembentukan kelenjar tiroid adalah:

Kelenjar tiroid mulanya merupakan dua buah tonjolan dari dinding depan bagian tengah farings, yang terbentuk pada usia kelahiran 4 minggu. Tonjolan pertama disebut pharyngeal pouch, yaitu antara arcus brachialis 1 dan 2. Tonjolan kedua pada foramen ceacum, yang berada ventral di bawah cabang farings I.

Pada minggu ke-7, tonjolan dari foramen caecum akan menuju pharyngeal pouch melalui saluran yang disebut ductus thyroglossus. Kelenjar tiroid akan mencapai kematangan pada akhir bulan ke-3, dan ductus thyroglossus akan menghilang. Posisi akhir kelenjar tiroid terletak di depan vertebra cervicalis 5, 6, dan 7. Namun pada kelainan klinis, sisa kelenjar tiroid ini juga masih sering ditemukan di pangkal lidah (ductus thyroglossus/lingua thyroid) dan pada bagian leher yang lain.

Vaskularisasi Kelenjar tiroid dialiri oleh beberapa arteri: 1. A. thyroidea superior (arteri utama). 2. A. thyroidea inferior (arteri utama). 3. Terkadang masih pula terdapat A. thyroidea ima, cabang langsung dari aorta atau A. anonyma. Kelenjar tiroid mempunyai 3 pasang vena utama: 1. V. thyroidea superior (bermuara di V. jugularis interna). 2. V. thyroidea medialis (bermuara di V. jugularis interna). 3. V. thyroidea inferior (bermuara di V. anonyma kiri). Sistem Limfatik

Pembuluh limfe tiroid terhubung dengan plexus tracheal dan menjalar sampai nodus prelaringeal di atas isthmus tiroid dan ke nodus pretracheal serta paratracheal. Beberapa bahkan juga mengalir ke nodus brachiocephal yang terhubung dengan tymus pada mediastinum superior. Aliran limfe terdiri dari 2 jalinan: 1. Jalinan kelenjar getah bening intraglandularis 2. Jalinan kelenjar getah bening extraglandularis Kedua jalinan ini akan mengeluarkan isinya ke limfonoduli pretracheal lalu menuju ke kelenjar limfe yang dalam sekitar V. jugularis. Dari sekitar V. jugularis ini diteruskan ke limfonoduli mediastinum superior. Persarafan kelenjar tiroid: 1. Ganglion simpatis (dari truncus sympaticus) cervicalis media dan inferior 2. Parasimpatis, yaitu N. laryngea superior dan N. laryngea recurrens (cabang N.vagus) N. laryngea superior dan inferior sering cedera waktu operasi, akibatnya pita suara terganggu ( stridor/serak). Secara Histologis Dipandang dari sudut histologis, kelenjar ini terdiri dari nodulanodula yang tersusun dari folikel-folikel kecil yang dipisahkan satu dengan yang lainnya oleh suatu jaringan penyambung. Folikel-folikel tiroid dibatasi oleh epitel kubis dan lumennya terisi oleh koloid. Sel-sel epitel folikel merupakan tempat sintesis hormone tiroid dan mengaktifkan pelepasannya kedalam sirkulasi, dua hormone utama yang dihasilkan

oleh folikel-folikel adalah tiroksin dan triyodotironin. Kelenjar tiroid juga memiliki sel pensekresi hormon lain yaitu sel C (parafolikular) yang terdapat pada dasar folikel yang berhubungan dengan membran folikel. Sel C (parafolikular) mensekresi kalsitonin. Hormon-hormon folikel tiroid

beasal dari iyodinasi residu tirosil dari tiroglobulin. Tiroksin mengandung empat atom yodium (T4) dan tryodotironin mengandung tiga atom yodium (T3). Parenkim kelenjar ini terdiri atas: 1. Folikel-folikel dengan epithetlium simplex kuboideum yang mengelilingi suatu massa koloid. Sel epitel tersebut akan berkembang menjadi bentuk kolumner katika folikel lebih aktif (seperti perkembangan otot yang terus dilatih). 2. Cellula perifolliculares (sel C) yang terletak di antara beberapa folikel yang berjauhan. Innervasi Kelenjar tiroid diinnervasi oleh superior, middle, dan inferior cervical symphathetic ganglia Fungsi kelenjar tiroid : 1. Bekerja sebagai perangsang proses oksidasi 2. Mengatur penggunaan oksidasi 3. Mengatur pengeluaran karbondioksida. 4. Metabolic dalam hal pengaturan susunan kimia dalam jaringan. 5. Pada anak mempengaruhi perkembangan fisik dan mental.

MEKANISME KERJA HORMON TIROID 1. Sekresi TRH (Tiroid Releasing Hormone/Hormon Pelepasan Tirotropin)

Sekresi kelenjar tiroid diatur oleh TSH (Tiroid Stimulating Hormon) yang disekresi oleh hipofisis anterior.Dan sekresi TSH ini diatur oleh TRH (Hormon Pelepas Tirotropin) yang dihasilkan oleh hipotalamus. TRH yan g dieksresikan oleh ujungujung saraf di dalam eminensia mediana ke hipofisis anterior dalam darah porta hipotalamus-hipofisis. TRH merupakan suatu amida tripeptida-amida piroglutamil-histidil-prolin. TRH secara langsung mempengaruhi sel-sel kelenjar hipofisis anterior untuk meningkatkan pengeluaran TSH. Mekanisme molekuler TRH yang menyebabkan sel-sel yang menyekresi TSH dari hipofisis anterior adalah terjadi pengikatan dengan TRH di dalam membran hipofisis. Ikatan ini selanjutnya mengaktifkan sistem second messanger fosfolipase untuk menghasilkan sejumlah besar fosfolipase C,yang diikuti dengan banyaknya hasil second messanger yang lain,termasuk ion kalsium dan diasil gliserol yang akhirnya menyebabkan pelepasan TRH. 2. Sekresi TSH (Tiroid Stimulating Hormone) Hormon TSH merupakan suatu glikoprotein,hormon ini meningkatkan sekresi hormone tiroksin dan tirotropin.Efeknya yang spesifik adalah meningkatkan semua aktivitas sekresi sel kelenjar tiroid. Efek awalnya adalah timbul proteolisis tiroglobulin. Mekanisme TSH pada sel-sel tiroid adalah pengaktifan second messenger dari sistem siklik adenosin monofosfat (cAMp) dalam sel. Peristiwa pertama dari pengaktifan ini adalah timbulnya pengikatan TSH dengan reseptor spesifik TSH yang terdapat di bagian basal permukaan membran sel. Ikatan ini lalu mengaktifkan adenilsiklase yang ada di dalam membran,yang meningkatkan pembentukan cAMp di dalam sel. Akhirnya,cAMP bekerja sebagai second messanger untuk mengaktifkan protein kinase,yang menyebabkan banyak fosforilasi di seluruh sel.

Akibatnya segera timbul peningkatan sekresi hormon tiroid dan perpanjangan waktu pertumbuhan jaringan kelenjar tiroidnya sendiri. Metode untuk pengaturan aktivitas sel-sel tiroid ini mirip dengan fungsi cAMP pada sebagian besar jaringan target lain di seluruh tubuh. 3. Biosintesis Hormon Tiroid (1) (2) (3) (4) (5) (6) penangkapan iodida, oksidasi iodida menjadi iodium, organifikasi iodium menjadi monoyodotirosin dan diyodotirosin, proses penggabungan prekursos yang teryodinasi, penyimpanan dan pelepasan hormon

(1) penangkapan iodida, Iodida yang ditelan secara oral akan diabsorbsi dari saluran cerna ke dalam darah. Sebagian besar dari iodida tersebut dengan cepat dikeluarkan oleh ginjal, tetapi kira-kira seperlimanya dipindahkan dari sirkulasi darah oleh sel-sel kelenjar tiroid secara selektif. Membran basal sel tiroid mempunyai kemampuan spesifik untuk memompakan iodida secara aktif ke bagian dalam sel. (2) oksidasi iodida menjadi iodium, Pada kelenjar tiroid yang normal, pompa iodida dapat memekatkan iodida kira-kira 30 kali dari konsentrasi dalam darah.Setiap molekul tiroglobulin mengandung 70 asam amino tirosin, dan tiroglobulin merupakan substrat utama yang bergabung dengan iodida untuk membentuk hormon tiroid, yang terbentuk di dalam molekul tiroglobulin. Oksidasi iodida menjadi iodium ditingkatkan oleh enzim peroksidase dan penyertanya hidrogen peroksidase, yang menyediakan suatu sistem yang kuat yang mampu mengoksidasi iodida. Enzim ini terletak di bagian apikal membran sel atau melekat pada membran

sel, sehingga menempatkan iodium yang teroksidasi tadi di dalam sel tepat pada tempat molekul tiroglobulin mula-mula disekresikan. (3) organifikasi iodium menjadi monoyodotirosin dan diyodotirosin, Pengikatan iodium dengan molekul tiroglobulin disebut organifikasi troglobulin. Tirosin mula-mula diiodisasi menjadi monoiodotirosin dan selanjutnya menjadi diiodotirosin. (4) proses penggabungan prekursos yang teryodinasi, Kemudian terjadi penggandengan (coupling) antara molekul monoiodotirosin dan diiodotirosin menjadi triidotirosin dan antar diiodotirosin menjadi tiroksin. Sesudah disintesis, hormon tiroid akan memulai perjalanannya. (5) penyimpanan Dalam bentuk (T4)Tiroksin dantri-iodo-tironin (T3). hormon tiroid disimpan dalam folikel dalam jumlah yang cukup untuk mensuplai tubuh dengan kebutuhan yang normal selama 2 sampai 3 bulan. (6) pelepasan hormon Pada pelepasan bersama darah, tiroglobulin tidak ikut disekresikan dalam jumlah yang cukup berarti. T4 dan T3 dipecah dari molekul tiroglobulin, dan selanjutnya hormon bebas ini dilepaskan ke dalam darah. Sewaktu memasuki darah, semua hormon ini segera berikatan dengan protein plasma, terutama dengan TBG, dan sedikit dengan TBPA, TBA dan albumin. Oleh karena besarnya afinitas dari protein pengikat plasma terhadap hormon tiroid, maka hormon ini -khususnya T4sangat lambat dilepaskan ke dalam jaringan. Sewaktu memasuki sel, kedua hormon ini berikatan dengan protein intraselular, tiroksin berikatan sekali lagi secara lebih kuat daripada triiodotironin. Oleh karena itu, kedua hormon sekali lagi disimpan dalam sel-sel fungsionalnya sendiri dan dipakai secara lambat selama berhari-hari. Hormon tiroid terdapat dalam 2 bentuk:

1. Tiroksin (T4), merupakan bentuk yang dihasilkan oleh kelenjar tiroid, hanya memiliki efek yang ringan terhadap kecepatan metabolisme tubuh. 2. Tiroksin sendiri. Kira-kira 93% hormon-hormon aktif metabolisme yang disekresikan oleh kelenjar tiroid adalah T4 dan 7% adalah T3. Akan tetapi, hampir semua T4 akan diubah menjadi T3 di dalam jaringan, sehingga secara fungsional keduanya penting. T3 empat kali lebih kuat dibandingkan T4, namun jumlah di dalam darah jauh lebih sedikit dan keberadaannya dalam darah jauh lebih singkat daripada T4. T3 dan T4 membantu sel mengubah oksigen dan kalori menjadi tenaga (ATP = adenosin tri fosfat). T3 bersifat lebih aktif daripada T4. T4 yang tidak aktif itu diubah menjadi T3 oleh enzim 5-deiodinase yang ada di dalam hati dan ginjal. Proses ini juga berlaku di organ-organ lain seperti hipotalamus yang berada di otak tengah. Perubahan dari T4 menjadi T3 di dalam hati dan organ lainnya, dipengaruhi oleh berbagai faktor, diantaranya kebutuhan tubuh dari waktu ke waktu. Sebagian besar T4 dan T3 terikat erat pada protein tertentu di dalam darah dan hanya aktif jika tidak terikat pada protein ini. Dengan cara ini, tubuh mempertahankan jumlah hormon tiroid yang sesuai dengan kebutuhan agar kecepatan metabolisme tetap stabil. Fungsi Hormon Tiroid Efek yang umum dari hormon tiroid adalah untuk menyebabkan transkripsi inti dari sejumlah besar gen. Hasil akhir dari transkripsi ini menyebabkan semua protein bertambah sehingga terjadi peningkatan menyeluruh aktivitas fungsional seluruh tubuh. Sebelum bekerja pada gen untuk meningkatkan transkripsi genetik, hampir semua tiroksin dideionisasi oleh satu ion iodium, sehingga membentuk triiodotironin. Triiodotironin mempunyai afinitas pengikatan yang sangat tinggi dirubah di dalam hati dan organ lainnya ke dalam bentuk aktif, yaitu tri-iodo-tironin (T3). Perubahan ini menghasilkan sekitar 80% bentuk hormon aktif, sedangkan 20% sisanya dihasilkan oleh kelenjar tiroid

terhadap reseptor hormon tiroid intraselular. Reseptor-reseptor hormon tiroid melekat pada rantai genetik DNA atau terletak berdekatan dengan rantai genetik DNA. Saat berikatan dengan hormon tiroid, reseptor mulai menjadi aktif dan mengawali proses transkripsi. Kemudian dibentuk sejumlah besar RNA messenger yang berbeda, diikuti translasi pada ribosom untuk membentuk protein. Efek Hormon Tiroid pada Metabolisme 1. Metabolisme Karbohidrat Hormon Tiroid merangsang hampir semua aspek metabolisme karbohidrat,termasuk penggunaan glukosa yang cepat oleh sel,meningkatkan glikolisis,meningkatkan glukogenesis,meningkatkan absorpsi dari saluran cerna,dan bahkan juga meningkatkan sekresi insulin dengan hasil akhirnya adalah efeknya terhadap metbolisme karbohidrat. Semua efek ini mungkin disebabkan oleh naiknya seluruh enzim akibat dari hormon tiroid. 2. Metabolisme Lemak Pada dasarnya semua aspek metabolisme lemak juga ditingkatkan di bawah pengaruh hormon tiroid. Karena lemak merupakan sumber energi utama untuk suplai jangka panjang,maka lemak yang telah disimpan dalam tubuh akan lebih banyak dipecah daripada elemen jaringan yang lain. Khususnya, lipid akan diangkut dari jaringan lemak,yang meningkatkan konsentrasi asam lemak bebas di dalam plasma;hormon tiroid juga sangat mempercepat proses oksidasi asam lemak bebas oleh sel.. Plasma dan Lemak Hati : Meningkatnya hormon tiroid menurunkan jumlah kolesterol,fosfolipid dan trigliserida dalam darah,walaupun sebenarnya hormon ini juga meningkatkan asam lemak bebas.Sebaliknya,menurunnya sekresi tiroid sangat meningkatkan konsentrasi kolesterol,fosfolipid,dan trigliserida plasma dan hampir selalu menyebabkan pengendapan lemak secara berlebihan di dalam hati. Sangat meningkatnya jumlah lipid dalam sirkulasi darah pada penderita hipotirodisme yang lama seringkali dihubungkan dengan timbulnya arteriosklerosis yang berat. Salah satu mekanisme penurunan konsentrasi kolesterol plasma oleh hormon tiroid adalah dengan meningkatkan kecepatan sekresi kolesterol yang bermakna di dalam empedu dan jumlah kolesterol yang hilang di dalam feses. Suatu mekanisme yang mungkin terjadi untuk meningkatkan sekresi kolesterol yaitu peningkatan jumlah dari reseptor

lipoprotein densitas rendah yang diinduksi oleh hormon tiroid pada sel-sel hati,yang mengarah kepada pemindahan lipoprotein densitas rendah yang cepat dari plasma dan sekresi lipoprotein kolesterol selanjutnya oleh sel-sel hati. 3. Vitamin Oleh karena hormon tiroid,meningkatkan jumlah berbagai enzim dan oleh karena vitamin merupakan bagian penting dari beberapa enzim atau koenzim,maka hormon tiroid ini meningkatkan kebutuhan akan vitamin. Oleh karena itu,bila sekresi hormon tiroid berlebihan maka dapat timbul defisiensi vitamin relatif,kecuali bila pada saat yang sama kenaikan kebutuhan vitamin itu dapat dicukupi. 4. Laju Metabolisme Basal Oleh karena hormon tiroid meningkatkan metabolisme sebagian besar sel tubuh,maka kelebihan hormon ini kadangkala akan meningkatkan laju metabolisme basal sampai setinggi 60 sampai 100 persen diatas nilai normalnya. Metabolisme basal adalah energi minimum yang dibutuhkan tubuh saat istirahat (bukan tidur) dan dalam keadaan puasa.Bila tidak ada hormon tiroid yang dihasilkan, maka laju metabolisme basal menjadi -30 sampai -45. Agar laju metabolisme basal dapat sangat tinggi maka hormon ini dibutuhkan dalam jumlah yang sangat banyak. 5. 6. Metabolisme Protein Salah satu fungsi tiroksin yang utama adalah meningkatkan jumlah dan aktivitas mitokondria,dan selanjutnya tiroid meningkatkan kecepatan pembentukan ATP untuk membangkitkan fungsi seluler. Transpor Aktif Ion-ion melalui membran sel Salah satu enzim yang meningkat sebagai respons terhadap hormon tiroid adalah Na-K-ATPase,enzim ini selanjutnya meningkatkan kecepatan transpor baik natrium maupun kalium melalui membran sel dari beberapa jaringan.Karena proses ini mempergunakan energi dan meningkatkan jumlah panas yang dibentuk di dalam tubuh,proses ini merupakan mekanisme salah satu peningkatan kecepatan metabolisme oleh hormon tiroid.Hormon tiroid juga menyebabkan membran sel dari sebagian besar sel menjadi mudah dilewati oleh ion natrium,yang selanjutnya akan mengaktifkan pompa natrium dan lebih jauh lagi meningkatkan pembentukan panas. Efek Pada Sistem Kardiovaskuler

1. Aliran darah dan Curah Jantung Meningkatnya metabolisme dalam jaringan mempercepat pemakaian oksigen dan memperbanyak jumlah produk akhir dari metabolisme yang dilepaskan dari jaringan.Efek ini menyebabkan vasodilatasi pada sebagian besar jaringan tubuh,sehingga meningkatkan aliran darah. Kecepatan aliran darah pada kulit terutama meningkat oleh karena meningkatnya kebutuhan tubuh untuk permbuangan panas. Sebagai akibat dari meningkatnya aliran darah,maka curah jantung juga akan meningkat sampai 60 persen atau lebih diatas normal bila terdapat kelebihan hormon tiroid dan turun hanya sampai 50 persen dari normal pada keadaan hipotirodisme yang berat. 2. Frekuensi dan Denyut Jantung Frekuensi dan denyut jantung lebih meningkat di bawah pengaruh hormon tiroid daripada perkiraan peningkatan curah jantung. Oleh karena itu,hormon tiroid ini mungkin berpengaruh langsung pada eksitabilitas jantung,yang selanjutnya meningkatkan frekuensi denyut jantung. Efek ini sangat penting sebab frekuensi denyut jantung merupakan tanda fisik yang sangat peka sehingga dapat menentukan apakah hormon tiroid pada penderita itu berlebihan atau berkurang. 3. Kekuatan Denyut Jantung Peningkatan aktivitas enzimatik yang disebabkan oleh peningkatan produksi hormon tiroid tampaknya juga meningkatkan kekuatan denyut jantung bila sekresi hormon tiroid sedikit berlebih.Keadaan ini analog dengan meningkatnya kekuatan denyut jantung yang terjadi pada penderita dengan demam ringan dan selama melakukan kerja fisik.Akan tetapi,bila peningkatan hormon tiroid itu lebih nyata,maka kekuatan otot jantung akan ditekan oleh karena timbulnya katabolisme yang berlebihan. 4. Volume Darah Hormon tiroid menyebabkan volume darah sedikit meningkat. Efek ini mungkin disebabkan paling sedikit oleh vasodilatasi,yang mengakibatkan bertambahnya jumlah darah yang terkumpul dalam sistem sirkulasi. 5. Tekanan Arteri Tekanan arteri rata-rata biasanya tidak berubah.Akan tetapi, karena terdapat peningkatan aliran darah melalui jaringan diantara 2 denyut jantung,maka tekanan nadi menjadi sering meningkat, bersama dengan kenaikan tekanan sistolik sebesar 10 sampai 15 mmHg pada hipertirodisme,dan tekanan diastolik secara bersamaan akan menurun.

6. Respirasi Meningkatnya kecepatan metabolisme akan meningkatkan pemakaian oksigen dan pembentukan karbon dioksida;efek-efek ini meningkatkan semua mekanisme yang meningkatkan kecepatan dan kedalaman pernapasan. 7. Saluran Cerna Selain meningkatkan nafsu makan dan asupan makanan, hormon tiroid meningkatkan baik kecepatan sekresi getah pencernaan dan pergerakan saluran cerna,seringkali terjadi diare. Kekurangan hormon tiroid dapat menimbulkan konstipasi. 8. Sistem Saraf Pusat Pada umumnya,hormon tiroid meningkatkan kecepatan berpikir,tetapi juga sering menimbulkan disosiasi pikiran,dan sebaliknya, berkurangnya hormon tiroid akan menurunkan fungsi ini.Penderita hipertiroid cenderung menjadi sangat cemas dan psikoneurotik,seperti kompleks ansietas, kecemasan yang sangat berlebihan dan paranoia. 9. Fungsi Otot Sedikit peningkatan hormon tiroid biasanya menyebabkan otot bereaksi dengan kuat,namun bila jumlah hormon ini berlebihan,maka otot-otot malahan menjadi lemah oleh karena berlebihannya metabolisme protein. Sebaliknya,kekurangan hormon tiroid menyebabkan otot menjadi lamban,dan otot tersebut berelaksasi dengan perlahan setelah kontraksi. 10. Tremor Otot Pada penderita hipertirodisme akan timbul tremor halus pada otot.Tremor ini dapat dengan mudah dilihan dengan cara menempatkan sehelai kertas diatas jari-jari yang diekstensikan dan perhatikan besarnya getaran kertas tadi.Tremor ini disebabkan oleh bertambahnya kepekaan sinaps saraf di daerah medula yang mengatur tonus otot. Tremor ini merupakan cara yang penting untuk memperkirakan tingkat pengaruh hormon tiroid pada sistem saraf pusat. 11. Tidur Penderita hipertiroid seringkali merasa sangat lelah;tetapi karena eksitasi dari hormon tiroid pada sinaps,timbul kesulitan susah tidur.Sebaliknya, somnolen yang berat merupakan gejala khas dari hipertirodisme,disertai dengan waktu tidur yang berlangsung 12-14 jam/hari. 12. Fungsi Seksual Kerja hormon tiroid pada gonad tidak dibatasi pada suatu fungsi spesifik namun mungkin disebabkan oleh suatu kombinasi pengaruh metabolisme langsung pada gonad dan melalui kerja perangsangan serta penghambatan melalui hormon hipofisis anterior yang mengendalikan fungsi-fungsi seksual.

PENGKAJIAN HIPERTIROIDISME

Anamnesa : Adakah riwayat keluarga dengan masalah tiroid. Adakah riwayat hipotiroidisme, terapi hormone tiroid atau pengobatan anti tiroid. Adakah riwayat pemberian insulin yang menyebabkan hipoglikemia, gangguan jantung atau pembedahan jantung, penyakit yang baru terjadi, trauma, pemeriksaan rontgen foto dengan zat yang kontras. Dasar Data Pengkajian Klien : Aktivitas/ istirahat Gejala : insomnia, sensitivitas meningkat Otot lemah, gangguan koordinasi Kelelahan berat Tanda : atrofi otot Sirkulasi Gejala : palpitasi, nyeri dada (angina) Tanda : disritmia, irama gallop, murmur, Peningkatan tekanan darah dengan tekanan nada yang berat. Takikardia saat istirahat. Sirkulasi kolaps. Eliminasi Gejala : urine dalam jumlah banyak dan Diare Integritas Ego Gejala : mengalami stress yang berat baik emosional maupun fisik Tanda : emosi labil Makanan/ cairan

Gejala : kehilangan berat badan yang mendadak Nafsu makan meningkat, makan banyak, makan sering, kehausan, mual dan muntah. Tanda : pembesaran tiroid Edema non-pitting terutama pada daerah pretibial Neurosensori Tanda : bicara cepat dan parau Gangguan status mental dan perilaku, seperti bingung, disorientasi, gelisah, peka rangsang, delirium, psikosis, stupor, koma. Tremor halus pada tangan, tanpa tujuan, beberapa bagian tersentak-sentak. Hiperaktif tendon dalam Pernafasan Tanda : frekuensi pernafasan meningkat (takipnea) Dispnea Edema paru (pada krisis tirotoksikosis) Keamanan Gejala : tidak toleransi terhadap panas, keringat yang berlebihan Tanda : suhu meningkat diatas 37,4, diaforesis Kulit halus, hangat dan kemerahan, rambut tipis, mengkilat dan lurus Eksoftalmus; retraksi, iritasi pada konjungtiva dan berair. Pruritus, lesi eritema. Seksualitas Tanda : penurunan libido, hipomenorea, amenore.

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK 1. Tes Penyerapan Radioaktif Yodium (RAIU) dan tyroid scan : Tes ini digunakan untuk menentukan etiologi dari hipertiroidisme. Pada pasien dengan Hipertiroid akan mengalami peningkatan penyerapan (>35 %) dan akan terdeteksi dengan scan tyroid yang dapat menunjukan adanya pembesaran dan fungsi tiroid. Tes ini Dalam waktu 1 hari, dosis iodida yang disuntikkan akan diabsorbsi oleh kelenjar tiroid. Bila iodum yang disuntikkan bersifat radioaktif, maka iodium tersebut akan merusak sel-sel sekretoris kelenjar tiroid. Dalam beberapa minggu, kondisi pasien akan diperiksa kembali. jika pasien masih hipertiroid, maka akan diberikan tambahan dosis yang diulang-ulang sampai kelenjar tiroidnya kembali normal. 2. Tes Tiroksin Serum (T4) : Tes Tiroksin serum dapat digunakan untuk mengevaluasi fungsi tiroid dan mendiagnosa hipertiroidisme maupun hipotiroidisme. Cara pemeriksaan T4 yang umum dilakukan ialah cara competitive protein binding assay (CPBA), radioimmuno assay (RIA) dan enzyme immuno assay (EIA). Saat ini yang lebih sering digunakan adalah cara RIA. tes ini digunakan antibodi spesifik terhadap T4 (anti-T4). T4 terlebih dulu dilepaskan dari ikatannya dengan penambahan zat tertentu. T4 yang telah dibebaskan bersaing dengan anti-T4. Ikatan T4 dan anti T4 kemudian dipisahkan dari T4 bebas dan salah satu fraksi diukur radioaktivitasnya. Ukuran radioaktivitas ini digunakan untuk mendapatkan kadar T4, dengan membandingkan dengan satu seri standard yang dikerjakan bersama bahan T4 bebas. Hasilnya pada hipertiroid akan terjadi peningkatan kadar T4 dalam darah. 3. Tes Tryiodotironin (T3) : Tes tryiodotironin dapat diukur dengan cara RIA, menggunakan antibodi spesifik terhadap T3. Prinsip pemeriksaan ini sama seperti pemeriksaan T4. Kadar T3 juga dipengaruhi oleh kadar protein pengikat dalam darah. Pasien hipertiroid akan mengalami peningkatan kadar T3 dalam darahnya. 4. Tes Resin Uptake (T3U) : Suatu uji in vitro yang mengukur persaingan untuk memperebutkan pengikatan T3 berlabel radioaktif oleh serum pasien dan resin yang ditambahkan. Uji T3U digunakan bersamaan dengan T4 dan T3 total untuk mengkoreksi perubahan protein transport. hasilnya, jika terdapat hipertiroid T3U akan meningkat.

5. Tes Thyroid-stimulating hormone (TSH) : Suatu pengukuran radioimunasai yang dapat mengenali nilai-nilai TSH. Kadar TSH serum secara langusng menggambarkan kerja hormon tiroid dan status tiroid secara keseluruhan. Bila terjadi kenaikan atau penurunan kadar hormon tiroid (terutama T4 bebas), akan terjadi pelepasan TSH yang berbanding terbalik sekitar 10 kali. TSH adalah suatu glikoprotein yang disekresi oleh kelenjar hipofisis pars anterior. Kadar TSH diperiksa dengan cara RIA. Pengukuran kadar TSH dilakukan sebelum atau 20 menit sesudah penyuntikan (500ug) TRH melalui intravena. JIka terjadi hipertiroid, Sekresi TSH akan ditekan secara menyeluruh oleh sejumlah besar tiroksin dan triiodotironin yang sedang bersirkulasi sehingga TSH akan menurun atau hampir tidak ditemukan TSH dalam plasma. 6. Uji Perangsangan TRH : Uji ini mengukur daya respon hipofisis anterior terhadap pemberian TRH eksogen. Uji ini berguna pada hipertirodisme yang tak nyata, dan juga untuk membedakan bentuk-bentuk hipotiroidisme. Prosedur ini dilakukan setelah pengambilan satu contoh darah awal untuk TSH. TRH diberikan secara intravena selama 15 detik, dan contoh TSH berikutnya diambil setelah 15, 30 dan 60 menit. nilai puncak biasanya terlihat dalam 30 menit. hasilnya, TRH pada hipertiroid akan meningkat dari tidak ada menjadi ada setelah pemberian TRH eksogen. 7. Pemeriksaan Basal Metabolic Rate (BMR) dan lemak darah dapat digunakan untuk menilai fungsi metabolisme dan kelenjar tiroid secara tidak langsung. Hipertiroid dapat meningkatkan metabolisme basal setinggi 60-100% diatas normal. 8. EKG : Pada hipertiroid juga dapat dilakukan tes EKG, yang menunjukkan adanya atrial fibrasi, atrium berdenyut sangat cepat (300-500/menit) dan tidak teratur, waktu sistolik memendek, bahkan kardiomegali. karena hormone tyroid dapat mempengaruhi aktivitas ritme jantung dan meningkatkan frekuensi jantung. FARMAKOLOGI PADA HIPERTIROIDISME Hipertiroidisme biasanya dapat diatasi dengan obat-obatan, pilihan lainnya adalah pembedahan untuk mengangkat kelenjar tiroid atau pemberian yodium radioaktif. Setiap pengobatan memiliki kelebihan dan kekurangan. Agar bekerja sebagaimana mestinya, kelenjar tiroid memerlukan sejumlah kecil yodium; jumlah yodium yang berlebihan bisa menurunkan jumlah hormon yang dibuat dan mencegah pelepasan hormon tiroid. Karena itu untuk menghentikan pelepasan hormon tiroid

yang berlebih, bisa diberikan yodium dosis tinggi. Pemberian yodium terutama bermanfaat jika hipertiroidisme harus segera dikendalikan (misalnya jika terjadi badai tiroid atau sebelum dilakukan tindakan pembedahan). Yodium tidak digunakan pada pengobatan rutin atau pengobatan jangka panjang. Propiltiourasil atau metimazol, merupakan obat yang paling sering digunakan untuk mengobati hipertiroidisme. Obat ini memperlambat fungsi tiroid dengan cara mengurangi pembentukan hormon tiroid oleh kelenjar. Kedua obat tersebut diberikan per-oral (ditelan), dimulai dengan dosis tinggi, selanjutnya disesuaika dengan hasil pemeriksaan darah terhadap hormon tiroid. Obat ini biasanya bisa mengendalikan fungsi tiroid dalam waktu 6 minggu sampai 3 bulan. Dosis yang lebih tinggi bisa mempercepat pengendalian fungis tiroid, tetapi resiko terjadinya efek samping juga meningkat. Efek samping yang terjadi bisa berupa reaksi alergi (ruam kulit), mual, hilang rasa dan penekanan sintesa sel darah merah di sumsum tulang. Penekanan sumsum tulang bisa menyebabkan berkurangnya jumlah sel darah putih, sehingga penderita sangat peka terhadap infeksi. Pada wanita hamil, penggunaan propiltriurasil lebih aman dibandingkan dengan metimazol karena lebih sedikit obat yang sampai ke janin. Obat-obat beta bloker (misalnya propanolol) membantu mengendalikan beberapa gejala hipertiroidisme. Obat ini efektif dalam memperlambat denyut jantung yang cepat, mengurangi gemetar dan mengendalikan kecemasan. Beta bloker terutama bermanfaat dalam mengatasi badai tiroid dan penderita yang memiliki gejala yang mengganggu atau berbahaya, yang hipertiroidismenya tidak dapat dikendalikan oleh obat lain. Tetapi beta bloker tidak mengendalikan fungsi tiroid yang abnormal. Hipertiroidisme juga bisa diobati dengan yodium radioaktif, yang menghancurkan kelanjar tiroid. Yodium radioaktif per-oral memberikan pengaruh yang sangat kecil terhadap tubuh, tetapi memberikan pengaruh yang besar terhadap kelenjar tiroid. Karena itu dosisnya disesuaikan sehingga hanya menghancurkan sejumlah kecil tiroid agar pembentukan hormon kembali normal, tanpa terlalu banyak mengurangi fungsi tiroid. Sebagian besar pemakaian yodium radioaktif pada akhirnya menyebakan hipotiroidisme. Sekitar 25% penderita mengalami hipotiroidisme dalam waktu 1 tahun setelah pemberian yodium radioaktif.

Yodium radioaktif tidak diberikan kepada wanita hamil karena bisa melewati sawar plasenta dan bisa merusak kelenjar tiroid janin. Pada tiroidektomi, kelenjar tiroid diangkat melalui pembedahan. Pembedahan merupakan terapi pilihan untuk: 1.penderita muda 2.penderita yang gondoknya sangat besar 3.penderita yang alergi terhadap obat atau mengalami efek samping akibat obat. Setelah menjalani pembedahan, bisa terjadi hipotiroidisme. Kepada penderita ini diberikan terapi sulih hormon sepanjang hidupnya. Komplikasi lain dari pembedahan adalah kelumpuhan pita suara dan kerusakan kelenjar paratiroid (kelenjar kecil di belakang kelenjar tiroid yang mengendalikan kadar kalsium dalam darah). A. Terapi Farmakologi Obat AntiTiroid (OAT) Obat antitiroid bekerja dengan cara menghambat pengikatan (inkorporasi) yodium pada TBG (thyroxine binding globulin) sehingga akan menghambat sekresi TSH (Thyreoid Stimulating Hormone) sehingga mengakibatkan berkurang produksi atau sekresi hormon tiroid. Indikasi pemberian OAT adalah : 1. Sebagai terapi yang bertujuan memperpanjang remisi atau mendapatkan remisi yang menetap, pada pasien pasien muda dengan struma ringan sampai sedang dan tirotoksikosis 2. sebagai obat untuk control tirotoksikosis pada fase sebelum pengobatan, atau sesudah pengobatan pada pasien yang mendapat yodium radioaktif.

3. sebagi persiapan untuk tiroidektomi 4. untuk pengobatan pada pasien hamil 5. pasien dengan krisis tiroid Adapun obat-obatan yang termasuk Obat Anti Tiroid yaitu:

1.

Propiltiourasil (PTU) Nama generik : Propiltiourasil Nama dagang di Indonesia : Propiltiouracil (generik) Indikasi : hipertiroidisme Kontraindikasi : hipersensisitif terhadap Propiltiourasil, blocking replacement regimen tidak boleh diberikan pada kehamilan dan masa menyusui. Bentuk sediaan : Tablet 50 mg dan 100 mg Dosis dan aturan pakai : untuk anak-anak 5-7 mg/kg/hari atau 150-200 mg/ m2/hari, dosis terbagi setiap 8 jam. Dosis dewasa 3000 mg/hari, dosis terbagi setiap 8 jam. untuk hipertiroidisme berat 450 mg/hari, untuk hipertiroidisme ocasional memerlukan 600-900 mg/hari; dosis pelihara 100-150 mg/haridalam dosis terbagi setiap 8-12 jam. Dosis untuk orangtua 150-300 mg/hari. Efek samping : ruam kulit, nyeri sendi, demam, nyeri tenggorokan, sakit kepala, ada kecendrungan pendarahan, mual muntah, hepatitis. Mekanisme Obat: menghambat sintesis hormon tiroid dengan memhambat oksidasi dari iodin dan menghambat sintesistiroksin dan triodothyronin Resiko khusus : Hati-hati penggunaan pada pasien lebih dari 40 tahun karena PTU bisa menyebabkan hipoprotrombinnemia dan pendarahan, kehamilan dan menyusui, penyakit hati.

2. Methimazole
Nama generik : methimazole

Nama dagang : Tapazole Indikasi : agent antitiroid Kontraindikasi : Hipersensitif terhadap methimazole dan wanita hamil. Bentuk sediaan : tablet 5 mg, 10 mg, 20 mg Dosis dan aturan pakai : untuk anak 0,4 mg/kg/hari (3 x sehari); dosis pelihara 0,2 mg/kg/hari (3Xsehari). maksimum 30 mg dalam sehari. Untuk dewasa: hipertiroidisme ringan 15 mg/hari; sedang 30-40 mg/hari; hipertiroid berat 60 mg/hari; dosis pelihara 5-15 mg/hari. Efek samping : sakit kepala, vertigo, mual muntah, konstipasi, nyeri lambung, edema. Resiko khusus : pada pasien diatas 40 tahun hati-hati bisa meningkatkan myelosupression, kehamilan.

3.

Karbimazole Nama generik : Karbimazole Nama dagang di Indonesia : Neo mecarzole (nicholas). Indikasi : hipertiroidisme Kontraindikasi : blocking replacement regimen tidak boleh diberikan pada kehamilan dan masa menyusui. Bentuk sediaan : tablet 5 mg Dosis dan aturan pakai : 30-60 mg/hari sampai dicapai eutiroid, lalu dosis diturunkan menjadi 5-20 mg/hari; biasanya terapi berlangsung 18 bulan. Sebagai blocking replacement regimen, karbamizole 20-60 mg dikombinasikan dengan tiroksin 50-150 mg. Untuk dosis anak mulai dengan 15 mg/hari kemudian disesuaikan dengan respon. Efek samping : ruam kulit, nyeri sendi, demam, nyeri tenggorokan, sakit kepala, ada kecendrungan pendarahan, mual muntah, leukopenia. Resiko khusus : penggunaan pada pasien lebih dari 40 tahun karena PTU bisa menyebabkan

hipoprotrombinemia dan pendarahan, kehamilan dan menyusui. 4. Tiamazole Nama generik : Tiamazole Nama dagang di Indonesia : Thyrozol (Merck). Indikasi : hipertiroidisme terutama untuk pasien muda, persiapan operasi. Kontraindikasi : hipersensitivitas Bentuk sediaan : tablet 5 mg, 10 mg Dosis dan aturan pakai : untuk pemblokiran total produksi hormon tiroid 25-40 mg/hari; kasus ringan 10 mg (2 x sehari); kasus berat 20 mg (2 x sehari); setelah fungsi tiroid normal (3-8 minggu) dosis perlahan-lahan diturunkanhingga dosis pemelihara 5 - 10 mg/hari. Efek 1. 2. 3. samping : alergi kulit, perubahan pada sel darah, pembengkakan pada kelenjar ludah.

Resiko khusus : jangan diberikan pada saat kehamilan dan menyusui, hepatitis. Penghambat Transport Iodida, Contoh Obat: Potassium Iodide iodida dalam dosis besar menekan fungsi kelenjar tiroid Yodium Radioaktif yang merusak sel-sel kelenjar tiroid

Indikasi pengobatan dengan iodium radioaktif adalah : 1. Pasien umur 35 tahun ke atas 2. Hipertiroidisme yang kambuh setelah operasi 3. gagal mencapai remisi sesudah pemberian OAT 4. tidak mampu atau tidak mau dengan pengobatan OAT

5. Adenoma toksik, goiter multinudular toksik Adinergic (Beta Adinergic) Obat ini adalah untuk mengurangi gejala-gejala hipotiroidisme. Contoh : Propanolol Indikasi :

Mendapat remisi yang menetap atau memperpanjang remisi pada pasien muda dengan struma ringan sedang dan tiroktosikosis. Untuk mengendalikan tiroktosikosis pada fase sebelum pengobatan atau sesudah pengobatan yodium radioaktif. Persiapan tiroidektomi. Pasien hamil, usia lanjut. Krisis tiroid. Penyekat adinergik pada awal terapi diberikan, sementara menunggu pasien menjadi eutiroid setelah 6-12 minggu

pemberian anti tiroid. Propanolol dosis 40-200 mg dalam 4 dosis pada awal pengobatan, pasien kontrol setelah 4-8 minggu. Setelah eutiroid, pemantauan setiap 3-6 bulan sekali: memantau gejala dan tanda klinis, serta Lab.FT4/T4/T3 dan TSHs. Setelah tercapai eutiroid, obat anti tiroid dikurangi dosisnya dan dipertahankan dosis terkecil yang masih memberikan keadaan eutiroid selama 12-24 bulan. Kemudian pengobatan dihentikan , dan di nilai apakah tejadi remisi. Dikatakan remisi apabila setelah 1 tahun obat antitiroid di hentikan, pasien masih dalam keadaan eutiroid, walaupun kemidian hari dapat tetap eutiroid atau terjadi kolaps. B. Terapi NON Farmakologi: 1. Diet yang diberikan harus tinggi kalori, yaitu memberikan kalori 2600-3000 kalori per hari baik dari makanan maupun dari suplemen.

2. Konsumsi protein harus tinggi yaitu 100-125 gr (2,5 gr/kg berat badan ) per hari untuk mengatasi proses pemecahan protein jaringan seperti susu dan telur. 3. Olah raga secara teratur. 4. Mengurangi rokok, alkohol dan kafein yang dapat meningkatkan kadar metabolism

Stimulasi katekolamin

Penyakit Graves Autoimun

Infiltrasi limfosit pada jaringan retroorbital Pembengkakan jaringan retroorbital Perubahan degeneratif otot occuler

Menstimulasi sistem RAS

Merangsan g saraf simpatis Kontraktilitas jantung

Transpor ginjal GFR , RFT Disfungsi sistem imunologi

Resiko gangguan pola tidur

Reabsorbsi Na , K HR , SV Menstimulasi potensial aksi

Merangsang sel T helper dan sel B

Eksoftalmus

CO

Palpitasi

Limfosit T dan B mensintesis antibodi IgG yg berlebihan IgG berikatan dgn reseptor TSH

Kelopak mata tidak dapat menutup sempurna Mata kering, mudah terpapar benda asing

Ansiet as Beban kerja jantung Resiko CHF Aliran balik ke jantung

Disritmi a

Tremor

Dilatasi pembuluh darah JVP

Merangsang sekresi hormon tiroid Hipertiroidisme

Iritasi

Resiko perubahan integritas jaringan mata

Motilitas usus Diare Pengosongan lambung

Hipermetabolisme basal

Hiperplasia

Resiko gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit

Merangsang hipotalamus

Resiko gangguan nutrisi < dari kebutuhan

Konsumsi O2 Hiperventilasi

Pembesaran kelenjar tiroid

Pembesaran leher Gangguan body image

RR Rasa lapar Resiko ganggua n pola nafas Glikogenolisis , glukogenosis Hiperglike mia Resiko DM Kerja hati Sintesis steroid

Produksi panas Vasodilatasi Resisten si vascular perifer Suhu tubuh Resiko hiperter mi

Lipolisis

Proteolitik

BB

Hiperlipi d asidemi a

VLDL , kolesterol

Massa otot

Sekresi urea

BB

CO

Gangguan hormon seks

Kelemahan otot Fatique

GFR

Beban kerja jantung

Menstruasi tdk teratur, impotensi

Absorbsi air diuresis

Resiko CHF

Asuhan Keperawatan

1. Diagnosa : Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan acne. Tupan : Memperlihatkan integritas kulit bebas dari luka tekan. Intervensi Rasional Pertahankan kecukupan masukan untuk Mengurang ketidaknyamanan yang hidrasu yang adekuat Berikan dorongan latihan rentang gerak dan mobilisasi. dihubungkan oleh membrane mukosa yang kering dan untukk rehidrasi. Meningkatkan pemeliharaan otot sendi. Meningkatkan posisi fungsional pada ekstremitas.

Ubah posisi atau mobilisasi 2. Diagnosa : Gangguan citra tubuh yang berhubungan dengan persepsi pada dirinya. Tupan : klien memiliki kembali citra diri yang positif dan harga diri yang tinggi. Intervensi Rasional Dorong individu untuk mengekspresikan Kita dapat mengkaji sejauh mana tingkat perasaan penolakan terhadap kenyataan akan kondisi fisik tubuh untuk mempercepat teknik penyembuhan dan penaganan. Dorong individu untuk bertanya mengenai masalah penanganan, perkembngan prognosa kesehatan. Tingkatkan komunikasi terbuka, menghindari kritik penilaian tenttang perilaku klien. Berikan kesempatan berbagai rasa dengan Dengan mengetahui proses perjalanan penyakit tersebut maka klien akan secara bertahap mulai menerima kenyataan. Membantu tiap individu untuk memahami area dalam program sehingga salah pemahaman tidak terjadi. Sebagai problem solving.

Perilaku menilai perasaan jijik, marah dan

individu yang mengalami pengalam yang sama. Bantu staf mewaspadai dan menerima

aneh dapat memengaruhi, perawatan pada klien, menguatkan harga negative pada klien.

perasaan sendiri bila merawat pasien lain. 4. Diagnosa : Ansietas berhubungan dengan amenore dan defisiensi pengetahuan. Tupan : Menunjukan pemecahan masalah dan menggunkan sumber-sumber secara efektif. Tupen :Menunjukan asietas berkurang sampai tingkat yang dapat diatasi. Intervensi Mandiri : Bina hubungan antara perawat/pasien.Sediakan informasi yang akurat dan sesuai kebutuhan.Menjawab pertanyaan dengan bebas dan jujur dan dengan bahasa yang dapat dimengerti oleh semua orang. Ulangi informasi sesuai kebutuhan;koreksi kesalahan konsepsi. Rasional

Hubungan yang saling mempercayai diantara pasien/ orang terdekat/staff akan meningkatkan perawatan dan dukungan yang optimal.

Informasi yang kompleks dan/ atau informasi yang menimbulkan ansietas dapat diberikan dalam jumlah yang dapat dibatasi setelah periode yang diperpanjang. Pada waktu kesempatan meningkat dan fakta-fakta telah diberikan,imdividu akan menerima untuk apa mereka telah siap. Catatan : Kata/kata ucapan mungkin akan memiliki arti yang berbeda untuk setiap individu;oleh karena itu, penjelasan akan sangat diperlukan untuk menjamin pemahaman. Memantapkan hubungan, meningkatkan ekspresi perasaan dan membantu pasien dan

Pertahankan kontak sering dengan

pasien/orang terdekat. Selalu sedia untuk mendengarkan dan bicara jika dibutuhkan.

orang terdekat untuk melihat dari realitas dari penyakit/pengobatan tanpa mengemukakan masalah yang belum siap untuk dihadapi. Waktu dan privasi dibutuhkan untuk memberi dukungan dan diskusi perasaaan tentang antisipasi kehilangan dan masalah lain. Komunikasi terapeutik, pertanyaan terbuka, mendengarkan, dan sebagainya memudahkan proses ini. Menjadi sumber yang membantu bila pasien siap.Kelompok sebaya yang mengalami pengalaman serupa bertindak sebagai model peran dan memberikan keyakinan terhadap pernyataan,harapan untuk sembuh/masa depan normal. Adalah tidak mungkin bagi perawat untuk mengetahui bagaimana situasi khusus dapat dipecahkan, dan harapan-harapan palsu akan diinterpretasikan sebagai kurangnya pemahaman ataupun kejujuran.

Berikan lingkungan perhatian, keterbukaan dan penerimaan juga privasi untuk pasien/orang terdekat. Anjurkan bahwa orang terdekat ada kapan pun diinginkan.

Kaji tersedianya dukungan pada pasien. Berikan informasi tentang sumber komunitas bila ada.

Hindari harapan-harapan kosong. misalnya pernyataan seperti semua akan berjalan lancar. Lebih baik menyediakan infomasi yang spesifik;misalnya Denyut jantung anda teratur,rasa sakit dapat dengan mudah dikontorol dan ini yang kita inginkan.

Membantu memenuhi kebutuhan dasar manusia,penurunan rasa terisolasi dan membantu pasien untuk mengurangi

Gunakan sentuhan,sentuhan terapeutik,masase dan terapi lainnya sesuai

indiksai.

perasaan kuatir.

3. Diagnosa : Gangguan Nutrisi lebih dari kebutuhan berhubungan dengan obesitas. Tupan : Mengalami peningkatan penggunaan aktivitas dengan penurunan berat badan. Menjelaskan hubungan antara aktivitas dengan berat badan. Tupen : Mengidentifikasi pola makan yang menunjang penambahan berat badan. Penurunan berat badan Intervensi Tingkatkan kesadaran individu tentang tipe/jumlah makanan yang dikonsumsi. Rasional Kesadaran individu terhadap tipe dan jumlah makanan akan membantu klien dalam memilih dan menentukkan asupan makanan yang tepat serta dalam melakukan Berikan pengetahuan umum mengenai kebiasaan-kebiasaan yang bisa mempengaruhi penambahan berat badan dan ajarkan teknik-teknik modifikasi perilaku : (mis; emosi tinggi sebelum makan jangan makan saat melakukan aktivitas lain seperti membaca atau menonton TV, makan hanya apabila duduk Makan pelan-pelan dan kunyah dengan seksama, Kurangi cairan berkalori; minum diet soda atau air Makan diet. Meningkatkan pemahaman klien mengenai perilaku-perilaku yang bisa mempengaruhi penambahan berat badan.

kudapan rendah kalori yang perlu dikunyah untuk kepuasan kebutuhan oral (wortel, seledri, apel)) Bantu individu untuk menetapkan tujuan yang realistis (mis; dengan menurunkan masukan oral 500 kalori akan mengakibatkan penurunan berat badan 1-2 pon setiap minggu). Rencanakan program berjalan harian dan secara bertahap tingkatkan kecepatan dan jarak berjalan(mulai dengan 500 m sampai 1 km/hari; tambahkan 100m/minggu) Kolaborasi : Konsul dengan ahli diet Olahraga meningkatkan metabolisme tubuh dan kesehatan serta kebugaran klien. Membantu klien menetapkan target penurunan berat badan dengan mentapkan standar yang diharapkan bisa dicapai.

Tinjau ulang item-item makanan yang tinggi dan rendah kalori.

Menambahkan dalam menetapkan program nutrisi spesifik untuk memenuhi kebutuhan individual pasien Menentukkan kebutuhan kalori yang ideal untuk klien

Meningkatkan kandungan serat dan pati dalam diet dengan makanan lebih banyak beras tumbuk, kentang, sayur dan buahbuahan.

Makanan serat membutuhkan hidrolisis yang panjang dan membutuhkan energi yang banyak,sehingga akan meningkatkan

penggunaan energi dari otot. Makanan yang ditumbuk akan langsung diserap oleh sel.a

5. Diagnosa : Gangguan harga diri rendah berhubungan dengan acne Tupan :Klien mengungkapkan secara verbal atau nonverbal kembalinya kepercayaan diri klien Tupen :Pengembangan peningkatan penerimaan diri. Klien mengungkapkan dan mendemonstrasikan penerimaan penampilan. Intervensi Rasional Mandiri Kaji adanya gangguan pada harga diri klien (menghindari kontak mata, ucapan yang merendahkan diri sendiri, ekspresi perasaan muak, terhadap kondisi kulitnya). Berikan kesempatan untuk pengungkapan. Dengarkan (dengan cara yang terbuka, tidak menghakimi) untuk mengekspresikan ansietas tentang perubahan pada harga dirinya. Mendukung upaya pasien untuk (turut berpartisipasi dalam penanganan kulitnya, merias atau merapikan diri). Pendekatan atau sasaran yang positif tentang teknik-teknik kosmetik seringkali Gangguan HDR akan menyertai setiap peyakit atau keadaan yang tampak nyata bagi pasien. Kesan seseorang terhadap harga dirinya sendiri akan berpengaruh pada konsep diri. Pasien membutuhkan pengalaman di dengarkan dan dipahami.

membantu dalam meningkatkan Bantu orang terdekat mengidentifikasi aspek positif dari klien dan cara mengunkapkannya, dan dorong klien untuk penerimaan diri dan sosialisasi. Mendorong klien untuk tidak menutup diri dari orang lain dan menumbuhkan rasa

bersosialisasi dengan orang lain. percaya diri klien. Diagnosa : Kurang pengetahuan Tupan : Menyatakan pemahaman kondisi, prognosis, dan pengobatan. Tupen : Mengidentifikasi keadaan yang membuat stress dan cemas sehubungan dengan penyakitnya Intervensi Rasional Mandiri Kaji ulang progosis dan harapan yang akan datang. Tentukan apakah klien mengetahui tentang kondisi dirinya. Jaga agar klien dapat informasi yang benar : memperbaiki kesalahan konsepsi / informasi. Tingkatkan aktivitas hiburan yang dapat dinikmati pasien. Tekankan pentingnya mengevaluasi perawatan Memberikan dasar pengetahuan dimana pasien dapat membuat pilihan berdasarkan informasi. Memberikan data dasar untuk mengembangkan rencana penyuluhan. Klien harus memiliki perasaan bahwa ada sesuatu yang harus mereka perbuat, kebanyakan klien dapat merasakan manfaat yang lebih. Mencegah kebosanan dan meminimalkan ansietas. Memberikan kesempatan untuk mengajukan pertanyaan dan memperjelas kesalahpahaman dan juga mendeteksi mulainya komplikasi. Dengan mendiskusikan faktor-faktor

tersebut dapat membantu pasien untuk Diskusikan perasaan pasien yang berhubungan dengan pemakaian obat untuk sepanjang pada kehidupan pasien. 6. Diagnosa : Resiko infeksi berhubungan dengan acne Tupan : Tidak adanya komplikasi Tupen : Mencapai penyembuhan acne yang optimal Mengidentifikasi / ikut serta dalam perilaku yang mengurangi resiko infeksi. Intervensi Rasional Mandiri Nasehati klien untuk menghentikan pemakaian setiap obat yang memperburuk masalah pada kulitnya. Anjurkan klien untuk tidak menyentuh kulit terutama pada bagian yang berminyak dan berjerawat. Nasehati klien untuk menggunakan kosmetik dan preparat sesuai dengan resep dokter. Kolaborasi Berikan preparat antibiotic yang diresepkan dokter Gunakan obat-obatan topical seperti preparat benzoil peroksida, asam vitamin A, antibiotic topical, yang diresepkan dokter dan menurut indikasi. Membunuh dan mencegah pertumbuhan mikroorganisme penyebab infeksi. Preparat benzoil peroksida banayk digunakan karean dapat mengurangi lesi inflamasi dengan cepat dan berkelanjutan. Asam vitamin A yang dioleskan secara topical digunakan untuk menghilangkan Tangan yang mengandug banyak kuman / bakteri dapat menimbulkan infeksi pada kulit dan memperparah kulit yang sudah berjerawat. Kosmetika yang tidak sesuai dengan jenis kulit dapat memperparah keadaan kulit. Reaksi infeksi dapat terjadi akibat setiap unsure yang ada dalam oat tersebut. memasukan perubahan perilaku yang perlu kedalam gaya hidup.

sumbat keratin dari duktus pilosebaseus. Antibiotik topical digunakan pada pengobatan acne yang sudah meluas.