PERTANYAAN

1. Nama KK:
No. KK:
Jenis Kelamin Responden:
Umur Responden:
Hubungan responden dengan KK atau rumah tangga
a) Kepala Keluarga
b) Istri
c) Anak

2. Anggota Keluarga:(Nama/Status/Umur)
1.
2.
3.
4.

3. Pekerjaan:
1. Petani
2. Buruh Tani
3. Peternak
4. Buruh Harian Lepas
5. Pedagang
6. Pegawai negeri / Abri/ Polri
7. pegawai Swasta
8. wirausaha
9. IRT
10. Lainnya (sebutkan)

4. Pendidikan:
 1. Tidak tamat Pendidikan formal
2. SD/ Sederajat
3.SMP/ Sederajat
4. SMA/ Sederajat
5.S1
6.S2
7.S3

5. Pendapatan:
1. RP. <500.000
2. RP. 500.000 - 1.000.000
3. RP 1.000.000 - 3.000.000
4. RP >3.000.000

6. DATA TEMPAT TINGGAL :

1. Status tempat tinggal?
a) Milik sendiri
b) Sewa/kontrak
c) Menumpang

2. Berapakah luas rumah keluarga yang di tempati ?

a) <36 m²
b) 45 m²-54 m²
c) > 54 m²

7. AKSES PELAYANAN KESEHATAN:

1. Dalam 6 bulan terakhir, apabila ada anggota keluarga yang sakit,kemana paling sering
di bawa berobat?
a) Fasilitas Kesehatan (RS, Puskesmas, Klinik, Pustu)
b) Non Fasilitas Kesehatan (Pengobatan Tradisional, Tabib, Dukun)
c) Diobati sendiri
2. Dari mana anda mendapatkan informasi tentang pelayanan Kesehatan tempat anggota
keluarga anda berobat?
a) Keluarga/Kerabat
b) Tenaga Kesehatan
c) Keinginan Sendiri
d) Media (TV, Radio, Koran, HP)

3. Apa sarana transportasi yang Anda gunakan untuk menuju ke fasilitas kesehatan ?
a) Jalan Kaki
b) Kendaraan pribadi
c) Angkutan umum

4. Jenis sarana pelayanan kesehatan apa yang paling dekat dengan rumah anda ?
a) Puskesmas
b) Rumah Sakit
c) Klinik
d) Poskesdes

5. Berapa lama waktu yang ditempuh ke fasilitas kesehatan? (*terdekat dari rumah)
a) <10 menit
b) 10 - 20 menit
c) > 20 menit

6. Apakah biaya pelayanan kesehatan terjangkau ?

a) Ya
b) Tidak

7. Apakah waktu pelayanan tepat waktu?

a) Ya
b) Tidak
8. Apakah anda puas dengan pelayanan kesehatan?
a) Ya
b) Tidak

9. Dalam 6 bulan terakhir, berapa kali anda mengujungi sarana pelayanan kesehatan
untuk mendapatkan pengobatan selama anda sakit?
a) 1 kali
b) 2 kali
c) 3-5 kali
d) > 5 kali