FORM PENDAFTARAN

UNTUK MENJADI ANGGOTA HAKLI

TAHUN 2016

I. BIODATA

1. Nama (dengan gelar) : Arihta Meliala, SKM

2. Tempat / Tanggal Lahir : Gurukinayan, 21 September 1979
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Alamat Rumah : Jl. Bunga Kantil XIII No. 7 Pdg Bulan Medan
5. No. Telepon/ HP : 0813-7043-4121
6. Pendidikan Terakhir : S1. Kesehatan Masyarakat
7. Nomor Ijazah : 2242/J05.1.13/S1/AK/2016
8. Mempunyai STR : TIDAK
9. Nomor STR :-
10. Masa berlaku STR :-
11. Jenis Pekerjaan : ASN / KARYAWAN SWASTA / TIDAK BEKERJA
12. Nama Instansi : Dinas Kesehatan Lantamal I
13. Alamat Instansi : Jl. Bengkalis No. ! Belawan
14. No. Telepon Instansi : 061-6945076

Medan, 25 November 2016

Yang Membuat,

(Foto 4x6)

( Arihta Meliala, SKM )

FORM PENDAFTARAN
UNTUK MENJADI ANGGOTA HAKLI
TAHUN 2016

I. BIODATA
1. Nama (dengan gelar) : ROMI INDRA CAHAYA DEBATARAJA, SKM
2. Tempat / Tanggal Lahir : MEDAN/ 24-08-1976
3. Jenis Kelamin : LAKI - LAKI
4. Alamat Rumah : JL. SEHATI Gg. BUNGA MATAHARI No.6 MEDAN
5. No. Telepon/ HP : 0813 8717 - 9786
6. Pendidikan Terakhir : SARJANA KESEHATAN MASYARAKAT
7. Nomor Ijazah : 404/FKM/UNPRI/IV/ 2014
8. Mempunyai STR : YA / TIDAK
9. Nomor STR : 02 12 51111 - 0002229
10. Masa berlaku STR : 24 08 - 2016
11. Jenis Pekerjaan : ASN / KARYAWAN SWASTA / TIDAK BEKERJA
12. Nama Instansi : DINAS KESEHATAN KOTA MEDAN
13. Alamat Instansi : JL. ROTAN KOMP. PASAR PETISAH
14. No. Telepon Instansi : ------

Medan, 04-10- 2016

Yang Membuat,

(Romi Indra Cahaya Debataraja, SKM )

(Foto 4x6)