S M K SINT JOSEPH JAKARTA

BIDANG KEAHLIAN/PROGRAM KEAHLIAN : 1. TEKNIK MESIN/TEKNIK

PEMESINAN
2. TEKNIK OTOMOTIF/TEKNIK BISNIS
SEPEDA MOTOR
3. TEKNIK KOMPUTER &
INFORMATIKA/MULTIMEDIA
JALAN KRAMAT RAYA NO. 134 JAKARTA 10430 TELP. 31904023 FAX. (021) 3141055
Lampiran 4
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

- Nama : Dewi Dinaria Panjaitan

- NIK : 3172016909910005
- Tempat tanggal lahir / Usia : Narumonda, 29 September 1991/28
- Jabatan / Tugas : Guru
- Nama Sekolah : SMK SINT JOSEPH
- Alamat Sekolah : JL. KRAMAT RAYA NO. 134
- Nomor HP : 087874773673
- Alamat email : dewidinaria@gmail.com

Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya, bahwa saya :

1. Warga Negara lndonesia (WNl)

2. Tidak berstatus KKI/CPNS/FNS/TNI/POLRI
3. Tidak diusulkan sebagai penerima dana hibah dari sekolah lain
4. Masih aktif / bertugas sesuai SK Pembagian tugas.
5. Bertugas sebagai guru / tendik *)sekolah swasta di DKl Jakarta
6. Terdaftar dalam Data Pokok Pendidikan ( DAPODIK ) **)

Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila data
yang saya sampaikan tidak benar, saya siap dituntut sesuai ketentuan hukum yang berlaku.

Mengetahui, Jakarta, 31 Januari 2020

Kepala Sekolah

Dodot Willy Edi Wibowo, S.Pd.T Dewi Dinaria Panjaitan

 S M K SINT JOSEPH JAKARTA
BIDANG KEAHLIAN/PROGRAM KEAHLIAN : 1. TEKNIK MESIN/TEKNIK
PEMESINAN
2. TEKNIK OTOMOTIF/TEKNIK BISNIS
SEPEDA MOTOR
3. TEKNIK KOMPUTER &
INFORMATIKA/MULTIMEDIA
JALAN KRAMAT RAYA NO. 134 JAKARTA 10430 TELP. 31904023 FAX. (021) 3141055

*) coret yang tidak perlu

**) Tendik tidak perlu
Lampiran 4
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

- Nama : TOTO MUSLIANTO

- NIK : 3201011004660007
- Tempat tanggal lahir / Usia : Magelang, 10 April 1966 / 53
- Jabatan / Tugas : Bendahara
- Nama Sekolah : SMK SINT JOSEPH
- Alamat Sekolah : JL. KRAMAT RAYA NO. 134
- Nomor HP : 085767706447
- Alamat email : toto.muslianto@gmail.com

Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya, bahwa saya :

1. Warga Negara lndonesia (WNl)

2. Tidak berstatus KKI/CPNS/FNS/TNI/POLRI
3. Tidak diusulkan sebagai penerima dana hibah dari sekolah lain
4. Masih aktif / bertugas sesuai SK Pembagian tugas.
5. Bertugas sebagai guru / tendik *)sekolah swasta di DKl Jakarta
6. Terdaftar dalam Data Pokok Pendidikan ( DAPODIK ) **)

Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila data
yang saya sampaikan tidak benar, saya siap dituntut sesuai ketentuan hukum yang berlaku.

Mengetahui, Jakarta, 31 Januari 2020

Kepala Sekolah

Dodot Willy Edi Wibowo, S.Pd.T Toto Muslianto

 S M K SINT JOSEPH JAKARTA
BIDANG KEAHLIAN/PROGRAM KEAHLIAN : 1. TEKNIK MESIN/TEKNIK
PEMESINAN
2. TEKNIK OTOMOTIF/TEKNIK BISNIS
SEPEDA MOTOR
3. TEKNIK KOMPUTER &
INFORMATIKA/MULTIMEDIA
JALAN KRAMAT RAYA NO. 134 JAKARTA 10430 TELP. 31904023 FAX. (021) 3141055

*) coret yang tidak perlu

**) Tendik tidak perlu
Lampiran 4
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

- Nama : ASROKIT
- NIK : 3276051411720009
- Tempat tanggal lahir / Usia : Wates, 14 November 1972 / 47
- Jabatan / Tugas : Tenaga Kebersihan
- Nama Sekolah : SMK SINT JOSEPH
- Alamat Sekolah : JL. KRAMAT RAYA NO. 134
- Nomor HP : 085889436035
- Alamat email : asrokit134@gmail.com

Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya, bahwa saya :

1. Warga Negara lndonesia (WNl)

2. Tidak berstatus KKI/CPNS/FNS/TNI/POLRI
3. Tidak diusulkan sebagai penerima dana hibah dari sekolah lain
4. Masih aktif / bertugas sesuai SK Pembagian tugas.
5. Bertugas sebagai guru / tendik *)sekolah swasta di DKl Jakarta
6. Terdaftar dalam Data Pokok Pendidikan ( DAPODIK ) **)

Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila data
yang saya sampaikan tidak benar, saya siap dituntut sesuai ketentuan hukum yang berlaku.

Mengetahui, Jakarta, 31 Januari 2020

Kepala Sekolah
 S M K SINT JOSEPH JAKARTA
BIDANG KEAHLIAN/PROGRAM KEAHLIAN : 1. TEKNIK MESIN/TEKNIK
PEMESINAN
2. TEKNIK OTOMOTIF/TEKNIK BISNIS
SEPEDA MOTOR
3. TEKNIK KOMPUTER &
INFORMATIKA/MULTIMEDIA
JALAN KRAMAT RAYA NO. 134 JAKARTA 10430 TELP. 31904023 FAX. (021) 3141055

Dodot Willy Edi Wibowo, S.Pd.T Asrokit

*) coret yang tidak perlu

**) Tendik tidak perlu
Lampiran 4
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

- Nama : WIDIANI HARTATI

- NIK : 3271016606850010
- Tempat tanggal lahir / Usia : Bandung, 26 Juni 1985 / 34
- Jabatan / Tugas : Tenaga Perpustakaan / Pustakawati
- Nama Sekolah : SMK SINT JOSEPH
- Alamat Sekolah : JL. KRAMAT RAYA NO. 134
- Nomor HP : 085219686386
- Alamat email : hartatiwidi@gmail.com

Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya, bahwa saya :

1. Warga Negara lndonesia (WNl)

2. Tidak berstatus KKI/CPNS/FNS/TNI/POLRI
3. Tidak diusulkan sebagai penerima dana hibah dari sekolah lain
4. Masih aktif / bertugas sesuai SK Pembagian tugas.
5. Bertugas sebagai guru / tendik *)sekolah swasta di DKl Jakarta
6. Terdaftar dalam Data Pokok Pendidikan ( DAPODIK ) **)

Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila data
yang saya sampaikan tidak benar, saya siap dituntut sesuai ketentuan hukum yang berlaku.

Mengetahui, Jakarta, 31 Januari 2020

Kepala Sekolah
 S M K SINT JOSEPH JAKARTA
BIDANG KEAHLIAN/PROGRAM KEAHLIAN : 1. TEKNIK MESIN/TEKNIK
PEMESINAN
2. TEKNIK OTOMOTIF/TEKNIK BISNIS
SEPEDA MOTOR
3. TEKNIK KOMPUTER &
INFORMATIKA/MULTIMEDIA
JALAN KRAMAT RAYA NO. 134 JAKARTA 10430 TELP. 31904023 FAX. (021) 3141055

Dodot Willy Edi Wibowo, S.Pd.T Widiani Hartati

*) coret yang tidak perlu

**) Tendik tidak perlu
Lampiran 4
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

- Nama : HADRIANUS SANGIAN KAPARANG

- NIK : 3171031507971002
- Tempat tanggal lahir / Usia : Jakarta, 15 Juli 1997 / 21
- Jabatan / Tugas : Juru Bengkel
- Nama Sekolah : SMK SINT JOSEPH
- Alamat Sekolah : JL. KRAMAT RAYA NO. 134
- Nomor HP : 08985349397
- Alamat email : hadrianus.sangian@gmail.com

Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya, bahwa saya :

1. Warga Negara lndonesia (WNl)

2. Tidak berstatus KKI/CPNS/FNS/TNI/POLRI
3. Tidak diusulkan sebagai penerima dana hibah dari sekolah lain
4. Masih aktif / bertugas sesuai SK Pembagian tugas.
5. Bertugas sebagai guru / tendik *)sekolah swasta di DKl Jakarta
6. Terdaftar dalam Data Pokok Pendidikan ( DAPODIK ) **)

Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila data
yang saya sampaikan tidak benar, saya siap dituntut sesuai ketentuan hukum yang berlaku.
 S M K SINT JOSEPH JAKARTA
BIDANG KEAHLIAN/PROGRAM KEAHLIAN : 1. TEKNIK MESIN/TEKNIK
PEMESINAN
2. TEKNIK OTOMOTIF/TEKNIK BISNIS
SEPEDA MOTOR
3. TEKNIK KOMPUTER &
INFORMATIKA/MULTIMEDIA
JALAN KRAMAT RAYA NO. 134 JAKARTA 10430 TELP. 31904023 FAX. (021) 3141055

Mengetahui, Jakarta, 31 Januari 2020

Kepala Sekolah

Dodot Willy Edi Wibowo, S.Pd.T Hadrianus Sangian Kaparang

*) coret yang tidak perlu

**) Tendik tidak perlu
Lampiran 4
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

- Nama : Rismewati Sihotang, S.Pd

- NIK : 1216016903930005
- Tempat tanggal lahir / Usia : Huta Godung, 29 Maret 1993/ 26
- Jabatan / Tugas : Guru
- Nama Sekolah : SMK SINT JOSEPH
- Alamat Sekolah : JL. KRAMAT RAYA NO. 134
- Nomor HP : 081260702832
- Alamat email : rismewati.sihotang@gmail.com

Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya, bahwa saya :

1. Warga Negara lndonesia (WNl)

2. Tidak berstatus KKI/CPNS/FNS/TNI/POLRI
3. Tidak diusulkan sebagai penerima dana hibah dari sekolah lain
4. Masih aktif mengajar / bertugas sesuai SK Kolektif Pembagian tugas.
5. Bertugas sebagai guru / tendik *)sekolah swasta di DKl Jakarta
6. Terdaftar dalam Data Pokok Pendidikan ( DAPODIK ) **)
 S M K SINT JOSEPH JAKARTA
BIDANG KEAHLIAN/PROGRAM KEAHLIAN : 1. TEKNIK MESIN/TEKNIK
PEMESINAN
2. TEKNIK OTOMOTIF/TEKNIK BISNIS
SEPEDA MOTOR
3. TEKNIK KOMPUTER &
INFORMATIKA/MULTIMEDIA
JALAN KRAMAT RAYA NO. 134 JAKARTA 10430 TELP. 31904023 FAX. (021) 3141055

Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila data
yang saya sampaikan tidak benar, saya siap dituntut sesuai ketentuan hukum yang berlaku.

Mengetahui, Jakarta, 31 Januari 2020

Kepala Sekolah

Dodot Willy Edi Wibowo, S.Pd.T Rismewati Sihotang

*) coret yang tidak perlu

**) Tendik tidak perlu
Lampiran 4
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

- Nama : THERESIA RETNO WIDYASTUTI

- NIK : 3172024802700008
- Tempat tanggal lahir / Usia : Klaten, 08 Februari 1970 / 50
- Jabatan / Tugas : Guru
- Nama Sekolah : SMK SINT JOSEPH
- Alamat Sekolah : JL. KRAMAT RAYA NO. 134
- Nomor HP : 085717572337
- Alamat email : retnowidyastuti1970@gmail.com

Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya, bahwa saya :

1. Warga Negara lndonesia (WNl)

2. Tidak berstatus KKI/CPNS/FNS/TNI/POLRI
 S M K SINT JOSEPH JAKARTA
BIDANG KEAHLIAN/PROGRAM KEAHLIAN : 1. TEKNIK MESIN/TEKNIK
PEMESINAN
2. TEKNIK OTOMOTIF/TEKNIK BISNIS
SEPEDA MOTOR
3. TEKNIK KOMPUTER &
INFORMATIKA/MULTIMEDIA
JALAN KRAMAT RAYA NO. 134 JAKARTA 10430 TELP. 31904023 FAX. (021) 3141055

3. Tidak diusulkan sebagai penerima dana hibah dari sekolah lain

4. Masih aktif mengajar / bertugas sesuai SK Kolektif Pembagian tugas.
5. Bertugas sebagai guru / tendik *)sekolah swasta di DKl Jakarta
6. Terdaftar dalam Data Pokok Pendidikan ( DAPODIK ) **)

Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila data
yang saya sampaikan tidak benar, saya siap dituntut sesuai ketentuan hukum yang berlaku.

Mengetahui, Jakarta, 31 Januari 2020

Kepala Sekolah

Dodot Willy Edi Wibowo, S.Pd.T Theresia Retno Widyastuti

*) coret yang tidak perlu

**) Tendik tidak perlu
Lampiran 4
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

- Nama : VINCENTIUS SARIONO

- NIK : 3322111907900003
- Tempat tanggal lahir / Usia : Semarang, 19 Juli 1990 / 29
- Jabatan / Tugas : Guru
- Nama Sekolah : SMK SINT JOSEPH
- Alamat Sekolah : JL. KRAMAT RAYA NO. 134
- Nomor HP : 081902893170
- Alamat email : dontcopypaste666@gmail.com
 S M K SINT JOSEPH JAKARTA
BIDANG KEAHLIAN/PROGRAM KEAHLIAN : 1. TEKNIK MESIN/TEKNIK
PEMESINAN
2. TEKNIK OTOMOTIF/TEKNIK BISNIS
SEPEDA MOTOR
3. TEKNIK KOMPUTER &
INFORMATIKA/MULTIMEDIA
JALAN KRAMAT RAYA NO. 134 JAKARTA 10430 TELP. 31904023 FAX. (021) 3141055

Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya, bahwa saya :

1. Warga Negara lndonesia (WNl)

2. Tidak berstatus KKI/CPNS/FNS/TNI/POLRI
3. Tidak diusulkan sebagai penerima dana hibah dari sekolah lain
4. Masih aktif mengajar / bertugas sesuai SK Kolektif Pembagian tugas.
5. Bertugas sebagai guru / tendik *)sekolah swasta di DKl Jakarta
6. Terdaftar dalam Data Pokok Pendidikan ( DAPODIK ) **)

Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila data
yang saya sampaikan tidak benar, saya siap dituntut sesuai ketentuan hukum yang berlaku.

Mengetahui, Jakarta, 31 Januari 2020

Kepala Sekolah

Dodot Willy Edi Wibowo, S.Pd.T Vincentius Sariono

*) coret yang tidak perlu

**) Tendik tidak perlu
Lampiran 4
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

- Nama : MACARIUS ANTON WAHYUDI

- NIK : 3671130104810000
- Tempat tanggal lahir / Usia : Jakarta, 01 April 1981 / 38
- Jabatan / Tugas : Guru
- Nama Sekolah : SMK SINT JOSEPH
 S M K SINT JOSEPH JAKARTA
BIDANG KEAHLIAN/PROGRAM KEAHLIAN : 1. TEKNIK MESIN/TEKNIK
PEMESINAN
2. TEKNIK OTOMOTIF/TEKNIK BISNIS
SEPEDA MOTOR
3. TEKNIK KOMPUTER &
INFORMATIKA/MULTIMEDIA
JALAN KRAMAT RAYA NO. 134 JAKARTA 10430 TELP. 31904023 FAX. (021) 3141055

- Alamat Sekolah : JL. KRAMAT RAYA NO. 134

- Nomor HP : 082110328728
- Alamat email : macarisol@gmail.com

Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya, bahwa saya :

1. Warga Negara lndonesia (WNl)

2. Tidak berstatus KKI/CPNS/FNS/TNI/POLRI
3. Tidak diusulkan sebagai penerima dana hibah dari sekolah lain
4. Masih aktif mengajar / bertugas sesuai SK Kolektif Pembagian tugas.
5. Bertugas sebagai guru / tendik *)sekolah swasta di DKl Jakarta
6. Terdaftar dalam Data Pokok Pendidikan ( DAPODIK ) **)

Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila data
yang saya sampaikan tidak benar, saya siap dituntut sesuai ketentuan hukum yang berlaku.

Mengetahui, Jakarta, 31 Januari 2020

Kepala Sekolah

Dodot Willy Edi Wibowo, S.Pd.T Macarius Anton Wahyudi

*) coret yang tidak perlu

**) Tendik tidak perlu
Lampiran 4
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

- Nama : DEWI DINARIA PANJAITAN

 S M K SINT JOSEPH JAKARTA
BIDANG KEAHLIAN/PROGRAM KEAHLIAN : 1. TEKNIK MESIN/TEKNIK
PEMESINAN
2. TEKNIK OTOMOTIF/TEKNIK BISNIS
SEPEDA MOTOR
3. TEKNIK KOMPUTER &
INFORMATIKA/MULTIMEDIA
JALAN KRAMAT RAYA NO. 134 JAKARTA 10430 TELP. 31904023 FAX. (021) 3141055

- NIK : 3172016909910005
- Tempat tanggal lahir / Usia : 29 September 1991 / 28
- Jabatan / Tugas : Guru
- Nama Sekolah : SMK SINT JOSEPH
- Alamat Sekolah : JL. KRAMAT RAYA NO. 134
- Nomor HP : 087874773673
- Alamat email : dewidinaria@gmail.com

Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya, bahwa saya :

1. Warga Negara lndonesia (WNl)

2. Tidak berstatus KKI/CPNS/FNS/TNI/POLRI
3. Tidak diusulkan sebagai penerima dana hibah dari sekolah lain
4. Masih aktif mengajar / bertugas sesuai SK Kolektif Pembagian tugas.
5. Bertugas sebagai guru / tendik *)sekolah swasta di DKl Jakarta
6. Terdaftar dalam Data Pokok Pendidikan ( DAPODIK ) **)

Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila data
yang saya sampaikan tidak benar, saya siap dituntut sesuai ketentuan hukum yang berlaku.

Mengetahui, Jakarta, 31 Januari 2020

Kepala Sekolah

Dodot Willy Edi Wibowo, S.Pd.T Dewi Dinaria Panjaitan

*) coret yang tidak perlu

**) Tendik tidak perlu

SURAT PERNYATAAN
 S M K SINT JOSEPH JAKARTA
BIDANG KEAHLIAN/PROGRAM KEAHLIAN : 1. TEKNIK MESIN/TEKNIK
PEMESINAN
2. TEKNIK OTOMOTIF/TEKNIK BISNIS
SEPEDA MOTOR
3. TEKNIK KOMPUTER &
INFORMATIKA/MULTIMEDIA
JALAN KRAMAT RAYA NO. 134 JAKARTA 10430 TELP. 31904023 FAX. (021) 3141055

Yang bertanda tangan di bawah ini :

- Nama : Sartika Manao

- NIK : 1278016811910001
- Tempat tanggal lahir / Usia : Gunung Sitoli, 28 November 1991 / 28
- Jabatan / Tugas : Guru
- Nama Sekolah : SMK SINT JOSEPH
- Alamat Sekolah : JL. KRAMAT RAYA NO. 134
- Nomor HP : 085319442638
- Alamat email : sartika.manao@gmail.com

Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya, bahwa saya :

1. Warga Negara lndonesia (WNl)

2. Tidak berstatus KKI/CPNS/FNS/TNI/POLRI
3. Tidak diusulkan sebagai penerima dana hibah dari sekolah lain
4. Masih aktif mengajar / bertugas sesuai SK Kolektif Pembagian tugas.
5. Bertugas sebagai guru / tendik *)sekolah swasta di DKl Jakarta
6. Terdaftar dalam Data Pokok Pendidikan ( DAPODIK ) **)

Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila data
yang saya sampaikan tidak benar, saya siap dituntut sesuai ketentuan hukum yang berlaku.

Mengetahui, Jakarta, 31 Januari 2020

Kepala Sekolah

Dodot Willy Edi Wibowo, S.Pd.T Sartika Manao

*) coret yang tidak perlu

**) Tendik tidak perlu
 S M K SINT JOSEPH JAKARTA
BIDANG KEAHLIAN/PROGRAM KEAHLIAN : 1. TEKNIK MESIN/TEKNIK
PEMESINAN
2. TEKNIK OTOMOTIF/TEKNIK BISNIS
SEPEDA MOTOR
3. TEKNIK KOMPUTER &
INFORMATIKA/MULTIMEDIA
JALAN KRAMAT RAYA NO. 134 JAKARTA 10430 TELP. 31904023 FAX. (021) 3141055

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

- Nama : MARKUS SUBAGYA

- NIK : 3201102605940003
- Tempat tanggal lahir / Usia : 26 Mei 1994 / 25
- Jabatan / Tugas : Guru
- Nama Sekolah : SMK SINT JOSEPH
- Alamat Sekolah : JL. KRAMAT RAYA NO. 134
- Nomor HP : 08811337453
- Alamat email : markus.subagya@gmail.com

Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya, bahwa saya :

7. Warga Negara lndonesia (WNl)

8. Tidak berstatus KKI/CPNS/FNS/TNI/POLRI
9. Tidak diusulkan sebagai penerima dana hibah dari sekolah lain
10. Masih aktif mengajar / bertugas sesuai SK Kolektif Pembagian tugas.
11. Bertugas sebagai guru / tendik *)sekolah swasta di DKl Jakarta
12. Terdaftar dalam Data Pokok Pendidikan ( DAPODIK ) **)

Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila data
yang saya sampaikan tidak benar, saya siap dituntut sesuai ketentuan hukum yang berlaku.

Mengetahui, Jakarta, 31 Januari 2020

Kepala Sekolah

Dodot Willy Edi Wibowo, S.Pd.T Markus Subagya

 S M K SINT JOSEPH JAKARTA
BIDANG KEAHLIAN/PROGRAM KEAHLIAN : 1. TEKNIK MESIN/TEKNIK
PEMESINAN
2. TEKNIK OTOMOTIF/TEKNIK BISNIS
SEPEDA MOTOR
3. TEKNIK KOMPUTER &
INFORMATIKA/MULTIMEDIA
JALAN KRAMAT RAYA NO. 134 JAKARTA 10430 TELP. 31904023 FAX. (021) 3141055

*) coret yang tidak perlu

**) Tendik tidak perlu

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

- Nama : Christopher Susanto

- NIK : 6171022308950007
- Tempat tanggal lahir / Usia : 23 Agustus 1995 / 24
- Jabatan / Tugas : Guru
- Nama Sekolah : SMK SINT JOSEPH
- Alamat Sekolah : JL. KRAMAT RAYA NO. 134
- Nomor HP : 082112567471
- Alamat email : christophersho23@gmail.com

Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya, bahwa saya :

1. Warga Negara lndonesia (WNl)

2. Tidak berstatus KKI/CPNS/FNS/TNI/POLRI
3. Tidak diusulkan sebagai penerima dana hibah dari sekolah lain
4. Masih aktif mengajar / bertugas sesuai SK Kolektif Pembagian tugas.
5. Bertugas sebagai guru / tendik *)sekolah swasta di DKl Jakarta
6. Terdaftar dalam Data Pokok Pendidikan ( DAPODIK ) **)

Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila data
yang saya sampaikan tidak benar, saya siap dituntut sesuai ketentuan hukum yang berlaku.

Mengetahui, Jakarta, 31 Januari 2020

Kepala Sekolah

Dodot Willy Edi Wibowo, S.Pd.T Christopher Susanto

 S M K SINT JOSEPH JAKARTA
BIDANG KEAHLIAN/PROGRAM KEAHLIAN : 1. TEKNIK MESIN/TEKNIK
PEMESINAN
2. TEKNIK OTOMOTIF/TEKNIK BISNIS
SEPEDA MOTOR
3. TEKNIK KOMPUTER &
INFORMATIKA/MULTIMEDIA
JALAN KRAMAT RAYA NO. 134 JAKARTA 10430 TELP. 31904023 FAX. (021) 3141055

*) coret yang tidak perlu

**) Tendik tidak perlu

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

- Nama : Wedi Mulyono

- NIK : 3522223107950001
- Tempat tanggal lahir / Usia : 31 Juli 1995 / 24
- Jabatan / Tugas : Juru Bengkel
- Nama Sekolah : SMK SINT JOSEPH
- Alamat Sekolah : JL. KRAMAT RAYA NO. 134
- Nomor HP : 082328515262
- Alamat email : wedymul6070@gmail.com

Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya, bahwa saya :

1. Warga Negara lndonesia (WNl)

2. Tidak berstatus KKI/CPNS/FNS/TNI/POLRI
3. Tidak diusulkan sebagai penerima dana hibah dari sekolah lain
4. Masih aktif / bertugas sesuai SK Pembagian tugas.
5. Bertugas sebagai guru / tendik *)sekolah swasta di DKl Jakarta
6. Terdaftar dalam Data Pokok Pendidikan ( DAPODIK ) **)

Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila data
yang saya sampaikan tidak benar, saya siap dituntut sesuai ketentuan hukum yang berlaku.

Mengetahui, Jakarta, 31 Januari 2020

Kepala Sekolah
 S M K SINT JOSEPH JAKARTA
BIDANG KEAHLIAN/PROGRAM KEAHLIAN : 1. TEKNIK MESIN/TEKNIK
PEMESINAN
2. TEKNIK OTOMOTIF/TEKNIK BISNIS
SEPEDA MOTOR
3. TEKNIK KOMPUTER &
INFORMATIKA/MULTIMEDIA
JALAN KRAMAT RAYA NO. 134 JAKARTA 10430 TELP. 31904023 FAX. (021) 3141055

Dodot Willy Edi Wibowo, S.Pd.T Wedi Mulyono

*) coret yang tidak perlu

**) Tendik tidak perlu
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

- Nama : Arnoldus Yansens

- NIK : 3174101401960005
- Tempat tanggal lahir / Usia : 14 Januari 1996 / 24
- Jabatan / Tugas : Guru
- Nama Sekolah : SMK SINT JOSEPH
- Alamat Sekolah : JL. KRAMAT RAYA NO. 134
- Nomor HP : 0895333317026
- Alamat email : arnoldyansens30@gmail.com

Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya, bahwa saya :

1. Warga Negara lndonesia (WNl)

2. Tidak berstatus KKI/CPNS/FNS/TNI/POLRI
3. Tidak diusulkan sebagai penerima dana hibah dari sekolah lain
4. Masih aktif / bertugas sesuai SK Pembagian tugas.
5. Bertugas sebagai guru / tendik *)sekolah swasta di DKl Jakarta
6. Terdaftar dalam Data Pokok Pendidikan ( DAPODIK ) **)

Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila data
yang saya sampaikan tidak benar, saya siap dituntut sesuai ketentuan hukum yang berlaku.

Mengetahui, Jakarta, 31 Januari 2020

Kepala Sekolah
 S M K SINT JOSEPH JAKARTA
BIDANG KEAHLIAN/PROGRAM KEAHLIAN : 1. TEKNIK MESIN/TEKNIK
PEMESINAN
2. TEKNIK OTOMOTIF/TEKNIK BISNIS
SEPEDA MOTOR
3. TEKNIK KOMPUTER &
INFORMATIKA/MULTIMEDIA
JALAN KRAMAT RAYA NO. 134 JAKARTA 10430 TELP. 31904023 FAX. (021) 3141055

Dodot Willy Edi Wibowo, S.Pd.T Arnoldus Yansens

*) coret yang tidak perlu

**) Tendik tidak perlu

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

- Nama : Dedy
- NIK : 3175080101740001
- Tempat tanggal lahir / Usia : 01 Januari 1974 / 45
- Jabatan / Tugas : Guru
- Nama Sekolah : SMK SINT JOSEPH
- Alamat Sekolah : JL. KRAMAT RAYA NO. 134
- Nomor HP : 081212411479
- Alamat email : dedy199299@yahoo.co.id

Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya, bahwa saya :

7. Warga Negara lndonesia (WNl)

8. Tidak berstatus KKI/CPNS/FNS/TNI/POLRI
9. Tidak diusulkan sebagai penerima dana hibah dari sekolah lain
10. Masih aktif / bertugas sesuai SK Pembagian tugas.
11. Bertugas sebagai guru / tendik *)sekolah swasta di DKl Jakarta
12. Terdaftar dalam Data Pokok Pendidikan ( DAPODIK ) **)

Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila data
yang saya sampaikan tidak benar, saya siap dituntut sesuai ketentuan hukum yang berlaku.

Mengetahui, Jakarta, 31 Januari 2020

Kepala Sekolah
 S M K SINT JOSEPH JAKARTA
BIDANG KEAHLIAN/PROGRAM KEAHLIAN : 1. TEKNIK MESIN/TEKNIK
PEMESINAN
2. TEKNIK OTOMOTIF/TEKNIK BISNIS
SEPEDA MOTOR
3. TEKNIK KOMPUTER &
INFORMATIKA/MULTIMEDIA
JALAN KRAMAT RAYA NO. 134 JAKARTA 10430 TELP. 31904023 FAX. (021) 3141055

- Dodot Willy Edi Wibowo, S.Pd.T Dedy

*) coret yang tidak perlu

**) Tendik tidak perlu

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

- Nama : Daniel Moryaan

- NIK : 8102012303920005
- Tempat tanggal lahir / Usia : 23 Maret 1992 / 27
- Jabatan / Tugas : Juru Bengkel
- Nama Sekolah : SMK SINT JOSEPH
- Alamat Sekolah : JL. KRAMAT RAYA NO. 134
- Nomor HP : 081383662298
- Alamat email : danielkey1992@gmail.com

Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya, bahwa saya :

1. Warga Negara lndonesia (WNl)

2. Tidak berstatus KKI/CPNS/FNS/TNI/POLRI
3. Tidak diusulkan sebagai penerima dana hibah dari sekolah lain
4. Masih aktif / bertugas sesuai SK Pembagian tugas.
5. Bertugas sebagai guru / tendik *)sekolah swasta di DKl Jakarta
6. Terdaftar dalam Data Pokok Pendidikan ( DAPODIK ) **)

Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila data
yang saya sampaikan tidak benar, saya siap dituntut sesuai ketentuan hukum yang berlaku.
 S M K SINT JOSEPH JAKARTA
BIDANG KEAHLIAN/PROGRAM KEAHLIAN : 1. TEKNIK MESIN/TEKNIK
PEMESINAN
2. TEKNIK OTOMOTIF/TEKNIK BISNIS
SEPEDA MOTOR
3. TEKNIK KOMPUTER &
INFORMATIKA/MULTIMEDIA
JALAN KRAMAT RAYA NO. 134 JAKARTA 10430 TELP. 31904023 FAX. (021) 3141055

Mengetahui, Jakarta, 31 Januari 2020

Kepala Sekolah

Dodot Willy Edi Wibowo, S.Pd.T Daniel Moryaan

*) coret yang tidak perlu

**) Tendik tidak perlu

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

- Nama : Trisna Supriyadi

- NIK : 3216020706960021
- Tempat tanggal lahir / Usia : Bekasi, 07 Juni 1996
- Jabatan / Tugas : Juru Bengkel
- Nama Sekolah : SMK SINT JOSEPH
- Alamat Sekolah : JL. KRAMAT RAYA NO. 134
- Nomor HP : 081818661294
- Alamat email : trisnasupriyadi1@gmail.com

Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya, bahwa saya :

13. Warga Negara lndonesia (WNl)

14. Tidak berstatus KKI/CPNS/FNS/TNI/POLRI
15. Tidak diusulkan sebagai penerima dana hibah dari sekolah lain
16. Masih aktif / bertugas sesuai SK Pembagian tugas.
17. Bertugas sebagai guru / tendik *)sekolah swasta di DKl Jakarta
18. Terdaftar dalam Data Pokok Pendidikan ( DAPODIK ) **)
 S M K SINT JOSEPH JAKARTA
BIDANG KEAHLIAN/PROGRAM KEAHLIAN : 1. TEKNIK MESIN/TEKNIK
PEMESINAN
2. TEKNIK OTOMOTIF/TEKNIK BISNIS
SEPEDA MOTOR
3. TEKNIK KOMPUTER &
INFORMATIKA/MULTIMEDIA
JALAN KRAMAT RAYA NO. 134 JAKARTA 10430 TELP. 31904023 FAX. (021) 3141055

Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila data
yang saya sampaikan tidak benar, saya siap dituntut sesuai ketentuan hukum yang berlaku.

Mengetahui, Jakarta, 31 Januari 2020

Kepala Sekolah

Dodot Willy Edi Wibowo, S.Pd.T Trisna Supriyadi

*) coret yang tidak perlu

**) Tendik tidak perlu

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

- Nama : DODOT WILLY EDI WIBOWO, S.Pd.T

- NIK : 3404060411850002
- Tempat tanggal lahir / Usia : Sleman, 04 November 1985
- Jabatan / Tugas : Kepala Sekolah
- Nama Sekolah : SMK SINT JOSEPH
- Alamat Sekolah : JL. KRAMAT RAYA NO. 134
- Nomor HP : 081328090804
- Alamat email : dodotwilly@gmail.com

Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya, bahwa saya :

1. Warga Negara lndonesia (WNl)

2. Tidak berstatus KKI/CPNS/FNS/TNI/POLRI
3. Tidak diusulkan sebagai penerima dana hibah dari sekolah lain
4. Masih aktif / bertugas sesuai SK Pembagian tugas.
 S M K SINT JOSEPH JAKARTA
BIDANG KEAHLIAN/PROGRAM KEAHLIAN : 1. TEKNIK MESIN/TEKNIK
PEMESINAN
2. TEKNIK OTOMOTIF/TEKNIK BISNIS
SEPEDA MOTOR
3. TEKNIK KOMPUTER &
INFORMATIKA/MULTIMEDIA
JALAN KRAMAT RAYA NO. 134 JAKARTA 10430 TELP. 31904023 FAX. (021) 3141055

Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila data
yang saya sampaikan tidak benar, saya siap dituntut sesuai ketentuan hukum yang berlaku.

Jakarta, 31 Januari 2020

Kepala Sekolah

Dodot Willy Edi Wibowo, S.Pd.T

*) coret yang tidak perlu

**) Tendik tidak perlu

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

- Nama : Andre Saputra Sitorus

- NIK : 12009181602950003
- Tempat tanggal lahir / Usia : Bandung, 16 Februari 1995
- Jabatan / Tugas : Juru Bengkel
- Nama Sekolah : SMK SINT JOSEPH
- Alamat Sekolah : JL. KRAMAT RAYA NO. 134
- Nomor HP : 081387025219
- Alamat email : Sjeremya134@gmail.com

Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya, bahwa saya :

1. Warga Negara lndonesia (WNl)

 S M K SINT JOSEPH JAKARTA
BIDANG KEAHLIAN/PROGRAM KEAHLIAN : 1. TEKNIK MESIN/TEKNIK
PEMESINAN
2. TEKNIK OTOMOTIF/TEKNIK BISNIS
SEPEDA MOTOR
3. TEKNIK KOMPUTER &
INFORMATIKA/MULTIMEDIA
JALAN KRAMAT RAYA NO. 134 JAKARTA 10430 TELP. 31904023 FAX. (021) 3141055

2. Tidak berstatus KKI/CPNS/FNS/TNI/POLRI

3. Tidak diusulkan sebagai penerima dana hibah dari sekolah lain
4. Masih aktif / bertugas sesuai SK Pembagian tugas.
5. Bertugas sebagai guru / tendik *)sekolah swasta di DKl Jakarta
6. Terdaftar dalam Data Pokok Pendidikan ( DAPODIK ) **)

Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila data
yang saya sampaikan tidak benar, saya siap dituntut sesuai ketentuan hukum yang berlaku.

Mengetahui, Jakarta, 31 Januari 2020

Kepala Sekolah

Dodot Willy Edi Wibowo, S.Pd.T Andre Saputra Sitorus

*) coret yang tidak perlu

**) Tendik tidak perlu