PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

DINAS PENDIDIKAN
Jalan Dr. Wahidin Sudiro Husodo No. 875 Tuban
Telp. (0356) 327880,321250,322890,3278E3,327EE2,327879 - Fax : (0356) 328329
Website : Ji;ocl',Ji!. lubauhab.;:;. i..l ; email : J*-.;.l.1;t,'* lu;rr

SURAT PERNYATAAII
TIDAI( SEDANG MENJALANI PROSES PIDANA ATAU PERNAH
DIPIDANA PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN
YANG TELAH BERKEKUATAI{ HUKT]M TETAP
Nomor: 8001 gJe l4l4.l0ll202l

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Drs. NUR KHAMID. M.Pd.

NIP 19640202 199003 1009
Pangkat, Gol /Ruang Pembina Utama Muda - ( IV/c )
Jabatan Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Tuban

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhny4 bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama HJ. KIPTIYAII, S.Pd

NIP 19620510 198303 2 031
Pangkat, Gol /Ruang Pembina Tk.I, IV/b
Jabatan Guru
Unit Kerja SMP Negeri 3 Tuban, Kec. Tuban, Kab. Tuban

tidak sedang menjalani proses pidana atau pemah dipidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang telah memiliki kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
kejahatan jabatan atau tindak pidana kejahatan yang ada hubungannya dengan jabatan
dan/atau pidana umum.

Demikian surat p€myataan ini

dibuat dengan sesungguhnya, mengingat
sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pemyataan ini tidak
benar yang mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka saya bersedia menanggung
kerugian Negara sesuai dengan ketentuan perafiran perundang-undangan.

Tuban,8Juni202l
Dinas Pendidikan
Tuban,

NIP. 19640202 199003 I 009

 PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS PENDIDIKAN
Jalan Dr, Wahidin Sudiro Husodo No. 875 Tuban
Telp. (0356) 327880,3212s0,322890,327EE3,327EE2,327E79 - Fax: (0356) 328329
Website : Ji.,i::;riiil, iublr*;.;b.;.r. i..l ; email : Jls:::rrJl!.: tub;lll,;b.d1;J Kode Pos 62315

ST]RAT PERNYATAAN
TIDAI( SEDANG MENJALANI PROSES PIDANA ATAU PERNAH
DIPIDANA PENJARA BERDASARKAN PUTUS$i PENGADILAN
YANG TELAH BERKEKUATAN HUKT]M TETAP
Nomor: 8001 E2l2 l4l4.filn02l

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Dn. NUR KHAMID, M.Pd.

NIP 19640202 199003 l 009
Pangkat, Gol /Ruang Pembina Utama Muda - ( IV/c )
Jabatan Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Tuban

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama Hj. KIPTIYAH, S.Pd

NIP 19620510 198303 2 031
Pangkat, Gol /Ruang Pembina Tk.I, IV/b
Jabatan Guru
Unit Kerja SMP Negeri 3 Tuban, Kec. Tuban, Kab. Tuban

tidak sedang menjalani proses pidana atau pemah dipidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang telah memiliki kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
kejahatan jabatan atau tindak pidana kejahatan yang ada hubungannya dengan jabatan
dan/atau pidana umum.

Demikian surat pemyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, mengingat

sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pemyat.um ini tidak
benar yang mengakibatkan kerugian bagi Negar4 maka saya bersedia menanggung
kerugian Negara sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Tuban,8 Juni 2021

Kepala Dinas Pendidikan
Tuban,

NIP. 19640202 199003 I 009

 PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS PENDIDIKAN
Jalan Dr. Wahidin Sudiro Husodo No.875 Tuban
Tefp. (0356) 327880,321250,322890,327883,327E82,327879 - Fax : (0356) 328329
Website : Jis';cniik tubankab.lc.rJ ; email : Jr:p:nilikgiub**r:.rb.d;.;J Kode Pos 62315

SURAT PERNYATAAII
TIDAK SEDANG MENJALANI PROSES PIDANA ATAU PERNAII
DIPIDANA PENJARA BERDASARKAI\ PUTUS$I PENGADILAI\I
YAIIG TELAII BERKEKUATAI\ HUKUM TETAP
Nomor: 800/ 9: la l4d4.l0ll202l

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Drs. I\IIJR KIIAMID, M.Pd.
NIP 19640202 199003 1009
Pangkat, Gol iRuang Pembina Utama Muda - ( IV/c )
Jabatan Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Tuban

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhny4 bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama HJ. KIPTIYAH, S.Pd

NIP 19620510 198303 2 031
Pangkat, Gol /Ruang Pembina Tk.I, IV/b
Jabatan Guru
Unit Keda SMP Negeri 3 Tuban, Kec. Tuban, Kab. Tuban

tidak sedang menjalani proses pidana atau pemah dipidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang telah memiliki kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
kejahatan jabatan atau tindak pidana kejahatan yang ada hubungannya dengan jabatan
dan/atau pidana umum.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, mengingat

sumpah jabatan dan apabila dikernudian hari ternyata isi surat pemyataan ini tidak
benar yang mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka saya bersedia menanggung
kerugian Negara sesrrei dengan ketentuan peraturan penrndang-undangan.

Tuban, 8 Juni 202l

p
.19640202 199003 I 009