SURATPERNYATAAN

DOSENSERTIFIKASI/NON-
SERTIFIKASI**)

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Ir. Swati Sembiring, M.P.

NIP/NIDN
Tempat, tanggal lahir
1964 Pendidikan Terakhir
Jabatan Fungsional
Pangkat/Gol.Ruang
Status Kepegawaian
Asal PTS
Alamat PTS
Telepon/HP
:196403211990032002 / 0021036401
: Tiganderket, 21-03-
: S2
:Lektor Kepala
: Pembina Tk.I /IV b
: PNS
: Universitas Quality
: Jl. Ringroad – Ngumban Surbakti No.18, Medan
: 081265513466

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa:

1. Bahwa Saya sebagai dosen PNSLLDIKTI Wilayah I Sumatera Utara Dipekerjakan pada
Universitas Quality Program Studi Agroteknologi;
2. Saat pengajuan usul untuk mendapatkan tunjangan profesi/LKD 2023/2024-Ganjil**) ini saya
tidak sedang mendapatkan tunjangan profesi guru dan saya tidak sedang melakukan studi
lanjut dengan mendapatkan beasiswa atau sedang melakukan studi lanjut dengan biaya sendiri
diluar kota tempat saya mengajar;
3 Apabila suatu saat saya akan melaksanakan studi lanjut maka saya akan memberitahukan pihak
LLDIKTI Wilayah I Sumatera Utara;
4. Bahwa saya tidak sedang menjabat sebagai pejabat struktur/pejabat negara.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Jika dikemudian hari ternyata
surat pernyataan ini terbukti tidak benar atau palsu, maka saya bersedia mengembalikan tunjangan
sertifikasi dosen yang sudah saya terima dan apabila saya tidak mengembalikan tunjangan tersebut
maka saya bersedia dituntut sesuai dengan undang-undang yang berlaku/ Demikian Surat Pernyataan
ini saya buat dengan sebenar-benarnya**)

Medan, 28 Februari 2024

Mengetahui:
Yang membuat Pernyataan,
Rektor/Ketua/Direktur**)

( Dr. Dedi Holden Simbolon, S.Si., M.Pd) (Ir. Swati Sembiring, M.P.)
NIDN. 103118701 NIP. 196403211990032002

Keterangan:
*) Dosen tetap yayasan isi Pangkat/Golongan Inpassing
**) Coret yang tidak perlu