KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS LAMPUNG
SENTRA PENGELOLA KULIAH KERJA NYATA (KKN)
Jalan. Prof. Sumantri Brojonegoro No.1 Bandar Lampung 35145
Telepon/Fax : (0721) 783682, Fax : (0721) 783682, email: kkn@kpa.unila.ac.id
website : https://kkn.unila.ac.id

SURAT PERNYATAAN
CALON PESERTA KKN UNILA PERIODE II TAHUN 2023

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : M. Aditya Romadhon

NPM : 2051021007
Fakultas/Jurusan : FEB / Ekonomi Pembangunan
No. HP pribadi : 085758138170
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Jumlah SKS sd smtr berjalan : 138
IPK sd smtr terakhir : 3.44
Alamat Orang Tua : Perumahan Tirtayasa Garden Blok A11 Sukabumi Bandar
Lampung
No. HP keluarga yg bisa dihub. : 0895327617209
Organisasi kemahasiswaan yang : 1. Himepa (Staff Biro Humas, Ketua Koor EP Sehat)
pernah diikuti dan jabatannya 2. EEC (Anggota)
3. EBEC (Anggota)

Menyatakan bersedia untuk:

1. Mendapatkan Izin dari Orang Tua untuk Mengikuti Kuliah Kerja Nyata (KKN) Periode II Tahun
2023.
2. Mengikuti seluruh rangkaian kegiatan KKN yang diagendakan oleh Sentra KKN Unila.
3. Tidak meminta pindah lokasi KKN jika sudah ditempatkan dimanapun lokasi KKN yang sudah
ditetapkan oleh BP KKN Unila.
4. Mengisi biodata pada e-kkn.unila.ac.id dengan data yang benar dan dapat
dipertanggungjawabkan.
5. Tidak mengundurkan diri setelah pengumuman Penempatan Lokasi KKN.
6. Mematuhi Tata Tertib KKN Universitas Lampung yang berlaku.
7. Menerima sanksi apabila melanggar semua klausul dalam surat pernyataan ini.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab.
Bandar Lampung, 13 Maret 2023.
Menyetujui, Orang Tua/Wali Yang membuat pernyataan

Materai
10.000

(Syahrial, S.T.) (M. Aditya Romadhon)

Nama Orang Tua Nama Mahasiswa