Form 3.

A Surat izin Hari Sabtu & Minggu

KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET, DAN TEKNOLOGI
INSTITUT TEKNOLOGI SUMATERA
Jalan Terusan Ryacudu Way Hui, Kecamatan Jati Agung, Lampung Selatan 35365
Telepon: (0721) 8030188
Email: pusat@itera.ac.id, Website : http://itera.ac.id

SURAT IZIN PENYELENGGARAAN KEGIATAN

Nomor surat 010/B/SIK/SEKDEP/HMLK ACITYASAGARA/X/2023

Berdasarkan proposal / surat permohonan izin kegiatan yang telah kami terima mengenai rencana pelaksanaan
kegiatan
Judul Kegiatan : Ramah Tamah HMLK Acityasagara dengan HIMAFI ITERA
Lokasi : Gedung F215
Waktu Pelaksanaan : 09.00-21.00
Penyelenggara Kegiatan : Humas Himpunan Mahasiswa Lingkungan Kelautan Acityasagara
Penanggung Jawabkegiatan : Sondang R. Manurung

No. Telp Penyelenggara : 082249597161

Jumlah Peserta : 80 Orang

Bersama surat ini kami memberikan izin penyelenggaraan kegiatan kepada KM / Himpunan/ UKM yang
tersebut di atas. Adapun untuk menjadi catatan bagi penyelenggara kegiatan dimohon untuk memperhatikan :
(Catatan) ...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................

Lampung Selatan, Selasa 24 Oktober 2023

Mengajukan,
1) Ketua Himpunan 2) Ketua Program Studi

(Diffar Egi Faidzin) (Meezan Ardhanu Asagabaldan, S.Pi., M.Si)

Mengetahui,
3) Ketua Jurusan Sains
4) Koor. Kemahasiswaan

(Dr. Ikah Ning P. Permanasari, S.Si., M.Si) (Dr. Achmad Gus Fahmi, S.Si)

Menyetujui,
5) Kawasan dan K3

(Ahmad Anggraria Jaya Agung, S.Si)

Form 3.B
KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET, DAN TEKNOLOGI
INSTITUT TEKNOLOGI SUMATERA
Jalan Terusan Ryacudu Way Hui, Kecamatan Jati Agung, Lampung Selatan 35365
Telepon: (0721) 8030188
Email: pusat@itera.ac.id, Website : http://itera.ac.id

SURAT IZIN PEMINJAMAN PERALATAN

Nomor surat 011/B/SPp/SEKDEP/HMLK ACITYASAGARA/X/2023

Berdasarkan proposal / surat permohonan izin kegiatan yang telah kami terima mengenai rencana pelaksanaan
kegiatan
Judul Kegiatan : Ramah Tamah HMLK Acityasagara
Penyelenggara Kegitan : Humas Eksternal Himpunan Mahasiswa Lingkungan Kelautan
Penanggung Jawabkegiatan: Sondang R. Manurung

Nomor Telp : 082249597162

Bersama surat ini kami memberikan rekomendasi peminjaman peralatan kepada UPT Sarpras untuk peralatan-
peralatan sebagai berikut :

No. Jenis Peralatan Jumlah Keterangan (kondisi barang)

1. Proyektor 1
2. Sound system 1
3. Microfon 1

*) Segala bentuk kerusakan / kehilangan menjadi tanggung jawab sepenuhnya oleh Penyelenggara Kegiatan.
Adapun peralatan tersebut akan digunakan pada
Lokasi : Gedung F215
Tanggal Peminjaman : Sabtu, 28 Oktober 2023
Waktu Peminjaman : 09.00-21.00 WIB.
Lampung Selatan, 28 Oktober 2023

2) Dosen Pembina
1) Ketua Himpunan

(Tefur Nur Rohman, S.Si., M.Li)

( Diffar Egi Faidzin )

3) Koor Kemahasiswaan Jurusan 4) Sarana dan Prasarana

(Meezan Ardhanu Asagabaldan,S.Pi., M.Si) (Nur Miswari, S.T., M.T)

Form 3.C

KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET, DAN TEKNOLOGI
INSTITUT TEKNOLOGI SUMATERA
Jalan Terusan Ryacudu Way Hui, Kecamatan Jati Agung, Lampung Selatan 35365
Telepon: (0721) 8030188
Email: pusat@itera.ac.id, Website : http://itera.ac.id

SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama :Tefur Nur Rohman, S.S., M.Li

NIP/NRK :199402152022031010
Jabatan : Urusan Kemahasiswaan

Dengan ini menyetujui kegiatan dibawah ini :

Nama Kegiatan : Ramah Tamah HMLK Acityasagara dengan HIMAFI

Tanggal : Sabtu, 28 Oktober 202

Pukul : 09.00-21.00

Tempat : Gedung F215

Dan bertanggungjawab penuh atas kegiatan tersebut beserta sarana prasarana yang akan
digunakan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat, agar digunakan sebagai mestinya.

Yang menyatakan,
Pembina

(Tefur Nur Rohman , S.S., M.Li)

NIP: 199402152022031010