KEMENTERIAN KESEHATAN RI

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SDM KESEHATAN

POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM
Jl. Prabu Rangkasari Dasan Cermen Sandubaya – Mataram
Telp. (0370) 631160 – 621383 Fax (0370) 621383
Website : www.poltekkes-mataram.ac.id, Email: poltekkes_mataram@yahoo.co.id

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI MAHASISWA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : LANCO

Alamat : Jl. Labu sawo RT 02 RW 07, Omo, Penyaring, Sumbawa Besar

Nomor Handphone : 085338767860

Adalah orang tua / wali dari mahasiswa :

Nama : IIN NURHIKMAH

NIM : P07134018023

Program Studi : DIII Teknologi Laboratorium Medis

Jurusan : Analis Kesehatan

Alamat domisili saat ini : Jl. Praburangkasari no.156 Dasan Cermen, Sandubaya, Mataram

Dengan ini menyatakan bahwa saya SETUJU / TIDAK SETUJU * anak/wali saya tersebut diatas untuk
mengikuti kegiatan Kuliah Kerja Nyata (KKN) Poltekkes Kemenkes Mataram diluar daerah domisili
dengan tetap memperhatikan protokol kesehatan dalam rangka pencegahan covid-19.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………………….., Januari 2021

Mahasiswa Peserta KKN Orang Tua/ Wali

Materai 3000

( IIN NURHIKMAH ) ( LANCO )

Keterangan * : coret yang tidak perlu