LAMPIRAN III : SURAT EDARAN BUPATI LAMPUNG TENGAH

NOMOR : 823/801/B.a.VII.04/2023
TANGGAL : 15 Mei 2023

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PONCOWARNO
Jalan Raya Poncowarno Kec. Kalirejo Kab. Lampung Tengah 34174
Email : poncowarnopuskesmas@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 441/ /PKMPW/VI/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg. Ninuk Dyah Kumara
NIP : 19770609 200604 2 013
Pangkat / Golongan Ruang : Pembina Tk.I / IV.b
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Poncowarno
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Poncowarno Kab. Lampung Tengah

Dengan ini menyatakan bahwa Pegawai Negeri Sipil di bawah ini :

Nama : Ariani Safitri, A.Md.Keb

NIP : 19880131 201704 2 009
Pangkat / Golongan Ruang : Pengatur Tk I/ II.D
Jabatan : Bidan Terampil
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Poncowarno Kab. Lampung Tengah

Dalam melaksanakan tugas sehari-hari menunjukkan disiplin dan mempunyai integritas yang
tinggi serta tidak menjalani hukuman disiplin.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebener-benernya, apabila
dikemudian hari pernyataan ini tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan.

Poncowarno, 2 Juni 2023

Kepala UPTD Puskesmas Poncowarno

drg. Ninuk Dyah Kumara

NIP. 19770609 200604 2 013