DINAS KESEHATAN KABUPATEN KONAWE

UPTD. PUSKESMAS LATOMA

Jl.Poros Kelurahan Waworaha Kecamatan Latoma
Email ; latomapuskesmas3@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor / PKM.LTM / BOK / II / 2023

MENUGASKAN:

Kepada :

1. Nama : Muhammad Suprianto, AMK

Nip :0
Jabatan : Staf Puskesmas Latoma

2. Nama : Made Artini, AMK

Nip :0
Jabatan : Staf Puskesmas Latoma

Untuk : Menjalankan Kegiatan

Bimbingan Perkawinan CATIN
Tanggal : 16 Februari 2023
Tempat : Desa Nesowi

Demikian Surat Tugas ini diberikankepada yang bersangkutan untuk dilaksanakan dengan
penuh rasa tanggung jawab.

Dikeluarkan di : Latoma
Pada Tanggal : 16 Februari 2023

Kuasa Pengguna Anggaran

MULIONO, S.Kep
NIP. 19801103 200801 1 002
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KONAWE
UPTD. PUSKESMAS LATOMA
Jl.Poros Kelurahan Waworaha Kecamatan Latoma
Email ; latomapuskesmas3@gmail.com

Nomor :
SURAT PERJALANAN DINAS (S P D)
Model :
1. Penjabat Yang Berwenang memberikan perintah Kepala UPTD Puskesmas Latoma
Nama Pegawai yang diperintah Muhammad Suprianto, AMK
2.
Nip / Nrptt 0
a. Pangkat dan Golongan 0
3. b. Jabatan Staf Puskesmas Latoma
c. Tingkat Menurut Perjalanan Dinas
a. Maksud Perjalanan Dinas Menjalankan Kegiatan Bimbingan Perkawinan CATIN
4.
b. Surat Perintah Tugas Nomor / PKM.LTM / BOK / II / 2023
5. Alat Angkutan yang digunakan Angkutan Umum Darat
a. Tempat Berangkat Puskesmas Latoma
6.
b. Tempat Tujuan Desa Nesowi
a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (satu) Hari
7. b. Tanggal Berangkat 16 Februari 2023
c. Tanggal Harus Kembali 16 Februari 2023
Pembebanan Anggaran :
8. a. Instansi/Badan/Lembaga Dinas Kesehatan Kabupaten Konawe
b. Pos Pembayaran DAK Non Fisik Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2023

Keterangan Lain – lain

Dikeluarkan di : Latoma
Pada Tanggal : 16 Februari 2023
PEJABAT YANG MEMBERI PERINTAH

MULIONO, S.Kep
NIP. 19801103 200801 1 002
PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS
1. Berangkat dari : Puskesmas Latoma Berangkat dari : Desa Nesowi
Ke : Desa Nesowi Kembali Ke : Puskesmas Latoma
Pada Tanggal : 16 Februari 2023 Pada Tanggal : 16 Februari 2023

Desa Nesowi Desa Nesowi

HISRAN MALAKA HISRAN MALAKA

2. Berangkat dari Berangkat dari

Ke Kembali Ke
Pada Tanggal Pada Tanggal

3. Keterangan : Perjalanan Tersebut benar-benar dilakukan atas perintah untuk kepentingan tugas
jabatan dan dalam waktu sesingkat-singkatnya.

PEJABAT YANG MEMBERI PERINTAH

SELAKU KUASA PENGGUNA ANGGARAN ( KPA )

MULIONO, S.Kep
NIP. 19801103 200801 1 002
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KONAWE
UPTD. PUSKESMAS LATOMA
Jl.Poros Kelurahan Waworaha Kecamatan Latoma
Email ; latomapuskesmas3@gmail.com

Nomor :
SURAT PERJALANAN DINAS (S P D)
Model :
1. Penjabat Yang Berwenang memberikan perintah Kepala UPTD Puskesmas Latoma
Nama Pegawai yang diperintah Made Artini, AMK
2.
Nip / Nrptt 0
a. Pangkat dan Golongan 0
3. b. Jabatan Staf Puskesmas Latoma
c. Tingkat Menurut Perjalanan Dinas
a. Maksud Perjalanan Dinas Menjalankan Kegiatan Bimbingan Perkawinan CATIN
4.
b. Surat Perintah Tugas Nomor / PKM.LTM / BOK / II / 2023
5. Alat Angkutan yang digunakan Angkutan Umum Darat
a. Tempat Berangkat Puskesmas Latoma
6.
b. Tempat Tujuan Desa Nesowi
a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (satu) Hari
7. b. Tanggal Berangkat 16 Februari 2023
c. Tanggal Harus Kembali 16 Februari 2023
Pembebanan Anggaran :
8. a. Instansi/Badan/Lembaga Dinas Kesehatan Kabupaten Konawe
b. Pos Pembayaran DAK Non Fisik Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2023

Keterangan Lain – lain

Dikeluarkan di : Latoma
Pada Tanggal : 16 Februari 2023
PEJABAT YANG MEMBERI PERINTAH

MULIONO, S.Kep
NIP. 19801103 200801 1 002
PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS
1. Berangkat dari : Puskesmas Latoma Berangkat dari : Desa Nesowi
Ke : Desa Nesowi Kembali Ke : Puskesmas Latoma
Pada Tanggal : 16 Februari 2023 Pada Tanggal : 16 Februari 2023

Desa Nesowi Desa Nesowi

HISRAN MALAKA HISRAN MALAKA

2. Berangkat dari Berangkat dari

Ke Kembali Ke
Pada Tanggal Pada Tanggal

3. Keterangan : Perjalanan Tersebut benar-benar dilakukan atas perintah untuk kepentingan tugas
jabatan dan dalam waktu sesingkat-singkatnya.

PEJABAT YANG MEMBERI PERINTAH

SELAKU KUASA PENGGUNA ANGGARAN ( KPA )

MULIONO, S.Kep
NIP. 19801103 200801 1 002
 Tanda Bukti Kas Kode Kegiatan : 1.02.02.2.02.18
No. / BOK / 2023 Rek.Belanja : 5.1.02.04.01.0003
2023
Beban Tetap/ Sementara

Terima dari : Bendahara Pengeluaran BOK Puskesmas Latoma

di Latoma

Uang sebesar : Rp 100,000 Dengan huruf Seratus Ribu

Rupiah,-
Yaitu untuk Pembayaran : Transport petugas dalam rangka Bimbingan Perkawinan CATIN

Surat2 bukti yang sah Dari Puskesmas Latoma ke Desa Nesowi Tanggal, 16 Februari 2023
Berupa surat pesanan/
Surat perintah kerja/ Dengan Rincian Sbb : 1. Transport : Rp. 100,000
Berita acara dll,
dilampirkan

Jumlah : Rp. 100,000

Telah diperiksa Telah dibayar lunas Latoma, 16 Februari 2023

Setuju dibayar Tgl, ……………………………
Kepala UPTD Puskesmas Latoma Bendahara Pengeluaran BOK Yang Menerima,

MULIONO, S.Kep NURMAWATI, AM.Keb Muhammad Suprianto, AMK

Nip. 19801103 200801 1 002 Nip. 19890529 201705 2 004
 Tanda Bukti Kas Kode Kegiatan : 1.02.02.2.02.18
No. / BOK / 2023 Rek.Belanja : 5.1.02.04.01.0003
2023
Beban Tetap/ Sementara

Terima dari : Bendahara Pengeluaran BOK Puskesmas Latoma

di Latoma

Uang sebesar : Rp 100,000 Dengan huruf Seratus Ribu

Rupiah,-
Yaitu untuk Pembayaran : Transport petugas dalam rangka Bimbingan Perkawinan CATIN

Surat2 bukti yang sah Dari Puskesmas Latoma ke Desa Nesowi Tanggal, 16 Februari 2023
Berupa surat pesanan/
Surat perintah kerja/ Dengan Rincian Sbb : 1. Transport : Rp. 100,000
Berita acara dll,
dilampirkan

Jumlah : Rp. 100,000

Telah diperiksa Telah dibayar lunas Latoma, 16 Februari 2023

Setuju dibayar Tgl, ……………………………
Kepala UPTD Puskesmas Latoma Bendahara Pengeluaran BOK Yang Menerima,

MULIONO, S.Kep NURMAWATI, AM.Keb Made Artini, AMK

Nip. 19801103 200801 1 002 Nip. 19890529 201705 2 004