DINAS KESEHATAN KABUPATEN KONAWE

UPTD. PUSKESMAS LATOMA

Jl.Poros Kelurahan Waworaha Kecamatan Latoma
Email ; latomapuskesmas3@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor / PKM.LTM / BOK / II / 2023

MENUGASKAN:

Kepada :

1. Nama : Aslin, AMK

Nip :0
Jabatan : Staf Puskesmas Latoma

2. Nama : dr. Siti Rahmadani S

Nip :0
Jabatan : Staf Puskesmas Latoma

Untuk : Menjalankan Kegiatan

Edukasi Lansia RESTI
Tanggal : 22 Februari 2023
Tempat : UPT. Watutinawu

Demikian Surat Tugas ini diberikankepada yang bersangkutan untuk dilaksanakan dengan
penuh rasa tanggung jawab.

Dikeluarkan di : Latoma
Pada Tanggal : 22 Februari 2023

Kuasa Pengguna Anggaran

MULIONO, S.Kep
NIP. 19801103 200801 1 002
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KONAWE
UPTD. PUSKESMAS LATOMA
Jl.Poros Kelurahan Waworaha Kecamatan Latoma
Email ; latomapuskesmas3@gmail.com

Nomor :
SURAT PERJALANAN DINAS (S P D)
Model :
1. Penjabat Yang Berwenang memberikan perintah Kepala UPTD Puskesmas Latoma
Nama Pegawai yang diperintah Aslin, AMK
2.
Nip / Nrptt 0
a. Pangkat dan Golongan 0
3. b. Jabatan Staf Puskesmas Latoma
c. Tingkat Menurut Perjalanan Dinas
a. Maksud Perjalanan Dinas Menjalankan Kegiatan Edukasi Lansia RESTI
4.
b. Surat Perintah Tugas Nomor / PKM.LTM / BOK / II / 2023
5. Alat Angkutan yang digunakan Angkutan Umum Darat
a. Tempat Berangkat Puskesmas Latoma
6.
b. Tempat Tujuan UPT. Watutinawu
a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (satu) Hari
7. b. Tanggal Berangkat 22 Februari 2023
c. Tanggal Harus Kembali 22 Februari 2023
Pembebanan Anggaran :
8. a. Instansi/Badan/Lembaga Dinas Kesehatan Kabupaten Konawe
b. Pos Pembayaran DAK Non Fisik Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2023

Keterangan Lain – lain

Dikeluarkan di : Latoma
Pada Tanggal : 22 Februari 2023
PEJABAT YANG MEMBERI PERINTAH

MULIONO, S.Kep
NIP. 19801103 200801 1 002
PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS
1. Berangkat dari : Puskesmas Latoma Berangkat dari : UPT. Watutinawu
Ke : UPT. Watutinawu Kembali Ke : Puskesmas Latoma
Pada Tanggal : 22 Februari 2023 Pada Tanggal : 22 Februari 2023

UPT. Watutinawu UPT. Watutinawu

HAEMIN HAEMIN
2. Berangkat dari Berangkat dari
Ke Kembali Ke
Pada Tanggal Pada Tanggal

3. Keterangan : Perjalanan Tersebut benar-benar dilakukan atas perintah untuk kepentingan tugas
jabatan dan dalam waktu sesingkat-singkatnya.

PEJABAT YANG MEMBERI PERINTAH

SELAKU KUASA PENGGUNA ANGGARAN ( KPA )

MULIONO, S.Kep
NIP. 19801103 200801 1 002
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KONAWE
UPTD. PUSKESMAS LATOMA
Jl.Poros Kelurahan Waworaha Kecamatan Latoma
Email ; latomapuskesmas3@gmail.com

Nomor :
SURAT PERJALANAN DINAS (S P D)
Model :
1. Penjabat Yang Berwenang memberikan perintah Kepala UPTD Puskesmas Latoma
Nama Pegawai yang diperintah dr. Siti Rahmadani S
2.
Nip / Nrptt 0
a. Pangkat dan Golongan 0
3. b. Jabatan Staf Puskesmas Latoma
c. Tingkat Menurut Perjalanan Dinas
a. Maksud Perjalanan Dinas Menjalankan Kegiatan Edukasi Lansia RESTI
4.
b. Surat Perintah Tugas Nomor / PKM.LTM / BOK / II / 2023
5. Alat Angkutan yang digunakan Angkutan Umum Darat
a. Tempat Berangkat Puskesmas Latoma
6.
b. Tempat Tujuan UPT. Watutinawu
a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (satu) Hari
7. b. Tanggal Berangkat 22 Februari 2023
c. Tanggal Harus Kembali 22 Februari 2023
Pembebanan Anggaran :
8. a. Instansi/Badan/Lembaga Dinas Kesehatan Kabupaten Konawe
b. Pos Pembayaran DAK Non Fisik Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2023

Keterangan Lain – lain

Dikeluarkan di : Latoma
Pada Tanggal : 22 Februari 2023
PEJABAT YANG MEMBERI PERINTAH

MULIONO, S.Kep
NIP. 19801103 200801 1 002
PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS
1. Berangkat dari : Puskesmas Latoma Berangkat dari : UPT. Watutinawu
Ke : UPT. Watutinawu Kembali Ke : Puskesmas Latoma
Pada Tanggal : 22 Februari 2023 Pada Tanggal : 22 Februari 2023

UPT. Watutinawu UPT. Watutinawu

HAEMIN HAEMIN
2. Berangkat dari Berangkat dari
Ke Kembali Ke
Pada Tanggal Pada Tanggal

3. Keterangan : Perjalanan Tersebut benar-benar dilakukan atas perintah untuk kepentingan tugas
jabatan dan dalam waktu sesingkat-singkatnya.

PEJABAT YANG MEMBERI PERINTAH

SELAKU KUASA PENGGUNA ANGGARAN ( KPA )

MULIONO, S.Kep
NIP. 19801103 200801 1 002
 Tanda Bukti Kas Kode Kegiatan : 1.02.02.2.02.07
No. / BOK / 2023 Rek.Belanja : 5.1.02.04.01.0003
2023
Beban Tetap/ Sementara

Terima dari : Bendahara Pengeluaran BOK Puskesmas Latoma

di Latoma

Uang sebesar : Rp 100,000 Dengan huruf Seratus Ribu

Rupiah,-
Yaitu untuk Pembayaran : Transport petugas dalam rangka Edukasi Lansia RESTI

Surat2 bukti yang sah Dari Puskesmas Latoma ke UPT. Watutinawu Tanggal, 22 Februari 2023
Berupa surat pesanan/
Surat perintah kerja/ Dengan Rincian Sbb : 1. Transport : Rp. 100,000
Berita acara dll,
dilampirkan

Jumlah : Rp. 100,000

Telah diperiksa Telah dibayar lunas Latoma, 22 Februari 2023

Setuju dibayar Tgl, ……………………………
Kepala UPTD Puskesmas Latoma Bendahara Pengeluaran BOK Yang Menerima,

MULIONO, S.Kep NURMAWATI, AM.Keb Aslin, AMK

Nip. 19801103 200801 1 002 Nip. 19890529 201705 2 004
 Tanda Bukti Kas Kode Kegiatan : 1.02.02.2.02.07
No. / BOK / 2023 Rek.Belanja : 5.1.02.04.01.0003
2023
Beban Tetap/ Sementara

Terima dari : Bendahara Pengeluaran BOK Puskesmas Latoma

di Latoma

Uang sebesar : Rp 100,000 Dengan huruf Seratus Ribu

Rupiah,-
Yaitu untuk Pembayaran : Transport petugas dalam rangka Edukasi Lansia RESTI

Surat2 bukti yang sah Dari Puskesmas Latoma ke UPT. Watutinawu Tanggal, 22 Februari 2023
Berupa surat pesanan/
Surat perintah kerja/ Dengan Rincian Sbb : 1. Transport : Rp. 100,000
Berita acara dll,
dilampirkan

Jumlah : Rp. 100,000

Telah diperiksa Telah dibayar lunas Latoma, 22 Februari 2023

Setuju dibayar Tgl, ……………………………
Kepala UPTD Puskesmas Latoma Bendahara Pengeluaran BOK Yang Menerima,

MULIONO, S.Kep NURMAWATI, AM.Keb dr. Siti Rahmadani S

Nip. 19801103 200801 1 002 Nip. 19890529 201705 2 004