PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JATISRONO II
Mloko RT.01 RW.01 Ds.NgrompakTelp.(0273) 5316538 JATISRONO 57691
Email : puskesmasjatisrono21983@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 090 / ..........

DASAR :Surat dari Dinas Kesehatan Kabupaten Wonogiri No:005 / 599 ,tanggal 22 Maret 2021
Hal : Undangan.

MEMERINTAHKAN

Kepada : Nama : CANDRA ROHMAN AZHIM,A.Md.Kep

Pangkat / gol : CPNS( II/c )
NIP : 19950520 202012 1 003
Jabatan : Pelaksana/Terampil-Perawat

Untuk : Hadir Pertemuan Program PPTVZ

Pada :
Hari /Tanggal : Senin, 29 Maret 2021
Waktu : Jam 08.30
Tempat : Ruang Pertemuan Mawar Dinas Kesehatan Kab.Wonogiri

Ditetapkan di : Jatisrono
Padatanggal : 24 Maret 2021
Kepala UPTD PuskesmasJatisrono II

SUMARSONO,AMK,SKM
Penata Tk.I
NIP.19670607 199103 1 017
 PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JATISRONO II
Mloko RT.01 RW.01 Ds.Ngrompak Telp.(0273) 5316538 JATISRONO 57691
Email : puskesmasjatisrono21983@gmail.com

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 090 / ...........

1.
Pejabat yang berwenang memberi perintah
Kepala UPTD Puskesmas Jatisrono II
2.
Nama Pegawai yang diperintahkan
CANDRA ROHMAN AZHIM,A.Md.Kep

NIP. 19950520 202012 1 003

3.
a. Pangkat dan Golongan ruang gaji menurut PP No.6 Tahun 1977
b. Jabatan / Instansi
c. Tingkat Beaya Perjalanan Dinas
a. CPNS ( II/c )
b. Pelaksana/ Terampil - Perawat
UPTD Puskesmas Jatisrono II
4.
Maksud Perjalanan Dinas
Pertemuan Program PPTVZ
5.
Alat angkutan yang dipergunakan
Kendaraan Umum
6.
a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan
a. UPTD Puskesmas Jatisrono II
b. Dinas Kesehatan Kabupaten Wonogiri
7.
Lamanya perjalanan dinas
a. Tanggal berangkat
b. Tanggal harus kembali
1 ( satu ) hari
a. 29 Maret 2021
b. 29 Maret 2021
8.
Pengikut :

No.
Nama
Jabatan

8.
Pembebanan Anggaran
a. Instansi Proyek
b. Mata Anggaran

a.
b. BOK
9.
Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Wonogiri
Pada tanggal : 24 Maret 2021
Kepala UPTD Puskesmas Jatisrono II

SUMARSONO,AMK.SKM
Penata TK.I
NIP.19670607 199103 1 017

Berangkat dari : UPTD Puskesmas Jatisrono II

Ke : Dinas Kesehatan Kab.Wonogiri
Pada tanggal : 29 Maret 2021
 Kepala UPTD Puskesmas Jatisrono II

SUMARSONO,AMK.SKM
NIP.19670607 199103 1 017
Tiba di : Dinas Kesehatan Kab.Wonogiri
Pada tangal : 29 Maret 2021

……………………………
Berangkat dari : Dinas Kesehatan Kab.Wonogiri
Ke : UPTD Puskesmas Jatisrono II
Pada tanggal : 29 Maret 2021
Kepala UPTD Puskesmas Jatisrono II

……………………………

I. Tiba di :
Pada tanggal :

……………………………
Berangkat dari :
Ke :
Pada tanggal :

II. Tiba di :
Pada tanggal :
Berangkat dari :
Ke :
Pada tanggal :

III.Tiba di : UPTD Puskesmas Jatisrono II

Pada Tanggal : 29 Maret 2021
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala UPTD Puskesmas Jatisrono II

SUMARSONO,AMK.SKM
NIP.19670607 199103 1 017
V. CATATAN LAIN-LAIN :

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas,para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan
kealphaannya.
PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JATISRONO II
Mloko RT.01 RW.01 Ds.Ngrompak Telp.(0273) 5316538 JATISRONO 57691
Email : puskesmasjatisrono21983@gmail.com

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 090 / 1435

1.
Pejabat yang berwenang memberi perintah
Kepala UPTD Puskesmas Jatisrono II
2.
Nama Pegawai yang diperintahkan
PRIHATI SAPTO ASIH.AMd.Keb

NIP.19750225 200604 2 016

3.
a. Pangkat dan Golongan ruang gaji menurut PP No.6 Tahun 1977
b. Jabatan / Instansi
c. Tingkat Beaya Perjalanan Dinas
a. Pengatur TK.I (II/d )
b. Bidan Pelaksana
UPTD Puskesmas Jatisrono II
4.
Maksud Perjalanan Dinas
Pengambilan Vaksin Imunisasi
5.
Alat angkutan yang dipergunakan
Kendaraan Umum
 6.
a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan
a. UPTD Puskesmas Jatisrono II
b. Dinas Kesehatan Kabupaten Wonogiri
7.
Lamanya perjalanan dinas
a. Tanggal berangkat
b. Tanggal harus kembali
1 ( satu ) hari
a. 07 Juli 2020
b. 07 Juli 2020
8.
Pengikut :

No.
Nama
Jabatan

8.
 Pembebanan Anggaran
a. Instansi Proyek
b. Mata Anggaran

a.
b.
9.
Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Wonogiri
Pada tanggal : 07 Juli 2019
Kepala UPTD Puskesmas Jatisrono II

SUMARSONO,AMK.SKM
Penata TK.I
NIP.19670607 199103 1 017

Berangkat dari : UPTD Puskesmas Jatisrono II

Ke : DKK Wonogiri
Pada tanggal : 07 Juli 2020

Kepala UPTD Puskesmas Jatisrono II

SUMARSONO,AMK.SKM
NIP.19670607 199103 1 017
III. Tiba di : DKK Wonogiri
Pada tanggal : 07 Juli 2020

……………………………
Berangkat dari : DKK Wonogiri
Ke : UPTD Puskesmas Jatisrono II
Pada tanggal : 07 Juli 2020
Kepala UPTD Puskesmas Jatisrono II

……………………………
IV. Tiba di :
Pada tanggal :

……………………………
Berangkat dari :
Ke :
Pada tanggal :

V. Tba di :
Pada tanggal :
Berangkat dari :
Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba di :UPTD Puskesmas Jatisrono II

Pada tanggal : 02 Mei 2019

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Kepala UPTD Puskesmas Jatisrono II

SUMARSONO,AMK.SKM
NIP.19670607 199103 1 017
Kepala UPTD Puskesmas Jatisrono II

SUMARSONO,AMK.SKM
NIP.19670607 199103 1 017
V. CATATAN LAIN-LAIN :

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas,para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan
kealphaannya.