PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS SUNGAI TABUK 2
Jalan Pandan Sari RT 04 Desa Lok Baintan
Kecamatan Sungai Tabuk Kabupaten Banjar (70653)
Email : lokbaintan6303@gmail.com

Nomor : 000.1.2.3/ /SPPD-APBD/PKM-ST2

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat Yang Memberi Perintah H. Yusdie Shopiani, MM

NIP 19680226 198902 1 003

2. Nama Pegawai Yang Diperintah Muhammad Subhan,S.EI

NIP. 16.08

3 a. Pangkat / Golongan menurut -

PP No.15 Tahun 2019
b. Jabatan Pelaksana
c. Tingkat menurut peraturan
perjalanan dinas
4 Maksud Perjalanan Dinas Pemutakhiran Sub Kegiatan Renja 2024

5 Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat berangkat UPTD. Puskesmas Sungai Tabuk 2

b. Tempat Tujuan Ruang Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Banjar
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 ( Satu ) hari`
b. Tanggal Berangkat 01 Juli 2023
c. Tanggal harus Kembali 01 Juli 2023

`8 Pengikut

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi DPA UPTD. Puskesmas Sungai Tabuk 2
b. Mata Anggaran 5.1.02.04.01

Dikeluarkan di : Lok Baintan

Pada Tanggal : 01 Juli 2023

Kuasa Pengguna Anggaran

H. Yusdie Shopiani, MM
NIP 19680226 198902 1 003
 I. SPPD No. : 000.1.2.3/
/SPPD-APBD/PKM-ST2
Berangkat dari :UPTD. Puskesmas
Sungai Tabuk 2
(Tempat Kedudukan )
Pada tanggal : 01 Juli 2023

Ke: Ruang Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten

Banjar

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Laily,A.Md.Farm
NIP 19770925 201406 2 003

Tiba di : Ruang Kepala Dinas Kesehatan Berangkat dari: Ruang Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banjar Kabupaten Banjar
Pada tanggal : 01 Juli 2023 Pada tanggal: 01 Juli 2023

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba Kembali di : UPTD. Puskesmas Sungai

Tabuk 2
Pada tanggal: 01 Juli 2023

Kuasa Pengguna Anggaran

H. Yusdie Shopiani, MM
NIP 19680226 198902 1 003
V. Catatan lain – lain
VI. Perhatian
Pejabat yang berwenang menertibkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan, bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturankeuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian,
kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS SUNGAI TABUK 2
Jalan Pandan Sari RT 04 Desa Lok Baintan
Kecamatan Sungai Tabuk Kabupaten Banjar (70653)
Email : lokbaintan6303@gmail.com

SURAT P E R I N T A H T U G A S
Nomor : 800.1.11.1/ /ST-APBD/PKM-ST2

Dasar :
1. DPA UPTD. Puskesmas Sungai Tabuk 2 Tahun 2023
2. Dinas Kesehatan KU.00.01/ /SET.3-DINKES perihal Pemutakhiran Sub Kegiatan Renja
2024

MEMERINTAHKAN:

Kepada :

1. Nama : Muhammad Subhan,S.EI

Pangkat/Golongan :-
NIP : 16.08
Jabatan : Pelaksana

Untuk : Pemutakhiran Sub Kegiatan Renja 2024

Waktu : Senin , 01 Juli 2023 pukul 08.00 wita s/d Selesai

Tempat : Ruang Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar

Ditetapkan di Lok Baintan

Pada tanggal : 01 Juli 2023

Kuasa Pengguna Anggaran

H. Yusdie Shopiani, MM
NIP 19680226 198902 1 003
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

KepadaYth : Kuasa Pengguna Anggaran

Dari : Pelaksana/ Operator SIPD
Tanggal : 01 Juli 2023

A. DASAR
Surat Tugas No. 800.1.11.1/ /ST-APBD/PKM-ST2
SPPD No. 000.1.2.3/ /SPPD-APBD/PKM-ST2

B. NAMA KEGIATAN
Hari/Tanggal : Senin, 01 Juli 2023
Waktu : 09.00 WITA s.d. selesai
Tempat : Ruang Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar
Alat Angkutan yang digunakan : Kendaraan Umum

C. HASIL KEGIATAN

Tanggal Jam Kegiatan

(waktu)
11.00- Berangkat dari Puskes ke Tujuan
Senin, 01 Juli 2023 12.00 wita
12.01 – Pembukaan sekaligus Penyampain data Evaluasi
13.00 Perbaikan data Keuangan
13.01 – Perubhan Data sub Unit belanja menjadi Rehabilitasi dan
15.01 Operasional APBD JKN
15.02 – Perbaikan rincian data keuangan sesuai matrik perbaikan
16.00
16.01- 16.30 Konsultasi perbaikan data

16.31- Pulang dari Dinas ke Puskes

17.30

D. KESIMPULAN DAN RENCANA TINDAKLANJUT

Perbaikan data sudah dilakukan sesuai arahan Dinas Kesehatan

Dibuat di : LokBaintan
Pada tanggal :

Yang Membuat Laporan,

Muhammad Subhan,S.EI
NRPTT. 16.08
Pemutakhiran Sub Kegiatan Renja 2024 , 01 Juli 2023
URUTAN PENYUSUNAN DOKUMEN
1. KUITANSI
2. TANDA TERIMA
3. SURAT TUGAS
4. SPPD
5. UNDANGAN
6. LAPORAN PERJADIN
7. FOTO
8. Lampiran2
 Program : 1.02.02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan No. BKU :
Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat Tanggal :
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan Untuk Kode Rek. : 5.1.02.04.0001
UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.33 Operasional Pelayanan Puskesmas Nomor RUP :-
TKDN : 100%

KUITANSI
SUDAH TERIMA DARI : Bendahara Pengeluaran Pembantu UPTD. Puskesmas Sungai Tabuk 2
BANYAKNYA UANG : Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Perjalanan Dinas Dalam Daerah dalam rangka “Pemutakhiran Sub Kegiatan Renja
2024” UPTD. Puskesmas Sungai Tabuk 2 an Muhammad Subhan,S.EI Bulan Juli
2023 (5.1.02.04.01.0001) Laporan Terlampir

TERBILANG :Rp. 75.000,-

Yang Menerima

Muhammad Subhan,S.EI
NRPTT. 16.08

LUNAS DIBAYAR
TANGGAL :
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran Pembantu
UPTD. Puskesmas Sungai Tabuk 2

Laily, AMd, Farm apt. Dian Fatmawati, S.Farm

NIP. 19770925 201406 2 003 NIP. 19940807 202203 2 009

SETUJU DIBAYAR
Atasan Langsung

H. Yusdie Shopiani, MM
NIP. 19680226 198902 1 003
 Tanda Terima Perjalanan Dinas Dalam Daerah Harian
Pemutakhiran Sub Kegiatan Renja Tahun Anggaran 2024
Bulan Juli Tahun 2023

Jumlah
No Nama Jabatan Tanda Tangan
Diterima (Rp)
Pelaksana/
Muhammad Rp 75.000 1.
01 Operator
Subhan,S.EI
SIPD

Jumlah Rp 75.000

Mengetahui
Kuasa Pengguna Anggaran

H. Yusdie Shopiani,MM
NIP 19680226 198902 1 003