PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BATUR 1
Jalan Raya Sumberejo No. 5 Telepon (0286) 5986267
Email : puskesmasbatursatu@yahoo.com
BANJARNEGARA 53456

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 800/ / Pusk.Btr1/BOK/2023

Dasar : 1 Peraturan Menteri Keuangan No. 204/PMK.07/2022 tentang Pengelolaan Dana

Alokasi Khusus Non Fisik
2 Surat Dirjen Perimbangan Keuangan Nomor S-173/PK/2022, hal Penyampaian rincian
Alokasi Transfer ke Daerah TA 2023

MEMERINTAHKAN :
Kepada :
1 Nama : NANING SRI HARJANTI
NIP : 19760425 201001 2 008
Pangkat / Gol : Penata Muda / IIIb
Jabatan : Perawat Mahir

2 Nama : NURYUNIATI
NIP : 19820627 200801 2 008
Pangkat / Gol : Penata Muda / IIIa
Jabatan : Nutrisionis Pelaksana Lanjutan

Untuk melaksanakan tugas :

Pembinaan Posyandu
Dengan ketentuan sebagai berikut :
Hari : jumat
Tanggal : 27-Jan-2023
Tempat : Batur ( posyandu Bakalan )
Keterangan : -

Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab

Banjarnegara, 27 Januari 2023

KEPALA UPTD PUSKESMAS BATUR 1

Eta Dian Sukmawati,SKM

Penata Tk 1
NIP. 19760523 200604 2 008
 Lembar ke : 1
PROVINSI : JAWA TENGAH
KABUPATEN : BANJARNEGARA

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

Nomor : 094/ 1 / Pusk.Btr1/BOK/2023

1. Nama : NANING SRI HARJANTI

NIP : 19760425 201001 2 008
2. a. Pangkat dan Golongan : Penata Muda / IIIb
b. Jabatan/Instansi : Perawat Mahir
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas : Dinas

3. Maksud Perjalanan Dinas : Pembinaan Posyandu

4. Alat Angkut yang digunakan : Kendaraan Umum / Dinas

5. a. Tempat Berangkat : UPTD Puskesmas Batur 1
b. Tempat Tujuan : Batur ( posyandu Bakalan )
6. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 ( satu ) Hari
b. Tanggal Berangkat : 27-Jan-23
c. Tanggal harus kembali/tiba ditempat bar : 27-Jan-23
7. a. Pembebanan Anggaran : DAK NON FISIK
b. Instansi : UPTD Puskesmas Batur 1
8. Keterangan Lain-lain : -
9. Pengikut : -

Dikeluarkan di : Banjarnegara
Pada tanggal : 27-Jan-23

KEPALA UPTD PUSKESMAS BATUR 1

Eta Dian Sukmawati,SKM

NIP. 19760523 200604 2 008
 Lembar ke : 1
PROVINSI : JAWA TENGAH
KABUPATEN : BANJARNEGARA

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

Nomor : 094/ 2 / Pusk.Btr1/BOK/2023

1. Nama : NURYUNIATI
NIP : 19820627 200801 2 008
2. a. Pangkat dan Golongan : Penata Muda / IIIa
b. Jabatan/Instansi : Nutrisionis Pelaksana Lanjutan
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas : Dinas
3. Maksud Perjalanan Dinas : Pembinaan Posyandu
4. Alat Angkut yang digunakan : Kendaraan Umum / Dinas
5. a. Tempat Berangkat : UPTD Puskesmas Batur 1
b. Tempat Tujuan : Batur ( posyandu Bakalan )
6. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 ( satu ) Hari
b. Tanggal Berangkat : 27-Jan-23
c. Tanggal harus kembali/tiba ditempat bar : 27-Jan-23
7. a. Pembebanan Anggaran : DAK NON FISIK
b. Instansi : UPTD Puskesmas Batur 1
8. Keterangan Lain-lain : -
9. Pengikut : -

Dikeluarkan di : Banjarnegara
Pada tanggal : 27-Jan-23

KEPALA UPTD PUSKESMAS BATUR 1

Eta Dian Sukmawati,SKM

NIP. 19760523 200604 2 008
.
 SPD Nomor : 094/ / Pusk.Btr1/BOK/2023
Lembar ke :2
I. Berangkat dari : UPTD Puskesmas Batur 1

Ke : Batur ( posyandu Bakalan )

Pada tanggal : 27 Januari 2023
KEPALA UPTD PUSKESMAS BATUR 1

Eta Dian Sukmawati,SKM

NIP. 19760523 200604 2 008

II Tiba di : Batur ( posyandu Bakalan ) Berangkat dari : Batur ( posyandu Bakalan )

Pada tanggal : 27 Januari 2023 Ke : UPTD Puskesmas Batur 1

Pada tanggal : 27 Januari 2023
Kepala Kepala

(.............................................) (.............................................)
NIP. ……………………………….. NIP. ………………………………
III Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala

(.............................................) (.............................................)
NIP. ……………………………….. NIP. ………………………………
IV Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

(.............................................) (.............................................)
NIP. ……………………………….. NIP. ………………………………
V Tiba di : UPTD Puskesmas Batur 1 Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
Pada tanggal : 27 Januari 2023 tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat
-singkatnya
KEPALA UPTD PUSKESMAS BATUR 1 KUASA PENGGUNA ANGGARAN

Eta Dian Sukmawati,SKM Eta Dian Sukmawati,SKM

NIP. 19760523 200604 2 008 NIP. 19760523 200604 2 008
V. Catatan lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendahara pengeluran bertanggung jawab berdasarkan
peraturan keuangan Negara/Daerah, apabila Negara/Daerah menderita rugi akibat kesalahan, kelalaean,
dan kealpaannya
2023
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BATUR 1
Jalan Raya Sumberejo No. 5 Telepon (0286) 5986267
Email : puskesmasbatursatu@yahoo.com
BANJARNEGARA 53456

LAPORAN HASIL

Dari : NANING SRI HARJANTI

Nomor : 800/ 0 / Pusk.Btr1/BOK/2023
Tanggal : 27 Januari 2023
Lampiran : -
Perihal : Laporan Hasil Kegiatan Perjalanan Dinas :

Pembinaan Posyandu

Isi Laporan : Kegiatan pembinaan posyandu yang dilakukan di posyandu bakalan dengan
tujuan untuk tertib administrasi posyandu,sebagai tindak lanjut kegiatan

KEPALA UPTD PUSKESMAS BATUR 1 PELAKSANA

Eta Dian Sukmawati,SKM NANING SRI HARJANTI

NIP. 19760523 200604 2 008 NIP: 19760425 201001 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BATUR 1
Jalan Raya Sumberejo No. 5 Telepon (0286) 5986267
Email : puskesmasbatursati@yahoo.com
BANJARNEGARA 53456

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : 094/ 1 / Pusk.Btr1/BOK/2023

Tanggal : 27 Januari 2023

NO Perincian Biaya Jumlah Keterangan

1 Uang Transport Rp 25,000
Pembinaan Posyandu

Jumlah Rp 25,000
Terbilang : Dua Puluh Lima Ribu Rupiah

Banjarnrgara, 27 Januari 2023

Telah Dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp 25,000 Rp 25,000

Yang Menerima
KUASA PENGGUNA ANGGARAN

Eta Dian Sukmawati,SKM NANING SRI HARJANTI

NIP. 19760523 200604 2 008 NIP: 19760425 201001 2 008

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah Rp.25.000

Yang telah dibayar semula Rp.25.000
Sisa kurang/lebih Rp -

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

Eta Dian Sukmawati,SKM

NIP. 19760523 200604 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BATUR 1
Jalan Raya Sumberejo No. 5 Telepon (0286) 5986267
Email : puskesmasbatursati@yahoo.com
BANJARNEGARA 53456

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : 094/ 2 / Pusk.Btr1/BOK/2023

Tanggal : 27 Januari 2023

NO Perincian Biaya Jumlah Keterangan

1 Uang Transport Rp 25,000
Pembinaan Posyandu

Jumlah Rp 25,000
Terbilang : Dua Puluh Lima Ribu Rupiah

Banjarnegara, 27 Januari 2023

Telah Dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp 25,000 Rp 25,000

Yang Menerima
KUASA PENGGUNA ANGGARAN

Eta Dian Sukmawati,SKM NURYUNIATI

NIP. 19760523 200604 2 008 NIP : 19820627 200801 2 008

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah Rp 25,000

Yang telah dibayar semula Rp 25,000
Sisa kurang/lebih Rp -

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

Eta Dian Sukmawati,SKM

NIP. 19760523 200604 2 008
.