Anda di halaman 1dari 31

PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

HOTEL DAFAM BANJARBARU


UPTD. PUSKESMAS SUNGAI TABUK 2
Jl.Pantai Sari Rt.4 Rw. 00 Desa Lok Baintan Kecamatan Sei Tabuk Kode Pos 70653
Kabupaten BanjarKalimantan Selatan
Email: Lokbaintan6303@gmail.com
______________________________________________________________________
Nomor : KP.11.00/ /SPPD-APBD/PKM-ST2.V/2023

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


(SPPD)

1. Pejabat Yang Memberi Perintah H. Yusdie Shopiani, MM


NIP 19680226 198902 1 003

2. Nama Pegawai Yang Diperintah H. Jamhuri Yanur Rahim,S.Kep.Ns.MM


NIP. 19760423 199503 1 001

3 a. Pangkat / Golongan menurut Pembina Iva


PP No.6 Tahun 1997
b. Jabatan Kasubag. TU
c. Tingkat menurut peraturan
perjalanan dinas
4 Maksud Perjalanan Dinas Pertemuan Monev KBK TW I 2023
Kabupaten Banjar

5 Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat berangkat UPTD. Puskesmas Sungai Tabuk 2


b. Tempat Tujuan Hotel Dafam Banjarbaru
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 ( Satu ) hari`
b. Tanggal Berangkat 08 Mei 2023
c. Tanggal harus Kembali 08 Mei 2023

`8 Pengikut

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi DPA UPTD. Puskesmas Sungai Tabuk 2
b. Mata Anggaran 5.1.02.04.01

Dikeluarkan di : Lok Baintan


Pada Tanggal : 08 Mei 2023

Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sungai Tabuk


2

H. Yusdie Shopiani, MM
NIP 19680226 198902 1 003
I. SPPD No. : KP.11.00/ /SPPD-
APBD/PKM-ST2.V/2023
Berangkat dari :UPTD. Puskesmas
Sungai Tabuk 2
(Tempat Kedudukan )
Pada tanggal : 08 Mei 2023

Ke: Hotel Dafam Banjarbaru

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Laily,A.Md.Farm
NIP 19770925 201406 2 003

Tiba di : Hotel Dafam Banjarbaru Berangkat dari: Hotel Dafam Banjarbaru


Padatanggal : 08 Mei 2023 Pada tanggal: 08 Mei 2023

II. Tiba di : Berangkat dari :


Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

III. Tiba di : Berangkat dari :


Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba Kembali di : UPTD. Puskesmas Sungai


Tabuk 2
Pada tanggal: 08 Mei 2023

Plt. Kepala UPTD. Puskesmas Sungai Tabuk 2

H. Yusdie Shopiani, MM
NIP 19680226 198902 1 003
V. Catatan lain – lain
VI. Perhatian
Pejabat yang berwenang menertibkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan, bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturankeuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian,
kealpaannya.
PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
HOTEL DAFAM BANJARBARU
UPTD. PUSKESMAS SUNGAI TABUK 2
Jl.Pantai Sari Rt.4 Rw. 00 Desa Lok Baintan Kecamatan Sei Tabuk Kode Pos 70653
KabupatenBanjarKalimantan Selatan
Email: Lokbaintan6303@gmail.com
______________________________________________________________________

SURAT P E R I N T A H T U G A S
Nomor : KP.11.00/ /ST-APBD/PKM-ST2.V/2023

Dasar : DPA UPTD. Puskesmas Sungai Tabuk 2 Tahun 2023


BPJS Kesehatan No. 1311/VIII-04/2023 perihal Pertemuan Monev KBK TW I 2023 Kabupaten
Banjar

MEMERINTAHKAN:

Kepada :

1. Nama : H.Jamhuri Yanur Rahim,S.Kep Ns.MM


Pangkat/Golongan : Pembina IVa
NIP : 19760423 199503 1 001
Jabatan : Kasubag TU.

Untuk : Pertemuan Monev KBK TW I 2023 Kabupaten Banjar

Waktu dan Tempat : 08 Mei 2023 / Hotel Dafam Banjarbaru

Ditetapkan di Lok Baintan


Pada tanggal : 08 Mei 2023
Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sungai Tabuk 2

H. Yusdie Shopiani, MM
NIP 19680226 198902 1 003
LAPORAN PERJALANAN DINAS

KepadaYth :Kuasa Pengguna Anggaran


Dari :
Tanggal :

A. DASAR
Surat Tugas No. KP.11.00/ /ST-APBD/PKM-ST2.V/2023
SPPD No. KP.11.00/ /SPPD-APBD/PKM-ST2.V/2023

B. NAMA KEGIATAN

C. HASIL KEGIATAN

D. KESIMPULAN DAN RENCANA TINDAKLANJUT

Dibuat di : LokBaintan
Pada tanggal :

Pelapor,

H.Jamhuri Yanur Rahim,S.Kep Ns


NIP. 19760423 199503 1 001
FOTO HARI KEDUA KEGIATAN SOSIALISASI SIPD RI DAN SIMDA FMIS
TAHUN 2023
Tanda Terima Perjalanan Dinas Dalam Daerah Harian
Pertemuan Monev KBK TW I 2023 Kab Banjar
Bulan Mei Tahun 2023

Jumlah
No Nama Jabatan Tanda Tangan
Diterima (Rp)
H.Jamhuri
Yanur Rp 75.000 1.
01 Kasubag TU.
Rahim,S.Kep
Ns.MM

Jumlah Rp 75.000

Mengetahui
Plt. Kepala UPTD.Puskesmas Sungai
Tabuk 2

H. Yusdie Shopiani,MM
NIP 19680226 198902 1 003
JADWAL KEGIATAN PERTEMUAN REKONSILIASI KEUANGAN DAN ASET

Waktu Materi Fasilitator Penanggungjawab


08.30 – 10.30 Sosialisasi/arahan Panitia/Bag Panitia/Bag
Keuangan Keuangan
10.31 – 11.30 Pembukaan Kadinkes Panitia/Bag
Keuangan
11.31 – 12.30 Istirahat snack Panitia/Bag Panitia/Bag
Keuangan Keuangan
12.31 – 16.00 Rekonsiliasi BPKAD Keuangan Panitia/Bag
keuangan Simda dan Kab Banjar Keuangan
Simda Barang
16.00 – 16.30 Penutup Panitia/Bag Panitia/Bag
Keuangan Keuangan

No. BKU :
Kode Rek : 5.1.02.04
Kode Program : 5.1.02.04.01.0001
Tanggal :
TKDN : 100,00%

KUITANSI

SUDAH TERIMA DARI : Bendahara Pengeluaran Pembantu UPTD Puskesmas Sungai Tabuk 2

BANYAKNYA UANG : tiga Ratus Ribu Rupiah

UNTUK PEMBAYARAN : Uang harian perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka Kegiatan
Pertemuan Monev KBK TW I 2023 Kabupaten Banjar H.Jamhuri
Yanur Rahim,S.Kep Ns MM untuk bulan Februari 2023
(5.1.02.04.01.0001) Laporan Terlampir

TERBILANG : Rp. 300.000,-

Yang Menerima

H.Jamhuri Yanur Rahim,S.Kep Ns MM


NIP. 19760423 199503 1 001

LUNAS DIBAYAR
TANGGAL :
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran
UPTD Puskesmas Sungai Tabuk 2 Pembantu

Laily,A.Md.Farm Erbawati,AMd
NIP. 19770925 201406 2 003 NIP. 19880813 201001 2 011

SETUJU DIBAYAR
Atasan Langsung
Bendahara Pengeluaran Pembantu

H. Yusdie Shopiani, MM
NIP. 19680226 198902 1 003

SKPD TA. 2018


Bulan Juli Tahun 2018
JumlahDiterima
No Nama Jabatan TandaTerima
(Rp)
Pengurus Barang
Dewi Yuliani,S.ST Rp 170.000 1.
01 Pembantu

Muhammad Subhan,S.EI Rp.


02 Staf Puskesmas 170.000 2.

Jumlah Rp 340.000

Plt. Kepala UPTD PuskesmasSungai


Tabuk 2

H. Yusdie Shopiani, MM
NIP 19680226 198902 1 003

No. BKU :
KodeRek : 5.2.2.15.01
Kode Program : 1.02.1.02.01.33
Tanggal :

KUITANSI

SUDAH TERIMA DARI : Bendahara Pengeluaran Pembantu UPTD Puskesmas Sungai Tabuk 2

BANYAKNYA UANG : Tiga Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah

UNTUK PEMBAYARAN : Uang harian perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka Undangan
Bimtek pembinaan Penatausahaan keuangan SKPD di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Banjar TA.2018 UPTD. Puskesmas Sungai
Tabuk 2 an. Dewi Yuliani, S.ST untuk bulan Juli 2018
(1.02.1.02.01.33.02) Laporan Terlampir

TERBILANG : Rp. 340.000,-

Yang Menerima

Erbawati,amd
NIP. 19880813 201001 2 011

LUNAS DIBAYAR
TANGGAL :
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran
UPTD Puskesmas Sungai Tabuk 2 Pembantu

Hj.Rohani,A.Md Erbawati,AMd
NIP. 19760105 200604 2 021 NIP. 19880813 201001 2 011

SETUJU DIBAYAR
Atasan Langsung
Bendahara Pengeluaran Pembantu

H. Yusdie Shopiani, MM
NIP. 19680226 198902 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
HOTEL DAFAM BANJARBARU
UPTD. PUSKESMAS SUNGAI TABUK 2
Jl.Pantai Sari Rt.3 Rw. 00 Desa Lok Baintan Kecamatan Sei Tabuk Kode Pos 70653
Kabupaten BanjarKalimantan Selatan
______________________________________________________________________

Nomor : 094.2/ / VIV/ 2018

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


(SPPD)

1. Pejabat Yang Memberi Perintah H. Yusdie Shopiani, MM


NIP 19680226 198902 1 003

2. Nama Pegawai Yang Diperintah Dewi Yuliani,S.ST


NIP. 19870726 201001 2 016

3 a. Pangkat / Golongan menurut Penata Muda /IVIb


PP No.6 Tahun 1997
b. Jabatan Bendahara BOK
c. Tingkat menurut peraturan
perjalanan dinas
4 Maksud Perjalanan Dinas Undangan Bimtek pembinaan Penatausahaan
keuangan SKPD di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Banjar TA.2018

5 Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat berangkat UPTD. Puskesmas Sungai Tabuk 2


b. Tempat Tujuan Hotel Dafam Banjarbaru
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 ( satu ) hari`
b. Tanggal Berangkat 18 juli 2018
c. Tanggal harus kembali 18 juli 2018

`8 Pengikut a. Muhammad Subhan,S.EI


NRPTT. 016.07
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi DPA UPTD. Puskesmas Sungai Tabuk 2
b. Mata Anggaran 5.2.2.15.01

Dikeluarkan di : Lok Baintan


Pada Tanggal :18 juli 2018

Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sungai


Tabuk 2

H. Yusdie Shopiani, MM
NIP 19680226 198902 1 003
I. SPPD No. : 094.2 / /VIV/2018
Berangkat dari :UPTD. Puskesmas
Sungai Tabuk 2
(Tempat Kedudukan )
Pada tanggal :

Ke: Hotel Dafam Banjarbaru


Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Hj Rohani,AMd
NIP 19760105 200604 2 021

Tiba di : Hotel Dafam Banjarbaru Berangkat dari: Hotel Dafam Banjarbaru


Padatanggal : 18 juli 2018 Ke: UPTD. Puskesmas Sungai Tabuk 2
Pada tanggal: 18 juli 2018

II. Tiba di : Berangkat dari :


Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

III. Tiba di : Berangkat dari :


Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba Kembali di : UPTD. Puskesmas Sungai


Tabuk 2
Pada tanggal: 18 juli 2018

Plt. Kepala UPTD. Puskesmas Sungai Tabuk 2

H. Yusdie Shopiani, MM
NIP 19680226 198902 1 003
V. Catatan lain – lain
VI. Perhatian
Pejabat yang berwenang menertibkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan, bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturankeuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian,
kealpaannya.
PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
HOTEL DAFAM BANJARBARU
UPTD. PUSKESMAS SUNGAI TABUK 2
Jl.Pantai Sari Rt.4 Rw. 00 Desa Lok Baintan Kecamatan Sei Tabuk Kode Pos 70653
KabupatenBanjarKalimantan Selatan
______________________________________________________________________

SURAT P E R I N T A H T U G A S
Nomor : 094.1 /ST/PKM-ST2/ /VIV/2018

Dasar : Hotel Dafam Banjarbaru no. 050/562/SET.3/Dinkes perihal Undangan Bimtek


pembinaan Penatausahaan keuangan SKPD di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Banjar
TA.2018

MEMERINTAHKAN:

Kepada :

1. Nama : Dewi Yuliani,S.ST


Pangkat/Golongan : Penata Muda /IVIb
NIP : 19870726 201001 2 016
Jabatan : Bendahara BOK

2. Nama : Muhammad Subhan,S.EI


NRPTT. : 016.07
Jabatan : Staf Puskesmas

Untuk : Undangan Bimtek pembinaan Penatausahaan keuangan SKPD di Lingkungan


Pemerintah Kabupaten Banjar TA.2018

Waktu dan Tempat : 18 juli 2018 / Hotel Dafam Banjarbaru

Ditetapkan di Lok Baintan


Pada tanggal : 18 juli 2018

Plt. Kepala PuskesmasSungai Tabuk 2

H. Yusdie Shopiani, MM
NIP 19680226 198902 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
HOTEL DAFAM BANJARBARU
PUSKESMAS SUNGAI TABUK 2
Jl.Pantai Sari Rt.4 Rw. 00 Desa Lok Baintan Kecamatan Sei Tabuk Kode Pos 70653
KabupatenBanjarKalimantan Selatan
______________________________________________________________________
Nomor : 094.2/ / IV/ 2017

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


(SPPD)

1. PejabatYang Memberi Perintah H. Yusdie Shopiani, MM


NIP 19680226 198902 1 003

2. NamaPegawai Yang Diperintah Dewi Yuliani,S.ST


NIP. 19870728 201001 2 016

3 d. Pangkat / Golongan menurut Penata Muda IVIa


PP No.6 Tahun 1997
e. Jabatan Pengurus Barang pembantu
f. Tingkat
menurutperaturanperjalanandinas
4 MaksudPerjalananDinas Pelatihan Bimtek SIMDA BMD

5 Alatangkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 c. Tempatberangkat Puskesmas Sungai Tabuk


d. TempatTujuan Aula Barakat Pemkab. Banjar
7 d. LamanyaPerjalananDinas 2 ( dua) hari`
e. TanggalBerangkat 10 Agustus 2017
f. Tanggalharuskembali 11 Agustus 2017

` Pengikut

9 PembebananAnggaran
c. Instansi DPA UPTD. Puskesmas Sungai Tabuk 2
d. Mata Anggaran 5.2.2.15.01

Dikeluarkan di : Lok Baintan


Pada Tanggal :09 Agustus 2017

Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sungai


Tabuk 2

H. Yusdie Shopiani, MM
NIP 19680226 198902 1 003
VII. SPPD No. : 094.2 / /IV/2017
Berangkatdari : Puskesmas
Sungai Tabuk 2
(TempatKedudukan )
Padatanggal : 10 Agustus 2017

Ke:Aula Barakat Pemkab. Banjar

Pejabat pelaksana Teknis Kegiatan

Jumayanti,Amd,
NIP 19780505 200604 2 056

Tiba di :Aula Barakat Pemkab. Banjar Berangkatdari:Aula Barakat Pemkab. Banjar


Padatanggal :10 Agustus 2017 Ke: Puskesmas Sungai Tabuk 2
Padatanggal: 11 Agustus 2017

VIII. Tiba di : Berangkatdari :


Padatanggal : Ke :
Padatanggal :

IX. Tiba di : Berangkatdari :


Padatanggal : Ke :
Padatanggal :

X. Tiba Kembali di : Puskesmas Sungai Tabuk 2


Padatanggal: 11 Agustus 2017

Plt. KepalaUPTD. Puskesmas Sungai Tabuk 2

H. YusdieShopiani, MM
NIP 19680226 198902 1 003

XI. Catatan lain – lain


XII. Perhatian
Pejabat yang berwenangmenertibkan SPPD, pegawai yang melakukanperjalanandinas, parapejabat
yang mengesahkantanggalberangkat/tibasertaBendaharawan, bertanggungjawabberdasarkanperaturan-
peraturankeuangannegaraapabilanegaramenderitarugiakibatkesalahan, kelalaian, kealpaannya.
PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
HOTEL DAFAM BANJARBARU
PUSKESMAS SUNGAI TABUK 2
Jl.Pantai Sari Rt.4 Rw. 00 Desa Lok Baintan Kecamatan Sei Tabuk Kode Pos 70653
KabupatenBanjarKalimantan Selatan
______________________________________________________________________

SURAT P E R I N T A H T U G A S
Nomor : 094.1 /ST/PKM-ST2// IV/2017

Dasar : Sekretariat Daerah Kab.Banjar No. 030/00869 -05/BPKAD, pelatihan Bimtek


SIMDA BMD

MEMERINTAHKAN:

Kepada :

1. Nama :Dewi Yuliani,S.ST


Pangkat/Golongan : Penata Muda IVIa
NIP :19870728 201001 2 016
Jabatan : Pengurus Barang pembantu

Untuk : Pelatihan Bimtek SIMDA BMD

Waktu dan Tempat : 10 Agustus 2017 sd. 11 Agustus 2017 /Aula Barakat Pemkab. Banjar

Ditetapkan di Lok Baintan


Pada tanggal : 09 Agustus 2017

Plt. KepalaPuskesmasSungai Tabuk 2

H. Yusdie Shopiani, MM
NIP 19680226 198902 1 003
LAPORAN PERJALANAN DINAS

KepadaYth :Kuasa PenggunaAnggaran


Dari :
Tanggal :
Hal :

E. DASAR
SuratTugas No.094.1 /ST/PKM-ST2/ / /2017
SPPD No. 094.2/ // 2017

F. NAMA KEGIATAN

G. WAKTU DAN KEGIATAN

H. HASIL KEGIATAN

I. KESIMPULAN DAN SARAN

Dibuat di : LokBaintan
Padatanggal :

Pelapor,

Dewi Yuliani,S.ST
NIP. 19870728 201001 2 016
PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
HOTEL DAFAM BANJARBARU
PUSKESMAS SUNGAI TABUK 2
Jl.Pantai Sari Rt.4 Rw. 00 Desa Lok Baintan Kecamatan Sei Tabuk Kode Pos 70653
KabupatenBanjarKalimantan Selatan
______________________________________________________________________

Nomor : 094.2/ / IV/ 2017

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


(SPPD)

1. Pejabat Yang Memberi Perintah H. Yusdie Shopiani, MM


NIP 19680226 198902 1 003

2. Nama Pegawai Yang Diperintah dr.Saskia Justicia


NIP. 19870728 201001 2 016

3 a. Pangkat / Golongan menurut Penata Tk. I/IVIb


PP No.6 Tahun 1997
b. Jabatan Dokter Muda
c. Tingkat menurut peraturan
perjalanan dinas
4 Maksud Perjalanan Dinas Peer Review Diagnosis non Spesialistik

5 Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat berangkat Puskesmas Sungai Tabuk


b. Tempat Tujuan Aula BPKADkab. Banjar
7 a. Tanggal Berangkat 1 ( satu ) hari`
b Lamanya Perjalanan Dinas 12 september 2017
c. Tanggal harus kembali 12 september 2017

` Pengikut

9 PembebananAnggaran
a. Instansi DPA UPTD. Puskesmas Sungai Tabuk 2
b. Mata Anggaran 5.2.2.15.01

Dikeluarkan di : Lok Baintan


Pada Tanggal :11 september 2017

Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sungai


Tabuk 2

H. Yusdie Shopiani, MM
NIP 19680226 198902 1 003
I. SPPD No. : 094.2 / /IV /2017
Berangkatdari : Puskesmas
Sungai Tabuk 2
(Tempat Kedudukan )
Pada tanggal : 12 September 2017

Ke:Aula Barakat Pemkab. Banjar

Jumayanti,Amd,
NIP 19780505 200604 2 056

Tiba di : Aula BPKADkab. Banjar Berangkat dari: Aula BPKADkab. Banjar


Padatanggal : 12 September 2017 Ke: Puskesmas Sungai Tabuk 2
Pada tanggal: 12 September 2017

II. Tiba di : Berangkat dari :


Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

III. Tiba di : Berangkat dari :


Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba Kembali di : Puskesmas Sungai Tabuk 2


Pada tanggal: 12 September 2017

Plt. KepalaUPTD. Puskesmas Sungai Tabuk 2

H. YusdieShopiani, MM
NIP 19680226 198902 1 003

V. Catatan lain – lain


VI. Perhatian
Pejabat yang berwenangmenertibkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanandinas, parapejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan, bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan keuangan Negara apabila Negara menderita rugiakibat kesalahan, kelalaian,
kealpaannya.
PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
HOTEL DAFAM BANJARBARU
PUSKESMAS SUNGAI TABUK 2
Jl.Pantai Sari Rt.4 Rw. 00 Desa Lok Baintan Kecamatan Sei Tabuk Kode Pos 70653
KabupatenBanjarKalimantan Selatan
______________________________________________________________________

SURAT P E R I N T A H T U G A S
Nomor : 094.1 /ST/PKM-ST2/ / IV/2017

Dasar : Hotel Dafam Banjarbaru No. 445/2379/YK.3/Dinkes perihal Peer Review


Diagnosis Non Spesialistik

MEMERINTAHKAN:

Kepada :

1. Nama :dr. Saskia Justicia


Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk.I/IVIb
NIP : 19871203 201407 2 001
Jabatan : Dokter Muda

Untuk : Peer Review Diagnosis Non Spesialistik


Waktu dan Tempat : 12 September 2017 /Hotel Dafam Banjarbaru

Ditetapkan di Lok Baintan


Pada tanggal : 11 September 2017

Plt. Kepala Puskesmas Sungai Tabuk 2

H. Yusdie Shopiani, MM
NIP 19680226 198902 1 003
LAPORAN PERJALANAN DINAS

KepadaYth :Kuasa PenggunaAnggaran


Dari :
Tanggal :
Hal :

A. DASAR
SuratTugas No.094.1 /ST/PKM-ST2/ / /2017
SPPD No. 094.2/ / / 2017

B. NAMA KEGIATAN

C. WAKTU DAN KEGIATAN

D. HASIL KEGIATAN

E. KESIMPULAN DAN SARAN

Dibuat di : LokBaintan
Padatanggal :

Pelapor,

dr. Saskia Justicia


NIP. 19871203 201407 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
HOTEL DAFAM BANJARBARU
PUSKESMAS SUNGAI TABUK 2
Jl.Pantai Sari Rt.4 Rw. 00 Desa Lok Baintan Kecamatan Sei Tabuk Kode Pos 70653
KabupatenBanjarKalimantan Selatan
______________________________________________________________________

Nomor : 094.2/ / X/ 2017

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


(SPPD)

1. Pejabat Yang Memberi Perintah H. Yusdie Shopiani, MM


NIP 19680226 198902 1 003

2. Nama Pegawai Yang Diperintah H. Haris Padilah,Amk


NIP. 19810828 200501 1 009

3 a. Pangkat / Golongan menurut Penata Tk. I/IVIb


PP No.6 Tahun 1997
b. Jabatan Petugas Surveilans
c. Tingkat menurut peraturan
perjalanan dinas
4 Maksud Perjalanan Dinas Rapat koordinasi jejaring Surveilans
Kabupaten Banjar
5 Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat berangkat Puskesmas Sungai Tabuk


b. Tempat Tujuan Aula BPKADkab. Banjar
7 a. Tanggal Berangkat 1 ( satu ) hari`
b Lamanya Perjalanan Dinas 04 oktober 2017
c. Tanggal harus kembali 04 oktober 2017

` Pengikut

9 PembebananAnggaran
a. Instansi DPA UPTD. Puskesmas Sungai Tabuk 2
b. Mata Anggaran 5.2.2.15.01

Dikeluarkan di : Lok Baintan


Pada Tanggal : 03 oktober 2017

Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sungai


Tabuk 2

H. Yusdie Shopiani, MM
NIP 19680226 198902 1 003
I. SPPD No. : 094.2 / /X /2017
Berangkatdari : Puskesmas
Sungai Tabuk 2
(Tempat Kedudukan )
Pada tanggal : 04 oktober 2017

Ke: Aula BPKADkab. Banjar

Jumayanti,Amd,
NIP 19780505 200604 2 056

II. Tiba di : Aula BPKADkab. Berangkat dari: Aula BPKADkab. Banjar


Banjar Ke: Puskesmas Sungai Tabuk 2
Padatanggal : 04 oktober 2017 Pada tanggal: 04 oktober 2017

III. Tiba di : Berangkat dari :


Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :


Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba Kembali di : Puskesmas Sungai Tabuk 2


Pada tanggal: 04 oktober 2017

Plt. Kepala UPTD. Puskesmas Sungai Tabuk 2

H. YusdieShopiani, MM
NIP 19680226 198902 1 003

VI. Catatan lain – lain


VII. Perhatian
Pejabat yang berwenangmenertibkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanandinas, parapejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan, bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan keuangan Negara apabila Negara menderita rugiakibat kesalahan, kelalaian,
kealpaannya.
PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
HOTEL DAFAM BANJARBARU
PUSKESMAS SUNGAI TABUK 2
Jl.Pantai Sari Rt.4 Rw. 00 Desa Lok Baintan Kecamatan Sei Tabuk Kode Pos 70653
KabupatenBanjarKalimantan Selatan
______________________________________________________________________

SURAT P E R I N T A H T U G A S
Nomor : 094.1 /ST/PKM-ST2/ / X/2017

Dasar : Hotel Dafam Banjarbaru No. 443/2723/P2P.1/Dinkes perihal Rapat koordinasi


jejaring surveilans kabupaten Banjar

MEMERINTAHKAN:

Kepada :

1. Nama :H. Haris padilah,Amk


Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk.I/IVIb
NIP : 19810828 200501 1 009
Jabatan : Petugas Serveilans

Untuk : Rapat koordinasi jejaring surveilans kabupaten Banjar Waktu dan

Tempat : 04 Oktober 2017/Aula BPKADKab. Banjar

Ditetapkan di Lok Baintan


Pada tanggal : 04 Oktober 2017

Plt. Kepala Puskesmas Sungai Tabuk 2

H. Yusdie Shopiani, MM
NIP 19680226 198902 1 003
LAPORAN PERJALANAN DINAS

KepadaYth :Kuasa PenggunaAnggaran


Dari :
Tanggal :
Hal :

A. DASAR
SuratTugas No.094.1 /ST/PKM-ST2/ / /2017
SPPD No. 094.2/ / / 2017

B. NAMA KEGIATAN

C. WAKTU DAN KEGIATAN

D. HASIL KEGIATAN

E. KESIMPULAN DAN SARAN

Dibuat di : LokBaintan
Padatanggal :

Pelapor,

H. Haris padilah,Amk
NIP. 19810828 200501 1 009
PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
HOTEL DAFAM BANJARBARU
PUSKESMAS SUNGAI TABUK 2
Jl.Pantai Sari Rt.4 Rw. 00 Desa Lok Baintan Kecamatan Sei Tabuk Kode Pos 70653
KabupatenBanjarKalimantan Selatan
______________________________________________________________________

Nomor : 094.2/ / XI/ 2017

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


(SPPD)

1. Pejabat Yang Memberi Perintah H. Yusdie Shopiani, MM


NIP 19680226 198902 1 003

2. Nama Pegawai Yang Diperintah Siti Naimah,S.Kep Ns


NRPTT. 011.1.01

3 a. Pangkat / Golongan menurut


PP No.6 Tahun 1997
b. Jabatan Koordinator imunisasi
c. Tingkat menurut peraturan
perjalanan dinas
4 Maksud Perjalanan Dinas Pertemuan koordinasi program imunisasi

5 Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat berangkat Puskesmas Sungai Tabuk


b. Tempat Tujuan Aula BPKADkab. Banjar
7 a. Tanggal Berangkat 1 ( satu ) hari`
b Lamanya Perjalanan Dinas 15 Nopember 2017
c. Tanggal harus kembali 15 Nopember 2017

` Pengikut

9 PembebananAnggaran
a. Instansi DPA UPTD. Puskesmas Sungai Tabuk 2
b. Mata Anggaran 5.2.2.15.01

Dikeluarkan di : Lok Baintan


Pada Tanggal : 06 Februari 2018

Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sungai


Tabuk 2

H. Yusdie Shopiani, MM
NIP 19680226 198902 1 003

I. SPPD No. : 094.2 / /XI /2017


Berangkatdari : Puskesmas
Sungai Tabuk 2
(Tempat Kedudukan )
Pada tanggal : 15 Nopember 2017

Ke: Aula BPKADkab. Banjar

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Jumayanti,Amd,
NIP 19780505 200604 2 056

II. Tiba di : Aula BPKADkab. Berangkat dari: Aula BPKADkab. Banjar


Banjar Ke: Puskesmas Sungai Tabuk 2
Padatanggal : 15 Nopember 2017 Pada tanggal: 15 Nopember 2017

III. Tiba di : Berangkat dari :


Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :


Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba Kembali di : Puskesmas Sungai Tabuk 2


Pada tanggal: 15 Nopember 2017

Plt. Kepala UPTD. Puskesmas Sungai Tabuk 2

H. YusdieShopiani, MM
NIP 19680226 198902 1 003

VI. Catatan lain – lain


VII. Perhatian
Pejabat yang berwenangmenertibkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanandinas, parapejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan, bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan keuangan Negara apabila Negara menderita rugiakibat kesalahan, kelalaian,
kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR


HOTEL DAFAM BANJARBARU
PUSKESMAS SUNGAI TABUK 2
Jl.Pantai Sari Rt.4 Rw. 00 Desa Lok Baintan Kecamatan Sei Tabuk Kode Pos 70653
KabupatenBanjarKalimantan Selatan
______________________________________________________________________

SURAT P E R I N T A H T U G A S
Nomor : 094.1 /ST/PKM-ST2/ / XI/2017

Dasar : Hotel Dafam Banjarbaru, no.. 443/3112/P2P.1/Dinkes perihal Pertemuan


Koordiansi Program imunisasi

MEMERINTAHKAN:

Kepada :

1. Nama :Siti Naimah,S.Kep Ns


Pangkat/Golongan :
NRPTT : 011.1.01
Jabatan : Korim

Untuk : Pertemuan Koordinasi Program Imunisasi

Tempat : 15 Nopember 2017/Aula BPKADKab. Banjar

Ditetapkan di Lok Baintan


Pada tanggal : 06 Februari 2018

Plt. Kepala Puskesmas Sungai Tabuk 2

H. Yusdie Shopiani, MM
NIP 19680226 198902 1 003

LAPORAN PERJALANAN DINAS

KepadaYth :Kuasa PenggunaAnggaran


Dari :
Tanggal :
Hal :

A. DASAR
SuratTugas No.094.1 /ST/PKM-ST2/ / /2017
SPPD No. 094.2/ / / 2017

B. NAMA KEGIATAN

C. WAKTU DAN KEGIATAN

D. HASIL KEGIATAN

E. KESIMPULAN DAN SARAN

Dibuat di : LokBaintan
Padatanggal :

Pelapor,

Siti Naimah,S.Kep Ns
NRPTT. 011.1.01

Anda mungkin juga menyukai