PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

DINAS KESEHATAN KAB BANJAR

UPTD. PUSKESMAS SUNGAI TABUK 2
Jl.Pantai Sari Rt.4 Rw. 00 Desa Lok Baintan Kecamatan Sei Tabuk Kode Pos 70653
Kabupaten BanjarKalimantan Selatan
Email: Lokbaintan6303@gmail.com
______________________________________________________________________
Nomor : KP.11.00/ /SPPD-JKN/PKM-ST2. II /2023

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat Yang Memberi Perintah H. Yusdie Shopiani, MM

NIP 19680226 198902 1 003

2. Nama Pegawai Yang Diperintah H.Yusdie Shopiani,MM

NIP 19680226 198902 1 003

3 a. Pangkat / Golongan menurut Plt.Kepala UPTD. Puskesmas Sungai Tabuk 2

PP No.6 Tahun 1997 Pembina IV/a
b. Jabatan
c. Tingkat menurut peraturan
perjalanan dinas
4 Maksud Perjalanan Dinas Distribusi Oksigen Konsentrator Tahun 2023

5 Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat berangkat UPTD. Puskesmas Sungai Tabuk 2

b. Tempat Tujuan Kantor Kementrian Kesehatan RI.
Jl. H.R. Rasuna Said Blok II.5 Kav. 4-9, Blok
A, 2nd Floor, Jakarta
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas 3 ( Tiga ) hari`
b. Tanggal Berangkat 09 Februari 2023
c. Tanggal harus kembali 11 Februari 2023

`8 Pengikut

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi DPA UPTD. Puskesmas Sungai Tabuk 2
b. Mata Anggaran 5.1.02.04

Dikeluarkan di : Lok Baintan

Pada Tanggal : 09 Februari 2023

Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sungai Tabuk

2

H. Yusdie Shopiani, MM
NIP 19680226 198902 1 003
 I. SPPD No. : KP.11.00/ /SPPD-
JKN/PKM-ST2.II/2023
Berangkat dari :UPTD. Puskesmas
Sungai Tabuk 2
(Tempat Kedudukan )
Pada tanggal : 09 Februari 2023

Ke: Kantor Kementrian Kesehatan RI.

Jl. H.R. Rasuna Said Blok II.5 Kav. 4-9, Blok
A, 2nd Floor, Jakarta

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Laily,A.Md.Farm
NIP 19770925 201406 2 003

Tiba di : Kantor Kementrian Kesehatan Berangkat dari: Kantor Kementrian Kesehatan

RI. Jl. H.R. Rasuna Said Blok II.5 Kav. 4-9, RI. Jl. H.R. Rasuna Said Blok II.5 Kav. 4-9,
Blok A, 2nd Floor, Jakarta Blok A, 2nd Floor, Jakarta
Pada tanggal: 11 Februari 2023
Padatanggal : 09 Februari 2023

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba Kembali di : UPTD. Puskesmas Sungai

Tabuk 2
Pada tanggal: 11 Februari 2023

Kepala UPTD. Puskesmas Sungai Tabuk 2

H. Yusdie Shopiani, MM
NIP 19680226 198902 1 003
V. Catatan lain – lain
VI. Perhatian
Pejabat yang berwenang menertibkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan, bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturankeuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian,
kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
DINAS KESEHATAN KAB BANJAR
UPTD. PUSKESMAS SUNGAI TABUK 2
Jl.Pantai Sari Rt.4 Rw. 00 Desa Lok Baintan Kecamatan Sei Tabuk Kode Pos 70653
KabupatenBanjarKalimantan Selatan
Email: Lokbaintan6303@gmail.com
______________________________________________________________________

SURAT P E R I N T A H T U G A S
Nomor : KP.11.00/ /ST-JKN/PKM-ST2.II/2023

Dasar : DPA UPTD. Puskesmas Sungai Tabuk 2 Tahun 2023

Surat Tugas Dinas Kesehatan Kab Banjar No. 800.1.11/191/SDK.2-Dinkes perihal
Melakukan Perjalanan dinas luar daerah untuk menindaklanjuti Surat
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia Nomor :
KN.0202/7/65/2022 Tentang Distribusi Oksigen Konsentrator Tahun
2023

MEMERINTAHKAN:

Kepada :

1. Nama : H.Yusdie Shopiani,MM

Pangkat/Golongan : Pembina IVa
NIP : 19680226 198902 1 003
Jabatan : Plt.Kepala UPTD. Puskesmas Sungai
Tabuk 2

Untuk : Distribusi Oksigen Konsentrator Tahun 2023

Waktu dan Tempat : 09 Februari s.d 11 Februari 2023 / Kantor Kementrian Kesehatan RI.
Jl. H.R. Rasuna Said Blok II.5 Kav. 4-9, Blok A, 2nd Floor, Jakarta

Ditetapkan di Lok Baintan

Pada tanggal : 09 Februari 2023

Plt. Kepala Puskesmas Sungai Tabuk 2

H. Yusdie Shopiani, MM
NIP 19680226 198902 1 003
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

KepadaYth :Kuasa Pengguna Anggaran

Dari :
Tanggal :

A. DASAR
Surat Tugas No. KP.11.00/ /ST-JKN/PKM-ST2.II/2023
SPPD No. KP.11.00/ /SPPD-JKN/PKM-ST2.II/2023

B. NAMA KEGIATAN

C. HASIL KEGIATAN

D. KESIMPULAN DAN RENCANA TINDAKLANJUT

Dibuat di : Lok Baintan

Pada tanggal :

Pelapor,

H.Yusdie Shopiani,MM
NIP. 19680226 198902 1 003
 Tanda Terima Biaya transport, penginapan Dinas Luar Daerah
Distribusi Oksigen Konsentrator Tahun 2023
Bulan Februari Tahun 2023

No Nama Jabatan Jumlah Diterima (Rp) Tanda Tangan

H.Yusdie Plt.Kepala Rp 2.378.090

01 1.
Shopiani,MM UPTD

2.378.090
Jumlah Rp

Mengetahui
Plt.Kepala UPTD.Puskesmas Sungai
Tabuk 2

H. Yusdie Shopiani,MM
NIP 19680226 198902 1 003
 Tanda Terima Uang harian
Dinas Luar Daerah
Distribusi Oksigen Konsentrator Tahun 2023
Bulan Februari Tahun 2023

Jumlah Diterima Lama Tanda

No Nama Jabatan
(Rp) kegiatan Tangan

H.Yusdie Plt.Kepala Rp 1.350.000 3 hari

01 1.
Shopiani,MM UPTD

Jumlah Rp 1.200.000

Mengetahui
Plt.Kepala UPTD.Puskesmas Sungai
Tabuk 2

H. Yusdie Shopiani,MM
NIP 19680226 198902 1 003
 No. BKU :
Kode Rek : 5.1.02.04
Kode Program : 5.1.02.04.01.0001
Tanggal :

KUITANSI

SUDAH TERIMA DARI : Bendahara Pengeluaran Pembantu UPTD Puskesmas Sungai Tabuk 2

BANYAKNYA UANG : Tiga Ratus Ribu Rupiah

UNTUK PEMBAYARAN : Uang harian perjalanan dinas luar daerah dalam rangka Kegiatan
Distribusi Oksigen Konsentrator Tahun 2023 an. H.Yusdie
Shopiani,MM untuk bulan Februari 2023 (5.1.02.04.01.0001) Laporan
Terlampir

TERBILANG : Rp. 300.000,-

Yang Menerima

H.Yusdie Shopiani,MM
NIP. 19680226 198902 1 003

LUNAS DIBAYAR
TANGGAL :
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran
UPTD Puskesmas Sungai Tabuk 2 Pembantu

Laily,A.Md.Farm apt. Dian Fatmawati,S.Farm

NIP. 19770925 201406 2 003 NIP. 19940807 202203 2 009

SETUJU DIBAYAR
Atasan Langsung
Bendahara Pengeluaran Pembantu

H. Yusdie Shopiani, MM
NIP. 19680226 198902 1 003
 SKPD TA. 2018
Bulan Juli Tahun 2018

JumlahDiterima
No Nama Jabatan TandaTerima
(Rp)
Pengurus Barang
Dewi Yuliani,S.ST Rp 170.000 1.
01 Pembantu

H.Yusdie Shopiani,MM Rp.

02 Staf Puskesmas 170.000 2.

Jumlah Rp 340.000

Plt. Kepala UPTD PuskesmasSungai

Tabuk 2

H. Yusdie Shopiani, MM
NIP 19680226 198902 1 003
 No. BKU :
KodeRek : 5.2.2.15.01
Kode Program : 1.02.1.02.01.33
Tanggal :

KUITANSI

SUDAH TERIMA DARI : Bendahara Pengeluaran Pembantu UPTD Puskesmas Sungai Tabuk 2

BANYAKNYA UANG : Tiga Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah

UNTUK PEMBAYARAN : Uang harian perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka Undangan
Bimtek pembinaan Penatausahaan keuangan SKPD di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Banjar TA.2018 UPTD. Puskesmas Sungai
Tabuk 2 an. Dewi Yuliani, S.ST untuk bulan Juli 2018
(1.02.1.02.01.33.02) Laporan Terlampir

TERBILANG : Rp. 340.000,-

Yang Menerima

Erbawati,amd
NIP. 19880813 201001 2 011

LUNAS DIBAYAR
TANGGAL :
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran
UPTD Puskesmas Sungai Tabuk 2 Pembantu

Hj.Rohani,A.Md Erbawati,AMd
NIP. 19760105 200604 2 021 NIP. 19880813 201001 2 011

SETUJU DIBAYAR
Atasan Langsung
Bendahara Pengeluaran Pembantu
 H. Yusdie Shopiani, MM
NIP. 19680226 198902 1 003

PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

DINAS KESEHATAN KAB BANJAR
UPTD. PUSKESMAS SUNGAI TABUK 2
Jl.Pantai Sari Rt.3 Rw. 00 Desa Lok Baintan Kecamatan Sei Tabuk Kode Pos 70653
Kabupaten BanjarKalimantan Selatan
______________________________________________________________________

Nomor : 094.2/ / VII/ 2018

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat Yang Memberi Perintah H. Yusdie Shopiani, MM

NIP 19680226 198902 1 003

2. Nama Pegawai Yang Diperintah Dewi Yuliani,S.ST

NIP. 19870726 201001 2 016

3 a. Pangkat / Golongan menurut Penata Muda /IIIb

PP No.6 Tahun 1997
b. Jabatan Bendahara BOK
c. Tingkat menurut peraturan
perjalanan dinas
4 Maksud Perjalanan Dinas Undangan Bimtek pembinaan Penatausahaan
keuangan SKPD di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Banjar TA.2018

5 Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat berangkat UPTD. Puskesmas Sungai Tabuk 2

b. Tempat Tujuan Dinas Kesehatan Kab Banjar
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 ( satu ) hari`
b. Tanggal Berangkat 18 juli 2018
c. Tanggal harus kembali 18 juli 2018

`8 Pengikut a. H.Yusdie Shopiani,MM

NRPTT. 016.07
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi DPA UPTD. Puskesmas Sungai Tabuk 2
b. Mata Anggaran 5.2.2.15.01

Dikeluarkan di : Lok Baintan

Pada Tanggal :18 juli 2018

Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sungai

Tabuk 2
 H. Yusdie Shopiani, MM
NIP 19680226 198902 1 003

I. SPPD No. : 094.2 / /VII/2018

Berangkat dari :UPTD. Puskesmas
Sungai Tabuk 2
(Tempat Kedudukan )
Pada tanggal :

Ke: Dinas Kesehatan Kab Banjar

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Hj Rohani,AMd
NIP 19760105 200604 2 021

Tiba di : Dinas Kesehatan Kab Banjar Berangkat dari: Dinas Kesehatan Kab Banjar
Padatanggal : 18 juli 2018 Ke: UPTD. Puskesmas Sungai Tabuk 2
Pada tanggal: 18 juli 2018

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba Kembali di : UPTD. Puskesmas Sungai

Tabuk 2
Pada tanggal: 18 juli 2018

Kepala UPTD. Puskesmas Sungai Tabuk 2

H. Yusdie Shopiani, MM
NIP 19680226 198902 1 003
V. Catatan lain – lain
VI. Perhatian
Pejabat yang berwenang menertibkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
 yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan, bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturankeuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian,
kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

DINAS KESEHATAN KAB BANJAR
UPTD. PUSKESMAS SUNGAI TABUK 2
Jl.Pantai Sari Rt.4 Rw. 00 Desa Lok Baintan Kecamatan Sei Tabuk Kode Pos 70653
KabupatenBanjarKalimantan Selatan
______________________________________________________________________

SURAT P E R I N T A H T U G A S
Nomor : 094.1 /ST/PKM-ST2/ /VII/2018

Dasar : Dinas Kesehatan Kab Banjar no. 050/562/SET.3/Dinkes perihal Undangan Bimtek
pembinaan Penatausahaan keuangan SKPD di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Banjar
TA.2018

MEMERINTAHKAN:

Kepada :

1. Nama : Dewi Yuliani,S.ST

Pangkat/Golongan : Penata Muda /IIIb
NIP : 19870726 201001 2 016
Jabatan : Bendahara BOK

2. Nama : H.Yusdie Shopiani,MM

NRPTT. : 016.07
Jabatan : Staf Puskesmas

Untuk : Undangan Bimtek pembinaan Penatausahaan keuangan SKPD di Lingkungan

Pemerintah Kabupaten Banjar TA.2018

Waktu dan Tempat : 18 juli 2018 / Dinas Kesehatan Kab Banjar

Ditetapkan di Lok Baintan

Pada tanggal : 18 juli 2018

Kepala PuskesmasSungai Tabuk 2

H. Yusdie Shopiani, MM
NIP 19680226 198902 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
DINAS KESEHATAN KAB BANJAR
PUSKESMAS SUNGAI TABUK 2
Jl.Pantai Sari Rt.4 Rw. 00 Desa Lok Baintan Kecamatan Sei Tabuk Kode Pos 70653
KabupatenBanjarKalimantan Selatan
______________________________________________________________________

Nomor : 094.2/ / II/ 2017

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. PejabatYang Memberi Perintah H. Yusdie Shopiani, MM

NIP 19680226 198902 1 003

2. NamaPegawai Yang Diperintah Dewi Yuliani,S.ST

NIP. 19870728 201001 2 016

3 d. Pangkat / Golongan menurut Penata Muda IIIa

PP No.6 Tahun 1997
e. Jabatan Pengurus Barang pembantu
f. Tingkat
menurutperaturanperjalanandinas
4 MaksudPerjalananDinas Pelatihan Bimtek SIMDA BMD

5 Alatangkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 c. Tempatberangkat Puskesmas Sungai Tabuk

d. TempatTujuan Aula Barakat Pemkab. Banjar
7 d. LamanyaPerjalananDinas 2 ( dua) hari`
e. TanggalBerangkat 10 September 2017
f. Tanggalharuskembali 11 September 2017

` Pengikut

9 PembebananAnggaran
c. Instansi DPA UPTD. Puskesmas Sungai Tabuk 2
d. Mata Anggaran 5.2.2.15.01

Dikeluarkan di : Lok Baintan

Pada Tanggal :09 September 2017

Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sungai

Tabuk 2

H. Yusdie Shopiani, MM
NIP 19680226 198902 1 003
 VII. SPPD No. : 094.2 / /II/2017
Berangkatdari : Puskesmas
Sungai Tabuk 2
(TempatKedudukan )
Padatanggal : 10 September 2017

Ke:Aula Barakat Pemkab. Banjar

Pejabat pelaksana Teknis Kegiatan

Jumayanti,Amd,
NIP 19780505 200604 2 056

Tiba di :Aula Barakat Pemkab. Banjar Berangkatdari:Aula Barakat Pemkab. Banjar

Padatanggal :10 September 2017 Ke: Puskesmas Sungai Tabuk 2
Padatanggal: 11 September 2017

VIII. Tiba di : Berangkatdari :

Padatanggal : Ke :
Padatanggal :

IX. Tiba di : Berangkatdari :

Padatanggal : Ke :
Padatanggal :

X. Tiba Kembali di : Puskesmas Sungai Tabuk 2

Padatanggal: 11 September 2017

KepalaUPTD. Puskesmas Sungai Tabuk 2

H. YusdieShopiani, MM
NIP 19680226 198902 1 003

XI. Catatan lain – lain

XII. Perhatian
Pejabat yang berwenangmenertibkan SPPD, pegawai yang melakukanperjalanandinas, parapejabat
yang mengesahkantanggalberangkat/tibasertaBendaharawan, bertanggungjawabberdasarkanperaturan-
peraturankeuangannegaraapabilanegaramenderitarugiakibatkesalahan, kelalaian, kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
DINAS KESEHATAN KAB BANJAR
PUSKESMAS SUNGAI TABUK 2
Jl.Pantai Sari Rt.4 Rw. 00 Desa Lok Baintan Kecamatan Sei Tabuk Kode Pos 70653
KabupatenBanjarKalimantan Selatan
______________________________________________________________________

SURAT P E R I N T A H T U G A S
Nomor : 094.1 /ST/PKM-ST2// II/2017

Dasar : Sekretariat Daerah Kab.Banjar No. 030/00869 -05/BPKAD, pelatihan Bimtek

SIMDA BMD

MEMERINTAHKAN:

Kepada :

1. Nama :Dewi Yuliani,S.ST

Pangkat/Golongan : Penata Muda IIIa
NIP :19870728 201001 2 016
Jabatan : Pengurus Barang pembantu

Untuk : Pelatihan Bimtek SIMDA BMD

Waktu dan Tempat : 10 September 2017 sd. 11 September 2017 /Aula Barakat Pemkab.
Banjar

Ditetapkan di Lok Baintan

Pada tanggal : 09 September 2017

KepalaPuskesmasSungai Tabuk 2

H. Yusdie Shopiani, MM
NIP 19680226 198902 1 003
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

KepadaYth :Kuasa PenggunaAnggaran

Dari :
Tanggal :
Hal :

E. DASAR
SuratTugas No.094.1 /ST/PKM-ST2/ / /2017
SPPD No. 094.2/ // 2017

F. NAMA KEGIATAN

G. WAKTU DAN KEGIATAN

H. HASIL KEGIATAN

I. KESIMPULAN DAN SARAN

Dibuat di : LokBaintan
Padatanggal :

Pelapor,

Dewi Yuliani,S.ST
NIP. 19870728 201001 2 016
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
DINAS KESEHATAN KAB BANJAR
PUSKESMAS SUNGAI TABUK 2
Jl.Pantai Sari Rt.4 Rw. 00 Desa Lok Baintan Kecamatan Sei Tabuk Kode Pos 70653
KabupatenBanjarKalimantan Selatan
______________________________________________________________________

Nomor : 094.2/ / II/ 2017

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat Yang Memberi Perintah H. Yusdie Shopiani, MM

NIP 19680226 198902 1 003

2. Nama Pegawai Yang Diperintah dr.Saskia Justicia

NIP. 19870728 201001 2 016

3 a. Pangkat / Golongan menurut Penata Tk. I/IIIb

PP No.6 Tahun 1997
b. Jabatan Dokter Muda
c. Tingkat menurut peraturan
perjalanan dinas
4 Maksud Perjalanan Dinas Peer Review Diagnosis non Spesialistik

5 Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat berangkat Puskesmas Sungai Tabuk

b. Tempat Tujuan Aula BPKADkab. Banjar
7 a. Tanggal Berangkat 1 ( satu ) hari`
b Lamanya Perjalanan Dinas 12 september 2017
c. Tanggal harus kembali 12 september 2017

` Pengikut

9 PembebananAnggaran
a. Instansi DPA UPTD. Puskesmas Sungai Tabuk 2
b. Mata Anggaran 5.2.2.15.01

Dikeluarkan di : Lok Baintan

Pada Tanggal :11 september 2017

Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sungai

Tabuk 2

H. Yusdie Shopiani, MM
NIP 19680226 198902 1 003
 I. SPPD No. : 094.2 / /II /2017
Berangkatdari : Puskesmas
Sungai Tabuk 2
(Tempat Kedudukan )
Pada tanggal : 12 September 2017

Ke:Aula Barakat Pemkab. Banjar

Jumayanti,Amd,
NIP 19780505 200604 2 056

Tiba di : Aula BPKADkab. Banjar Berangkat dari: Aula BPKADkab. Banjar

Padatanggal : 12 September 2017 Ke: Puskesmas Sungai Tabuk 2
Pada tanggal: 12 September 2017

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba Kembali di : Puskesmas Sungai Tabuk 2

Pada tanggal: 12 September 2017

KepalaUPTD. Puskesmas Sungai Tabuk 2

H. YusdieShopiani, MM
NIP 19680226 198902 1 003

V. Catatan lain – lain

VI. Perhatian
Pejabat yang berwenangmenertibkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanandinas, parapejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan, bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan keuangan Negara apabila Negara menderita rugiakibat kesalahan, kelalaian,
kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
DINAS KESEHATAN KAB BANJAR
PUSKESMAS SUNGAI TABUK 2
Jl.Pantai Sari Rt.4 Rw. 00 Desa Lok Baintan Kecamatan Sei Tabuk Kode Pos 70653
KabupatenBanjarKalimantan Selatan
______________________________________________________________________

SURAT P E R I N T A H T U G A S
Nomor : 094.1 /ST/PKM-ST2/ / II/2017

Dasar : Dinas Kesehatan Kab Banjar No. 445/2379/YK.3/Dinkes perihal Peer Review
Diagnosis Non Spesialistik

MEMERINTAHKAN:

Kepada :

1. Nama :dr. Saskia Justicia

Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk.I/IIIb
NIP : 19871203 201407 2 001
Jabatan : Dokter Muda

Untuk : Peer Review Diagnosis Non Spesialistik

Waktu dan Tempat : 12 September 2017 /Dinas Kesehatan Kab Banjar

Ditetapkan di Lok Baintan

Pada tanggal : 11 September 2017

Kepala Puskesmas Sungai Tabuk 2

H. Yusdie Shopiani, MM
NIP 19680226 198902 1 003
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

KepadaYth :Kuasa PenggunaAnggaran

Dari :
Tanggal :
Hal :

A. DASAR
SuratTugas No.094.1 /ST/PKM-ST2/ / /2017
SPPD No. 094.2/ / / 2017

B. NAMA KEGIATAN

C. WAKTU DAN KEGIATAN

D. HASIL KEGIATAN

E. KESIMPULAN DAN SARAN

Dibuat di : LokBaintan
Padatanggal :

Pelapor,

dr. Saskia Justicia

NIP. 19871203 201407 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
DINAS KESEHATAN KAB BANJAR
PUSKESMAS SUNGAI TABUK 2
Jl.Pantai Sari Rt.4 Rw. 00 Desa Lok Baintan Kecamatan Sei Tabuk Kode Pos 70653
KabupatenBanjarKalimantan Selatan
______________________________________________________________________

Nomor : 094.2/ / II/ 2017

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat Yang Memberi Perintah H. Yusdie Shopiani, MM

NIP 19680226 198902 1 003

2. Nama Pegawai Yang Diperintah H. Haris Padilah,Amk

NIP. 19810828 200501 1 009

3 a. Pangkat / Golongan menurut Penata Tk. I/IIIb

PP No.6 Tahun 1997
b. Jabatan Petugas Surveilans
c. Tingkat menurut peraturan
perjalanan dinas
4 Maksud Perjalanan Dinas Rapat koordinasi jejaring Surveilans
Kabupaten Banjar
5 Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat berangkat Puskesmas Sungai Tabuk

b. Tempat Tujuan Aula BPKADkab. Banjar
7 a. Tanggal Berangkat 1 ( satu ) hari`
b Lamanya Perjalanan Dinas 04 oktober 2017
c. Tanggal harus kembali 04 oktober 2017

` Pengikut

9 PembebananAnggaran
a. Instansi DPA UPTD. Puskesmas Sungai Tabuk 2
b. Mata Anggaran 5.2.2.15.01

Dikeluarkan di : Lok Baintan

Pada Tanggal : 03 oktober 2017

Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sungai

Tabuk 2

H. Yusdie Shopiani, MM
NIP 19680226 198902 1 003
 I. SPPD No. : 094.2 / /II /2017
Berangkatdari : Puskesmas
Sungai Tabuk 2
(Tempat Kedudukan )
Pada tanggal : 04 oktober 2017

Ke: Aula BPKADkab. Banjar

Jumayanti,Amd,
NIP 19780505 200604 2 056

II. Tiba di : Aula BPKADkab. Berangkat dari: Aula BPKADkab. Banjar

Banjar Ke: Puskesmas Sungai Tabuk 2
Padatanggal : 04 oktober 2017 Pada tanggal: 04 oktober 2017

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba Kembali di : Puskesmas Sungai Tabuk 2

Pada tanggal: 04 oktober 2017

Kepala UPTD. Puskesmas Sungai Tabuk 2

H. YusdieShopiani, MM
NIP 19680226 198902 1 003

VI. Catatan lain – lain

VII. Perhatian
Pejabat yang berwenangmenertibkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanandinas, parapejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan, bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan keuangan Negara apabila Negara menderita rugiakibat kesalahan, kelalaian,
kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
DINAS KESEHATAN KAB BANJAR
PUSKESMAS SUNGAI TABUK 2
Jl.Pantai Sari Rt.4 Rw. 00 Desa Lok Baintan Kecamatan Sei Tabuk Kode Pos 70653
KabupatenBanjarKalimantan Selatan
______________________________________________________________________

SURAT P E R I N T A H T U G A S
Nomor : 094.1 /ST/PKM-ST2/ / II/2017

Dasar : Dinas Kesehatan Kab Banjar No. 443/2723/P2P.1/Dinkes perihal Rapat

koordinasi jejaring surveilans kabupaten Banjar

MEMERINTAHKAN:

Kepada :

1. Nama :H. Haris padilah,Amk

Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk.I/IIIb
NIP : 19810828 200501 1 009
Jabatan : Petugas Serveilans

Untuk : Rapat koordinasi jejaring surveilans kabupaten Banjar Waktu dan

Tempat : 04 Oktober 2017/Aula BPKADKab. Banjar

Ditetapkan di Lok Baintan

Pada tanggal : 04 Oktober 2017

Kepala Puskesmas Sungai Tabuk 2

H. Yusdie Shopiani, MM
NIP 19680226 198902 1 003
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

KepadaYth :Kuasa PenggunaAnggaran

Dari :
Tanggal :
Hal :

A. DASAR
SuratTugas No.094.1 /ST/PKM-ST2/ / /2017
SPPD No. 094.2/ / / 2017

B. NAMA KEGIATAN

C. WAKTU DAN KEGIATAN

D. HASIL KEGIATAN

E. KESIMPULAN DAN SARAN

Dibuat di : LokBaintan
Padatanggal :

Pelapor,

H. Haris padilah,Amk
NIP. 19810828 200501 1 009
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
DINAS KESEHATAN KAB BANJAR
PUSKESMAS SUNGAI TABUK 2
Jl.Pantai Sari Rt.4 Rw. 00 Desa Lok Baintan Kecamatan Sei Tabuk Kode Pos 70653
KabupatenBanjarKalimantan Selatan
______________________________________________________________________

Nomor : 094.2/ / III/ 2017

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat Yang Memberi Perintah H. Yusdie Shopiani, MM

NIP 19680226 198902 1 003

2. Nama Pegawai Yang Diperintah Siti Naimah,S.Kep Ns

NRPTT. 011.1.01

3 a. Pangkat / Golongan menurut

PP No.6 Tahun 1997
b. Jabatan Koordinator imunisasi
c. Tingkat menurut peraturan
perjalanan dinas
4 Maksud Perjalanan Dinas Pertemuan koordinasi program imunisasi

5 Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat berangkat Puskesmas Sungai Tabuk

b. Tempat Tujuan Aula BPKADkab. Banjar
7 a. Tanggal Berangkat 1 ( satu ) hari`
b Lamanya Perjalanan Dinas 15 Nopember 2017
c. Tanggal harus kembali 15 Nopember 2017

` Pengikut

9 PembebananAnggaran
a. Instansi DPA UPTD. Puskesmas Sungai Tabuk 2
b. Mata Anggaran 5.2.2.15.01

Dikeluarkan di : Lok Baintan

Pada Tanggal : 06 Februari 2018

Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sungai

Tabuk 2

H. Yusdie Shopiani, MM
NIP 19680226 198902 1 003

I. SPPD No. : 094.2 / /III /2017

Berangkatdari : Puskesmas
Sungai Tabuk 2
 (Tempat Kedudukan )
Pada tanggal : 15 Nopember 2017

Ke: Aula BPKADkab. Banjar

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Jumayanti,Amd,
NIP 19780505 200604 2 056

II. Tiba di : Aula BPKADkab. Berangkat dari: Aula BPKADkab. Banjar

Banjar Ke: Puskesmas Sungai Tabuk 2
Padatanggal : 15 Nopember 2017 Pada tanggal: 15 Nopember 2017

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba Kembali di : Puskesmas Sungai Tabuk 2

Pada tanggal: 15 Nopember 2017

Kepala UPTD. Puskesmas Sungai Tabuk 2

H. YusdieShopiani, MM
NIP 19680226 198902 1 003

VI. Catatan lain – lain

VII. Perhatian
Pejabat yang berwenangmenertibkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanandinas, parapejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan, bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan keuangan Negara apabila Negara menderita rugiakibat kesalahan, kelalaian,
kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

DINAS KESEHATAN KAB BANJAR
 PUSKESMAS SUNGAI TABUK 2
Jl.Pantai Sari Rt.4 Rw. 00 Desa Lok Baintan Kecamatan Sei Tabuk Kode Pos 70653
KabupatenBanjarKalimantan Selatan
______________________________________________________________________

SURAT P E R I N T A H T U G A S
Nomor : 094.1 /ST/PKM-ST2/ / III/2017

Dasar : Dinas Kesehatan Kab Banjar, no.. 443/3112/P2P.1/Dinkes perihal Pertemuan

Koordiansi Program imunisasi

MEMERINTAHKAN:

Kepada :

1. Nama :Siti Naimah,S.Kep Ns

Pangkat/Golongan :
NRPTT : 011.1.01
Jabatan : Korim

Untuk : Pertemuan Koordinasi Program Imunisasi

Tempat : 15 Nopember 2017/Aula BPKADKab. Banjar

Ditetapkan di Lok Baintan

Pada tanggal : 06 Februari 2018

Kepala Puskesmas Sungai Tabuk 2

H. Yusdie Shopiani, MM
NIP 19680226 198902 1 003

LAPORAN PERJALANAN DINAS

KepadaYth :Kuasa PenggunaAnggaran

Dari :
Tanggal :
Hal :

A. DASAR
SuratTugas No.094.1 /ST/PKM-ST2/ / /2017
SPPD No. 094.2/ / / 2017

B. NAMA KEGIATAN

C. WAKTU DAN KEGIATAN

D. HASIL KEGIATAN

E. KESIMPULAN DAN SARAN

Dibuat di : LokBaintan
Padatanggal :

Pelapor,

Siti Naimah,S.Kep Ns
NRPTT. 011.1.01