PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAROS
Jl. Raya Rangkasbitung-Pandeglang KM 14 Ds.Baros-Warunggunung
Telepon (0253) 203534 Email : pkm.baros1004@gmail.com

SURAT TUGAS
Nomor : 801/ /PKM-BAROS/OPP/ /2023

Kepala UPTD. Puskesmas Baros Kecamatan warunggunung Kabupaten Lebak menugaskan /

memerintahkan untuk melaksanakan tugas kepada pegawai :

1. Nama : Dewi Handayani, S.Kep, Ners

Nip : 198212212007012003
Pangkat/Gol : Penata / III C

Untuk : Melaksanakan tugas pemberdayaan kader masyarakat untuk melakukan kegiatan

pengawasan minum obat dan investigasi kontak TBC serta pemberian terapi pencegahan
TBC

Tanggal : 23 Februari 2023

Tempat : Desa Sukaraja

Demikian surat tugas ini dibuat dengan sebenar - benarnya agar digunakan sebagaimana
mestinya.

Warunggunung , 23 Februari 2023

Kepala Puskesmas Baros

Kabupaten Lebak

Rospinalis Temberina, S.ST.

Nip. 19640919 198402 2 002
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN LEBAK Lembar Ke :
PUSKESMAS BAROS Kode No :
Jl. Raya Rangkasbitung-Pandeglang KM 14 Ds.Baros-Warunggunung Nomor :
Telepon (0253) 203534 Email : pkm.baros1004@gmail.com

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

Rospinalis Temberina, S.ST. / Kepala UPTD Puskesmas

1 Pejabat Pembuat Komitmen :
Baros
2 Nama dan NIP Pegawai yang : Dewi Handayani, S.Kep, Ners
Melaksanakan Perjalanan Dinas : NIP : 198212212007012003
3 a. Pangkat dan Golongan a Penata / III C
b. Jabatan/Instansi b Pelaksana Perawat
c Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c

4 Maksud Perjalanan Dinas : Melaksanakan tugas pemberdayaan kader masyarakat

untuk melakukan kegiatan pengawasan minum obat dan
investigasi kontak TBC serta pemberian terapi pencegahan
TBC
5 Alat angkut yang dipergunakan : Kendaraan Roda Dua
6 a. Tempat berangkat a. Puskesmas Baros
b. Tempat tujuan b. Desa Sukaraja
7 a. Lama Perjalanan Dinas a. Satu (1) Hari
b. Tanggal berangkat b. 23 Februari 2023
c. Tanggal harus kembali c. 23 Februari 2023
8 Pengikut : Nama Tempat dan Tanggal Lahir Keterangan
1
2
3
9 Pembebanan anggaran
a. Instansi a.
b. Mata Anggaran b.

10 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Warunggunung
Tanggal : 23 Februari 2023

PEJABAT PEMBUAT
KOMITMEN,

Rospinalis Temberina, S.ST.

NIP. 19640919 198402 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAROS
Jl. Raya Rangkasbitung - Pandeglang KM 14 Ds.Baros - Warunggunung
Telepon (0253) 203534 Email : pkm.baros1004@gmail.com

I Berangkat dari : Puskesmas Baros

Ke : Desa Sukaraja

Pada tanggal : 23 Februari 2023

Kepala Puskesmas

Rospinalis Temberina, S.ST.

NIP. 19640919 198402 2 002
II Tiba di Desa Sukaraja Berangkat dari Desa Sukaraja

Pada tanggal 23 Februari 2023 Ke : Puskesmas Baros

Tanggal : 23 Februari 2023

( ) ( )

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
: Tanggal :

( ) ( )

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
: Tanggal :

V Tiba kembali di Puskesmas Baros Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
( tempat kedudukan ) tersebut diatas adalah benar dilakukan atas perintahnya
Tanggal 23 Februari 2023 dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

Rospinalis Temberina, S.ST. Rospinalis Temberina, S.ST.

NIP. 19640919 198402 2 002 NIP. 19640919 198402 2 002
VI Catatan Lain-lain
PERHATIAN :
VII PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan
Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan.
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN LEBAK NO :
PUSKESMAS BAROS MA : 5.1.02.04.01.0001
Jl. Raya Rangkasbitung-Pandeglang KM 14 Ds.Baros-Warunggunung TANGGAL DIBUKUKAN :
Telepon (0253) 203534 Email : pkm.baros1004@gmail.com

KWITANSI ( TANDA PEMBAYARAN )

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu
Banyaknya uang Rp 50,000

Lima Puluh Ribu Rupiah

Yaitu untuk Pembayaran biaya perjalanan dinas dalam rangka Melaksanakan tugas pemberdayaan kader masyarakat
untuk melakukan kegiatan pengawasan minum obat dan investigasi kontak TBC serta pemberian terapi
pencegahan TBC ke Desa Sukaraja pada tanggal 23 Februari 2023

Transport : Rp 50,000
Uang Harian : Rp -
Jumlah Rp 50,000

Warunggunung ,
Mengetahui/Menyetujui Lunas dibayar
Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang menerima,
Puskesmas Baros
Nama : Dewi Handayani, S.Kep, Ners

Pangkat : Penata / III C

Satuan kerja : Puskesmas Baros
Rospinalis Temberina, S.ST Heriyana, A. Md. Kes.
Nip. 19640919 198402 2 002 Nip. 19750424 200212 1 005 Tanda Tangan :
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAROS
Jl. Raya Rangkasbitung - Pandeglang KM 14 Ds. Baros - Warunggunung
Telepon ( 0253 ) 203534 Email : pkm.baros1004@gmail.com

SURAT PERNYATAAN PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan dibawah ini

Nama : Rospinalis Temberina, S.ST.
Nip. : 19640919 198402 2 002
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas ( SPD ) Nomor : 801/ /PKM-BAROS/OPP/ /2023 Tanggal 23
Februari 2023 menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti - bukti
pengeluarannya, meliputi :

NO URAIAN JUMLAH

1 Ongkos ojek dari Puskesmas Baros ke Desa Sukaraja ( PP ) Rp. 50,000

Jumlah Rp. 50,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar - benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke kas daerah.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Warunggunung, 23 Februari 2023

Mengetahui/menyetujui Pelaksana SPD,

Kuasa Pengguna Anggaran

Rospinalis Temberina, S.ST. Dewi Handayani, S.Kep, Ners

Nip. 19640919 198402 2 002 Nip. 198212212007012003
 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

Nama : Dewi Handayani, S.Kep, Ners

NIP : 198212212007012003
Jabatan : Penata / III C
Dasar : Surat Perintah Tugas
Nomor : 801/ /PKM-BAROS/OPP/ /2023
Tanggal : 23 Februari 2023

Melaksanakan tugas pemberdayaan kader masyarakat untuk melakukan kegiatan

Tujuan : pengawasan minum obat dan investigasi kontak TBC serta pemberian terapi
pencegahan TBC

Waktu : Berangkat Tanggal : 23 Februari 2023

Kembali Tanggal : 23 Februari 2023
Hasil yag dicapai :

Kesimpulan :

Demikian hasil laporan perjalanan dinas, untuk diketahui sebagaimana mestinya.

Warunggunung , 23 Februari 2023

Yang melaporkan

1. Dewi Handayani, S.Kep, Ners ( )