PEMERINTAH KABUPATEN MAROS

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MAROS BARU
Jl. Poros Kanjitongan-Mangallekana Kec. Maros Baru Kab. Maros
Email : puskesmas_marosbaru@yahoo.co.id

Nomor : : /SPD/BOK/PKM-MB/VII/2021
Kode No. : :
Lembar Ke : :

SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )

1 Pejabat yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Maros Baru

2 Nama / NIP pegawai yang diperintahkan Nurdiansyah, AMK / 19850602 2008 03 1 001

3 a. Pangkat dan golongan menurut a. Penata / III.c

PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan b. Perawat Penyelia

c. Tingkat menurut peraturan c. Biasa

perjalanan dinas

4 Maksud perjalanan dinas Survey Kontak Serumah TB

5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Darat

6 a. Tempat berangkat a. UPTD Puskesmas Maros Baru

Desa Borikamase Dusun Lekoala

Desa Borikamase Dusun Pammentengan
Desa Borikamase Dusun Lekoala
b. Tempat tujuan b. Kelurahan Bajubodoa Lingk. Masembo
Desa Mattirotasi Dusun Kanjitongan

7 a. Lamanya perjalanan dinas a. 5 Hari

b. Tanggal berangkat b. 3,12,15,19,22 Juli 2021

c. Tanggal harus kembali c. 3,12,15,19,22 Juli 2021

8 Pembebanan anggaran :
a. Unit Kerja a. Dinas Kesehatan

b. Mata anggaran b.

9 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Maros
Pada tanggal :
Kepala UPTD Puskesmas Maros Baru
Rafiuddin Abdul Kadir,S.Kep,Ns
Pangkat : Pembina Tk.I
NIP : 19690125 198903 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN MAROS
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MAROS BARU
Jl. Poros Kanjitongan-Mangallekana Kec. Maros Baru Kab. Maros
Email : puskesmas_marosbaru@yahoo.co.id

Nomor : : /SPD/BOK/PKM-MB/VI/2021
Kode No. : :
Lembar Ke : :

SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )

1 Pejabat yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Maros Baru

2 Nama / NIP pegawai yang diperintahkan Hamida, Amd.Keb

3 a. Pangkat dan golongan menurut a.

PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan b.

c. Tingkat menurut peraturan c.

perjalanan dinas

4 Maksud perjalanan dinas Survey Kontak Serumah TB

5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Darat

6 a. Tempat berangkat a. UPTD Puskesmas Maros Baru

Desa Borikamase Dusun Lekoala

Desa Borikamase Dusun Pammentengan
b. Tempat tujuan b. Desa Borikamase Dusun Lekoala
Kelurahan Bajubodoa Lingk. Masembo
Desa Mattirotasi Dusun Kanjitongan

7 a. Lamanya perjalanan dinas a. 5 Hari

b. Tanggal berangkat b. 3,12,15,19,22 Juli 2021

c. Tanggal harus kembali c. 3,12,15,19,22 Juli 2021

8 Pembebanan anggaran :
a. Unit Kerja a. Dinas Kesehatan

b. Mata anggaran b.

9 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Maros
Pada tanggal :
Kepala UPTD Puskesmas Maros Baru
Rafiuddin Abdul Kadir,S.Kep,Ns
Pangkat : Pembina Tk.I
NIP : 19690125 198903 1 007
 Berangkat dari : UPTD Puskesmas Maros Baru
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 03 Juli 2021

I Tiba di : Desa Borikamase Dusun Lekoala Berangkat dari : Desa Borikamase Dusun Lekoala
Pada Tanggal : 03 Juli 2021 Ke : Desa Borikamase Dusun Pammentengan
Pada Tanggal : 03 Juli 2021
Kepala : Kepala :

NAMA : NAMA :
NIP : NIP :

II Tiba di : Desa Borikamase Dusun Pammentengan Berangkat dari : Desa Borikamase Dusun Pammentengan
Pada Tanggal : 12 Juli 2021 Ke : Desa Borikamase Dusun Lekoala
Pada Tanggal : 12 Juli 2021
Kepala Kepala

NAMA : NAMA :
NIP : NIP :

III Tiba di : Desa Borikamase Dusun Lekoala Berangkat dari : Desa Borikamase Dusun Lekoala
Pada Tanggal : 15 Juli 2021 Ke : Kelurahan Bajubodoa Ling. Masembo
Pada Tanggal : 15 Juli 2021
Kepala : Kepala :

NAMA : NAMA :
NIP : NIP :

IV Tiba di : Kelurahan Bajubodoa Ling. Masembo Berangkat dari : Kelurahan Bajubodoa Ling. Masembo
Pada Tanggal : 19 Juli 2021 Ke : Desa Mattirotasi Dusun Kanjitongan
Pada Tanggal : 19 Juli 2021
Kepala : Kepala :

NAMA : NAMA :
NIP : NIP :
V Tiba Kembali di :
Pada Tanggal :

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar dilaksanakan atas perintahnya semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat - singkatnya.

Kepala UPTD Puskesmas Maros Baru

 Rafiuddin Abdul Kadir,S.Kep,Ns
Pangkat : Pembina Tk.I
NIP : 19690125 198903 1 007
VI Catatan Lain - Lain

VII Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat / tiba serta bendahara Pengeluaran bertanggang jawab berdasarkan peraturan di bidang pengelolaan keuangan Negara.
I Tiba di : Desa Mattirotasi Dusun Kanjitongan Berangkat dari : Desa Mattirotasi Dusun Kanjitongan
Pada Tanggal : 22 Juli 2021 Ke : Kelurahan Bajipamai Ling. Allu
Pada Tanggal : 22 Juli 2021
Kepala : Kepala :

NAMA : NAMA :
NIP : NIP :

II Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala

NAMA : NAMA :
NIP : NIP :

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

NAMA : NAMA :
NIP : NIP :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

NAMA : NAMA :
NIP : NIP :
V Tiba Kembali di : UPTD Puskesmas Maros Baru
Pada Tanggal : 22 Juli 2021

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar dilaksanakan atas perintahnya semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat - singkatnya.

Kepala UPTD Puskesmas Maros Baru

Rafiuddin Abdul Kadir,S.Kep,Ns

Pangkat : Pembina Tk.I
NIP : 19690125 198903 1 007
VI Catatan Lain - Lain

VII Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat / tiba serta bendahara Pengeluaran bertanggang jawab berdasarkan peraturan di bidang pengelolaan keuangan Negara.
Hal ini nda usah di ttd, nanti yg di hal akhir