PEMERINTAH KABUPATEN BUOL

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KB

UPT PUSKESMAS BOILAN KECAMATAN TILOAN
Jl. Kesehatan No. 319 Desa Boilan Kecamatan Tiloan Kode Pos : 94565

SURAT TUGAS
Nomor : 090 / / BOK / UPT Puskesmas Boilan / 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Gafar Lasama, A.Md.Kep
Nip : 19671212 198809 1 001
Pangkat / Golongan : Penata Tingkat I / IIId
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Boilan

Memberi tugas Kepada :

NO. NAMA NIP PANGKAT / GOL JABATAN

1 Basyirah, A.Md.Keb 19891018 201705 2 001 Penata Tingkat I / IId Bidan Koordinator

2 Laurina J. Umura, A.Md.Keb - - Bidan Desa Maniala

3 Fensi Ernawati, A.Md.Keb - - Bidan Desa Boilan

4 Kamaria Muhammad, A.Md.Keb - - Bidan Desa Monggonit

5 Asriani A. Nasir, A.Md.Keb - - Bidan Desa Air Terang

6 Ivana, A.Md.Keb - - Bidan Desa Balau

7 Yanti S. Timumun, A.Md.Keb - - Bidan Desa Lomuli

Bidan Desa Panilan

8 Minarni S. Timumun, A.Md.Keb - -
Jaya

9 Putu Sriwahyuni, A.Md.Keb - - Bidan Desa Jatimulya

10 Siti Rabia, A.Md.Keb - - Bidan Desa Kokobuka

Bidan Desa Kokobuka

11 Wulan Lestari, A.Md.Keb 19860310 201705 2 004 Penata Tingkat I / IId
Dusun Kalaka

Untuk melaksanakan perjalanan dinas dalam rangka pertemuan rutin bidan desa
Di UPT. Puskesmas Boilan

Lama perjalanan dinas : 1 (satu) hari, tanggal 31 Maret 2022

Demikian surat tugas ini di keluarkan untuk dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab
dan melaporkan secara tertulis hasil perjalanan dinas.

Boilan, 31 Maret 2022

Kepala UPT Puksemas Boilan

Gafar Lasama, A.Md.Kep

NIP. 19671212 198809 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BUOL
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KB
UPT PUSKESMAS BOILAN KECAMATAN TILOAN
Jl. Kesehatan No. 319 Desa Boilan Kecamatan Tiloan Kode Pos : 94565

SURAT PERNYATAAN PERTANGGUNG JAWABAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Fensi Ernawati, A.Md.Keb
Nip :-
Jabatan : Bidan Desa Boilan

Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab penuh atas kebenaran pelakanaan perjalanan dinas
sesuai dengan :
Surat Tugas Nomor : 090/ /BOK/UPT. Puskesmas Boilan/ 2022,Tanggal 12 Januari 2022.
SPPD Nomor : 094/ /BOK/UPT. Puskesmas Boilan/2022, Tanggal 12 Januari 2022
Jumlah Dana :
Dokumen petanggung jawaban perjalanan dinas disampaikan sesuai ketentuan yang berlaku untuk keperluan
administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya

Boilan, Januari 2022

Yang melaksanakan perjalanan dinas

Fensi Ernawati, A.Md.Keb

k keperluan
 PEMERINTAH KABUPATEN BUOL
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KB
UPT PUSKESMAS BOILAN KECAMATAN TILOAN
Jl. Kesehatan No. 319 Desa Boilan Kecamatan Tiloan Kode Pos : 94566

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 094/ /BOK/ UPT PKM Boilan / 2022

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah Kepala UPT. Puskesmas Boilan

2. Nama Pegawai yang diperintahkan Zulkifli Jasri, SKM

a. Pangkat dan Golongan menurut PP.No.15 1995 -

b. Jabatan Pj. Kesjaor

3.
c. Gaji Pokok -

d. Tingkat menurut Peraturan Perjalanan Dinas -

4. Maksud perjalanan dinas Kegiatan Senam Lansia

5. Angkutan yang digunakan Kendaraan Darat

a. Tempat Berangkat UPT Puskesmas Boilan

6.
b. Tempat Tujuan Desa Kokobuka

a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (Satu) hari

7. b. Tanggal Berangkat 12 Maret 2022

c. Tanggal harus kembali 12 Maret 2022

Pembebanan Anggaran :
9.
a. Instansi pelaksana UPT Puskesmas Boilan

b. Mata anggaran BOK Tahun 2022

10. Keterangan Lain - lain

Dikeluarkan di : Boilan
Pada Tanggal : 12 Maret 2022

Kepala UPT Puskesmas Boilan

Gafar Lasama, A.Md.Kep

NIP. 19671212 198809 1 001
Nip. 19671212 198809 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BUOL
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KB
UPT PUSKESMAS BOILAN KECAMATAN TILOAN
Jl. Kesehatan No. 319 Desa Boilan Kecamatan Tiloan Kode Pos : 94565

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 094/ /BOK/ UPT PKM Boilan / 2022

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah Kepala UPT. Puskesmas Boilan

2. Nama Pegawai yang diperintahkan Fensi Ernawati, A.Md.Keb
a. Pangkat dan Golongan menurut PP.No.15 1995 -
b. Jabatan Bidas Desa Boilan
3.
c. Gaji Pokok -
d. Tingkat menurut Peraturan Perjalanan Dinas -

4. Maksud perjalanan dinas Pendataan dan pemetaan sasaran bumil, bersalin, nifas dan bayi

5. Angkutan yang digunakan Kendaraan Darat

a. Tempat Berangkat UPT Puskesmas Boilan
6.
b. Tempat Tujuan Desa Boilan
a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (Satu) hari
7. b. Tanggal Berangkat 25 Januari 2022
c. Tanggal harus kembali 25 Januari 2022
Pengikut : Umur Hubungan Keluarga / Keterangan
1
8.
2
3
Pembebanan Anggaran :
9.
a. Instansi pelaksana UPT Puskesmas Boilan
b. Mata anggaran BOK Tahun 2022
10. Keterangan Lain - lain

Dikeluarkan di : Boilan
Pada Tanggal : 10 Januari 2022

Kepala UPT Puskesmas Boilan

Gafar Lasama, A.Md.Kep

NIP. 19671212 198809 1 001
Nip. 19671212 198809 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BUOL
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KB
UPT PUSKESMAS BOILAN KECAMATAN TILOAN
Jl. Kesehatan No. 319 Desa Boilan Kecamatan Tiloan Kode Pos : 94565

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 094/ /BOK/ UPT PKM Boilan / 2022

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah Kepala UPT. Puskesmas Boilan

2. Nama Pegawai yang diperintahkan Fensi Ernawati, A.Md.Keb
a. Pangkat dan Golongan menurut PP.No.15 1995 -
b. Jabatan Bidas Desa Boilan
3.
c. Gaji Pokok -
d. Tingkat menurut Peraturan Perjalanan Dinas -

4. Maksud perjalanan dinas Pendataan dan pemetaan sasaran bumil, bersalin, nifas dan bayi

5. Angkutan yang digunakan Kendaraan Darat

a. Tempat Berangkat UPT Puskesmas Boilan
6.
b. Tempat Tujuan Desa Boilan
a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (Satu) hari
7. b. Tanggal Berangkat 25 Januari 2022
c. Tanggal harus kembali 25 Januari 2022
Pengikut : Umur Hubungan Keluarga / Keterangan
1
8.
2
3
Pembebanan Anggaran :
9.
a. Instansi pelaksana UPT Puskesmas Boilan
b. Mata anggaran BOK Tahun 2022
10. Keterangan Lain - lain

Dikeluarkan di : Boilan
Pada Tanggal : 25 Januari 2022

Kepala UPT Puskesmas Boilan

Gafar Lasama, A.Md.Kep

NIP. 19671212 198809 1 001
Nip. 19671212 198809 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BUOL
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KB
UPT PUSKESMAS BOILAN KECAMATAN TILOAN
Jl. Kesehatan No. 319 Desa Boilan Kecamatan Tiloan Kode Pos : 94565

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 094/ /BOK/ UPT PKM Boilan / 2022

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah Kepala UPT. Puskesmas Boilan

2. Nama Pegawai yang diperintahkan Fensi Ernawati, A.Md.Keb
a. Pangkat dan Golongan menurut PP.No.15 1995 -
b. Jabatan Bidas Desa Boilan
3.
c. Gaji Pokok -
d. Tingkat menurut Peraturan Perjalanan Dinas -

4. Maksud perjalanan dinas Kunjungan rumah bagi ibu hamil resti

5. Angkutan yang digunakan Kendaraan Darat

a. Tempat Berangkat UPT Puskesmas Boilan
6.
b. Tempat Tujuan Desa Boilan
a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (Satu) hari
7. b. Tanggal Berangkat 11 Januari 2022
c. Tanggal harus kembali 11 Januari 2022
Pengikut : Umur Hubungan Keluarga / Keterangan
1
8.
2
3
Pembebanan Anggaran :
9.
a. Instansi pelaksana UPT Puskesmas Boilan
b. Mata anggaran BOK Tahun 2022
10. Keterangan Lain - lain

Dikeluarkan di : Boilan
Pada Tanggal : 11 Januari 2022

Kepala UPT Puskesmas Boilan

Gafar Lasama, A.Md.Kep

NIP. 19671212 198809 1 001
Nip. 19671212 198809 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BUOL
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KB
UPT PUSKESMAS BOILAN KECAMATAN TILOAN
Jl. Kesehatan No. 319 Desa Boilan Kecamatan Tiloan Kode Pos : 94565

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 094/ /BOK/ UPT PKM Boilan / 2022

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah Kepala UPT. Puskesmas Boilan

2. Nama Pegawai yang diperintahkan Fensi Ernawati, A.Md.Keb
a. Pangkat dan Golongan menurut PP.No.15 1995 -
b. Jabatan Bidas Desa Boilan
3.
c. Gaji Pokok -
d. Tingkat menurut Peraturan Perjalanan Dinas -
4. Maksud perjalanan dinas Kunjungan rumah bagi ibu hamil resti
5. Angkutan yang digunakan Kendaraan Darat
a. Tempat Berangkat UPT Puskesmas Boilan
6.
b. Tempat Tujuan Desa Boilan
a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (Satu) hari
7. b. Tanggal Berangkat 24 Januari 2022
c. Tanggal harus kembali 24 Januari 2022
Pengikut : Umur Hubungan Keluarga / Keterangan
1
8.
2
3
Pembebanan Anggaran :
9.
a. Instansi pelaksana UPT Puskesmas Boilan
b. Mata anggaran BOK Tahun 2022
10. Keterangan Lain - lain

Dikeluarkan di : Boilan
Pada Tanggal : 24 Januari 2022

Kepala UPT Puskesmas Boilan

Gafar Lasama, A.Md.Kep

NIP. 19671212 198809 1 001
Nip. 19671212 198809 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BUOL
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KB
UPT PUSKESMAS BOILAN KECAMATAN TILOAN
Jl. Kesehatan No. 319 Desa Boilan Kecamatan Tiloan Kode Pos : 94565

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 094/ /BOK/ UPT PKM Boilan / 2022

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah Kepala UPT. Puskesmas Boilan

2. Nama Pegawai yang diperintahkan Fensi Ernawati, A.Md.Keb
a. Pangkat dan Golongan menurut PP.No.15 1995 -
b. Jabatan Bidas Desa Boilan
3.
c. Gaji Pokok -
d. Tingkat menurut Peraturan Perjalanan Dinas -

4. Maksud perjalanan dinas Kunjungan rumah bagi ibu nifas

5. Angkutan yang digunakan Kendaraan Darat

a. Tempat Berangkat UPT Puskesmas Boilan
6.
b. Tempat Tujuan Desa Boilan
a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (Satu) hari
7. b. Tanggal Berangkat 04 Januari 2022
c. Tanggal harus kembali 04 Januari 2022
Pengikut : Umur Hubungan Keluarga / Keterangan
1
8.
2
3
Pembebanan Anggaran :
9.
a. Instansi pelaksana UPT Puskesmas Boilan
b. Mata anggaran BOK Tahun 2022
10. Keterangan Lain - lain

Dikeluarkan di : Boilan
Pada Tanggal : 04 Januari 2022

Kepala UPT Puskesmas Boilan

Gafar Lasama, A.Md.Kep

NIP. 19671212 198809 1 001
Nip. 19671212 198809 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BUOL
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KB
UPT PUSKESMAS BOILAN KECAMATAN TILOAN
Jl. Kesehatan No. 319 Desa Boilan Kecamatan Tiloan Kode Pos : 94565

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 094/ /BOK/ UPT PKM Boilan / 2022

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah Kepala UPT. Puskesmas Boilan

2. Nama Pegawai yang diperintahkan Fensi Ernawati, A.Md.Keb
a. Pangkat dan Golongan menurut PP.No.15 1995 -
b. Jabatan Bidas Desa Boilan
3.
c. Gaji Pokok -
d. Tingkat menurut Peraturan Perjalanan Dinas -

4. Maksud perjalanan dinas Kunjungan rumah bagi ibu nifas

5. Angkutan yang digunakan Kendaraan Darat

a. Tempat Berangkat UPT Puskesmas Boilan
6.
b. Tempat Tujuan Desa Boilan
a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (Satu) hari
7. b. Tanggal Berangkat 08 Januari 2022
c. Tanggal harus kembali 08 Januari 2022
Pengikut : Umur Hubungan Keluarga / Keterangan
1
8.
2
3
Pembebanan Anggaran :
9.
a. Instansi pelaksana UPT Puskesmas Boilan
b. Mata anggaran BOK Tahun 2022
10. Keterangan Lain - lain

Dikeluarkan di : Boilan
Pada Tanggal : 08 Januari 2022

Kepala UPT Puskesmas Boilan

Gafar Lasama, A.Md.Kep

NIP. 19671212 198809 1 001
Nip. 19671212 198809 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BUOL
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KB
UPT PUSKESMAS BOILAN KECAMATAN TILOAN
Jl. Kesehatan No. 319 Desa Boilan Kecamatan Tiloan Kode Pos : 94565

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 094/ /BOK/ UPT PKM Boilan / 2022

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah Kepala UPT. Puskesmas Boilan

2. Nama Pegawai yang diperintahkan Fensi Ernawati, A.Md.Keb
a. Pangkat dan Golongan menurut PP.No.15 1995 -
b. Jabatan Bidas Desa Boilan
3.
c. Gaji Pokok -
d. Tingkat menurut Peraturan Perjalanan Dinas -

4. Maksud perjalanan dinas Kunjungan rumah bagi ibu nifas

5. Angkutan yang digunakan Kendaraan Darat

a. Tempat Berangkat UPT Puskesmas Boilan
6.
b. Tempat Tujuan Desa Boilan
a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (Satu) hari
7. b. Tanggal Berangkat 14 Januari 2022
c. Tanggal harus kembali 14 Januari 2022
Pengikut : Umur Hubungan Keluarga / Keterangan
1
8.
2
3
Pembebanan Anggaran :
9.
a. Instansi pelaksana UPT Puskesmas Boilan
b. Mata anggaran BOK Tahun 2022
10. Keterangan Lain - lain

Dikeluarkan di : Boilan
Pada Tanggal : 14 Januari 2022

Kepala UPT Puskesmas Boilan

Gafar Lasama, A.Md.Kep

NIP. 19671212 198809 1 001
Nip. 19671212 198809 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BUOL
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KB
UPT PUSKESMAS BOILAN KECAMATAN TILOAN
Jl. Kesehatan No. 319 Desa Boilan Kecamatan Tiloan Kode Pos : 94565

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 094/ /BOK/ UPT PKM Boilan / 2022

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah Kepala UPT. Puskesmas Boilan

2. Nama Pegawai yang diperintahkan Fensi Ernawati, A.Md.Keb
a. Pangkat dan Golongan menurut PP.No.15 1995 -
b. Jabatan Bidas Desa Boilan
3.
c. Gaji Pokok -
d. Tingkat menurut Peraturan Perjalanan Dinas -

4. Maksud perjalanan dinas Kunjungan rumah bagi neonatus

5. Angkutan yang digunakan Kendaraan Darat

a. Tempat Berangkat UPT Puskesmas Boilan
6.
b. Tempat Tujuan Desa Boilan
a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (Satu) hari
7. b. Tanggal Berangkat 18 Januari 2022
c. Tanggal harus kembali 18 Januari 2022
Pengikut : Umur Hubungan Keluarga / Keterangan
1
8.
2
3
Pembebanan Anggaran :
9.
a. Instansi pelaksana UPT Puskesmas Boilan
b. Mata anggaran BOK Tahun 2022
10. Keterangan Lain - lain

Dikeluarkan di : Boilan
Pada Tanggal : 18 Januari 2022

Kepala UPT Puskesmas Boilan

Gafar Lasama, A.Md.Kep

NIP. 19671212 198809 1 001
Nip. 19671212 198809 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BUOL
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KB
UPT PUSKESMAS BOILAN KECAMATAN TILOAN
Jl. Kesehatan No. 319 Desa Boilan Kecamatan Tiloan Kode Pos : 94565

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 094/ /BOK/ UPT PKM Boilan / 2022

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah Kepala UPT. Puskesmas Boilan

2. Nama Pegawai yang diperintahkan Fensi Ernawati, A.Md.Keb
a. Pangkat dan Golongan menurut PP.No.15 1995 -
b. Jabatan Bidas Desa Boilan
3.
c. Gaji Pokok -
d. Tingkat menurut Peraturan Perjalanan Dinas -

4. Maksud perjalanan dinas Kunjungan rumah bagi neonatus

5. Angkutan yang digunakan Kendaraan Darat

a. Tempat Berangkat UPT Puskesmas Boilan
6.
b. Tempat Tujuan Desa Boilan
a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (Satu) hari
7. b. Tanggal Berangkat 15 Januari 2022
c. Tanggal harus kembali 15 Januari 2022
Pengikut : Umur Hubungan Keluarga / Keterangan
1
8.
2
3
Pembebanan Anggaran :
9.
a. Instansi pelaksana UPT Puskesmas Boilan
b. Mata anggaran BOK Tahun 2022
10. Keterangan Lain - lain

Dikeluarkan di : Boilan
Pada Tanggal : 15 Januari 2022

Kepala UPT Puskesmas Boilan

 Gafar Lasama, A.Md.Kep
NIP. 19671212 198809 1 001
Nip. 19671212 198809 1 001

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KB

UPT PUSKESMAS BOILAN KECAMATAN TILOAN
Jl. Kesehatan No. 319 Desa Boilan Kecamatan Tiloan Kode Pos : 94565

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 094/ /BOK/ UPT PKM Boilan / 2022

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah Kepala UPT. Puskesmas Boilan

2. Nama Pegawai yang diperintahkan Fensi Ernawati, A.Md.Keb
a. Pangkat dan Golongan menurut PP.No.15 1995 -
b. Jabatan Bidas Desa Boilan
3.
c. Gaji Pokok -
d. Tingkat menurut Peraturan Perjalanan Dinas -

4. Maksud perjalanan dinas Kunjungan rumah bagi neonatus

5. Angkutan yang digunakan Kendaraan Darat

a. Tempat Berangkat UPT Puskesmas Boilan
6.
b. Tempat Tujuan Desa Boilan
a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (Satu) hari
7. b. Tanggal Berangkat 06 Januari 2022
c. Tanggal harus kembali 06 Januari 2022
Pengikut : Umur Hubungan Keluarga / Keterangan
1
8.
2
3
Pembebanan Anggaran :
9.
a. Instansi pelaksana UPT Puskesmas Boilan
b. Mata anggaran BOK Tahun 2022
10. Keterangan Lain - lain

Dikeluarkan di : Boilan
Pada Tanggal : 06 Januari 2022

Kepala UPT Puskesmas Boilan

 Gafar Lasama, A.Md.Kep
NIP. 19671212 198809 1 001
Nip. 19671212 198809 1 001

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KB

UPT PUSKESMAS BOILAN KECAMATAN TILOAN
Jl. Kesehatan No. 319 Desa Boilan Kecamatan Tiloan Kode Pos : 94565

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 094/ /BOK/ UPT PKM Boilan / 2022

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah Kepala UPT. Puskesmas Boilan

2. Nama Pegawai yang diperintahkan Fensi Ernawati, A.Md.Keb
a. Pangkat dan Golongan menurut PP.No.15 1995 -
b. Jabatan Bidas Desa Boilan
3.
c. Gaji Pokok -
d. Tingkat menurut Peraturan Perjalanan Dinas -
4. Maksud perjalanan dinas Kunjungan rumah bagi neonatus
5. Angkutan yang digunakan Kendaraan Darat
a. Tempat Berangkat UPT Puskesmas Boilan
6.
b. Tempat Tujuan Desa Boilan
a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (Satu) hari
7. b. Tanggal Berangkat 10 Januari 2022
c. Tanggal harus kembali 10 Januari 2022
Pengikut : Umur Hubungan Keluarga / Keterangan
1
8.
2
3
Pembebanan Anggaran :
9.
a. Instansi pelaksana UPT Puskesmas Boilan
b. Mata anggaran BOK Tahun 2022
10. Keterangan Lain - lain

Dikeluarkan di : Boilan
Pada Tanggal : 10 Januari 2022

Kepala UPT Puskesmas Boilan

 Gafar Lasama, A.Md.Kep
NIP. 19671212 198809 1 001
Nip. 19671212 198809 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN BUOL

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KB
UPT PUSKESMAS BOILAN KECAMATAN TILOAN
Jl. Kesehatan No. 319 Desa Boilan Kecamatan Tiloan Kode Pos : 94565

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 094/ /BOK/ UPT PKM Boilan / 2022

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah Kepala UPT. Puskesmas Boilan

2. Nama Pegawai yang diperintahkan Fensi Ernawati, A.Md.Keb
a. Pangkat dan Golongan menurut PP.No.15 1995 -
b. Jabatan Bidas Desa Boilan
3.
c. Gaji Pokok -
d. Tingkat menurut Peraturan Perjalanan Dinas -
4. Maksud perjalanan dinas Kunjungan rumah bagi neonatus
5. Angkutan yang digunakan Kendaraan Darat
a. Tempat Berangkat UPT Puskesmas Boilan
6.
b. Tempat Tujuan Desa Boilan
a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (Satu) hari
7. b. Tanggal Berangkat 13 Januari 2022
c. Tanggal harus kembali 13 Januari 2022
Pengikut : Umur Hubungan Keluarga / Keterangan
1
8.
2
3
Pembebanan Anggaran :
9.
a. Instansi pelaksana UPT Puskesmas Boilan
b. Mata anggaran BOK Tahun 2022
10. Keterangan Lain - lain

Dikeluarkan di : Boilan
 Pada Tanggal : 13 Januari 2022

Kepala UPT Puskesmas Boilan

Gafar Lasama, A.Md.Kep

NIP. 19671212 198809 1 001
Nip. 19671212 198809 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN BUOL

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KB
UPT PUSKESMAS BOILAN KECAMATAN TILOAN
Jl. Kesehatan No. 319 Desa Boilan Kecamatan Tiloan Kode Pos : 94565

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 094/ /BOK/ UPT PKM Boilan / 2022

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah Kepala UPT. Puskesmas Boilan

2. Nama Pegawai yang diperintahkan Fensi Ernawati, A.Md.Keb
a. Pangkat dan Golongan menurut PP.No.15 1995 -
b. Jabatan Bidas Desa Boilan
3.
c. Gaji Pokok -
d. Tingkat menurut Peraturan Perjalanan Dinas -
4. Maksud perjalanan dinas Kunjungan rumah bagi neonatus
5. Angkutan yang digunakan Kendaraan Darat
a. Tempat Berangkat UPT Puskesmas Boilan
6.
b. Tempat Tujuan Desa Boilan
a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (Satu) hari
7. b. Tanggal Berangkat 22 Januari 2022
c. Tanggal harus kembali 22 Januari 2022
Pengikut : Umur Hubungan Keluarga / Keterangan
1
8.
2
3
Pembebanan Anggaran :
9.
a. Instansi pelaksana UPT Puskesmas Boilan
b. Mata anggaran BOK Tahun 2022
10. Keterangan Lain - lain
 Dikeluarkan di : Boilan
Pada Tanggal : 22 Januari 2022

Kepala UPT Puskesmas Boilan

Gafar Lasama, A.Md.Kep

NIP. 19671212 198809 1 001
Nip. 19671212 198809 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN BUOL

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KB
UPT PUSKESMAS BOILAN KECAMATAN TILOAN
Jl. Kesehatan No. 319 Desa Boilan Kecamatan Tiloan Kode Pos : 94565

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 094/ /BOK/ UPT PKM Boilan / 2022

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah Kepala UPT. Puskesmas Boilan

2. Nama Pegawai yang diperintahkan Basyirah, A.Md.Keb
a. Pangkat dan Golongan menurut PP.No.15 1995 Penata Tingkat I / IId
b. Jabatan Bidan Koordinator
3.
c. Gaji Pokok -
d. Tingkat menurut Peraturan Perjalanan Dinas -

4. Maksud perjalanan dinas Pertemuan rutin Bidan desa di UPT. Puskesmas Boilan

5. Angkutan yang digunakan Kendaraan Darat

a. Tempat Berangkat UPT Puskesmas Boilan
6.
b. Tempat Tujuan Desa Boilan
a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (Satu) hari
7. b. Tanggal Berangkat 26 Februari 2022
c. Tanggal harus kembali 26 Februari 2022
Pengikut : Umur Hubungan Keluarga / Keterangan
1
8.
2
3
Pembebanan Anggaran :
9.
9.
a. Instansi pelaksana UPT Puskesmas Boilan
b. Mata anggaran BOK Tahun 2022
10. Keterangan Lain - lain

Dikeluarkan di : Boilan
Pada Tanggal : 26 Februari 2022

Kepala UPT Puskesmas Boilan

Gafar Lasama, A.Md.Kep

NIP. 19671212 198809 1 001
Nip. 19671212 198809 1 001
 Ardiyansyah S. A.Md.Ak

Zulkifli Jasri, SKM Pj. Kesjaor

Staf Puskesmas
 PEMERINTAH KABUPATEN BUOL
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KB
UPT PUSKESMAS BOILAN KECAMATAN TILOAN
Jl. Kesehatan No. 319 Desa Boilan Kecamatan Tiloan Kode Pos : 94565

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 094/ /BOK/ UPT PKM Boilan / 2022

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah Kepala UPT. Puskesmas Boilan

2. Nama Pegawai yang diperintahkan Fensi Ernawati, A.Md.Keb

3. a. Pangkat dan Golongan menurut PP.No.15 1995 -

b. Jabatan Bidas Desa Boilan

c. Gaji Pokok -

d. Tingkat menurut Peraturan Perjalanan Dinas -

Pelayanan antenatal care dan konseling KIA di posyandu
4. Maksud perjalanan dinas
accelia

5. Angkutan yang digunakan Kendaraan Darat

6. a. Tempat Berangkat UPT Puskesmas Boilan

b. Tempat Tujuan Desa Boilan

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (Satu) hari

b. Tanggal Berangkat 12 Februari 2022

c. Tanggal harus kembali 12 Februari 2022

8. Pengikut : Umur Hubungan Keluarga / Keterangan

3
9. Pembebanan Anggaran :

a. Instansi pelaksana UPT Puskesmas Boilan

b. Mata anggaran BOK Tahun 2022

10. Keterangan Lain - lain

Dikeluarkan di : Boilan
Pada Tanggal : 12 Februari 2022

Kepala UPT Puskesmas Boilan

Gafar Lasama, A.Md.Kep

NIP. 19671212 198809 1 001
Nip. 19671212 198809 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BUOL
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KB
UPT PUSKESMAS BOILAN KECAMATAN TILOAN
Jl. Kesehatan No. 319 Desa Boilan Kecamatan Tiloan Kode Pos : 94565

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 094/ /BOK/ UPT PKM Boilan / 2022

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah Kepala UPT. Puskesmas Boilan

2. Nama Pegawai yang diperintahkan Fensi Ernawati, A.Md.Keb
3. a. Pangkat dan Golongan menurut PP.No.15 1995 -
b. Jabatan Bidas Desa Boilan
c. Gaji Pokok -
d. Tingkat menurut Peraturan Perjalanan Dinas -
Pendataan dan pemetaan sasaran bumil, bersalin, nifas dan
4. Maksud perjalanan dinas
bayi
5. Angkutan yang digunakan Kendaraan Darat
6. a. Tempat Berangkat UPT Puskesmas Boilan
b. Tempat Tujuan Desa Boilan
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (Satu) hari
b. Tanggal Berangkat 25 Februari 2022
c. Tanggal harus kembali 25 Februari 2022
8. Pengikut : Umur Hubungan Keluarga / Keterangan
1
2
3
9. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi pelaksana UPT Puskesmas Boilan
b. Mata anggaran BOK Tahun 2022
10. Keterangan Lain - lain

Dikeluarkan di : Boilan
Pada Tanggal : 25 Februari 2022

Kepala UPT Puskesmas Boilan

Gafar Lasama, A.Md.Kep

NIP. 19671212 198809 1 001
Nip. 19671212 198809 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BUOL
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KB
UPT PUSKESMAS BOILAN KECAMATAN TILOAN
Jl. Kesehatan No. 319 Desa Boilan Kecamatan Tiloan Kode Pos : 94565

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 094/ /BOK/ UPT PKM Boilan / 2022

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah Kepala UPT. Puskesmas Boilan

2. Nama Pegawai yang diperintahkan Fensi Ernawati, A.Md.Keb
3. a. Pangkat dan Golongan menurut PP.No.15 1995 -
b. Jabatan Bidas Desa Boilan
c. Gaji Pokok -
d. Tingkat menurut Peraturan Perjalanan Dinas -

4. Maksud perjalanan dinas Kunjungan rumah bagi ibu hamil resti

5. Angkutan yang digunakan Kendaraan Darat

6. a. Tempat Berangkat UPT Puskesmas Boilan
b. Tempat Tujuan Desa Boilan
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (Satu) hari
b. Tanggal Berangkat 07 Februari 2022
c. Tanggal harus kembali 07 Februari 2022
8. Pengikut : Umur Hubungan Keluarga / Keterangan
1
2
3
9. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi pelaksana UPT Puskesmas Boilan
b. Mata anggaran BOK Tahun 2022
10. Keterangan Lain - lain

Dikeluarkan di : Boilan
Pada Tanggal : 07 Februari 2022

Kepala UPT Puskesmas Boilan

Gafar Lasama, A.Md.Kep

NIP. 19671212 198809 1 001
Nip. 19671212 198809 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BUOL
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KB
UPT PUSKESMAS BOILAN KECAMATAN TILOAN
Jl. Kesehatan No. 319 Desa Boilan Kecamatan Tiloan Kode Pos : 94565

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 094/ /BOK/ UPT PKM Boilan / 2022

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah Kepala UPT. Puskesmas Boilan

2. Nama Pegawai yang diperintahkan Fensi Ernawati, A.Md.Keb
3. a. Pangkat dan Golongan menurut PP.No.15 1995 -
b. Jabatan Bidas Desa Boilan
c. Gaji Pokok -
d. Tingkat menurut Peraturan Perjalanan Dinas -

4. Maksud perjalanan dinas Kunjungan rumah bagi ibu hamil resti

5. Angkutan yang digunakan Kendaraan Darat

6. a. Tempat Berangkat UPT Puskesmas Boilan
b. Tempat Tujuan Desa Boilan
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (Satu) hari
b. Tanggal Berangkat 21 Februari 2022
c. Tanggal harus kembali 21 Februari 2022
8. Pengikut : Umur Hubungan Keluarga / Keterangan
1
2
3
9. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi pelaksana UPT Puskesmas Boilan
b. Mata anggaran BOK Tahun 2022
10. Keterangan Lain - lain

Dikeluarkan di : Boilan
Pada Tanggal : 21 Februari 2022

Kepala UPT Puskesmas Boilan

Gafar Lasama, A.Md.Kep

NIP. 19671212 198809 1 001
Nip. 19671212 198809 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BUOL
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KB
UPT PUSKESMAS BOILAN KECAMATAN TILOAN
Jl. Kesehatan No. 319 Desa Boilan Kecamatan Tiloan Kode Pos : 94565

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 094/ /BOK/ UPT PKM Boilan / 2022

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah Kepala UPT. Puskesmas Boilan

2. Nama Pegawai yang diperintahkan Fensi Ernawati, A.Md.Keb
3. a. Pangkat dan Golongan menurut PP.No.15 1995 -
b. Jabatan Bidas Desa Boilan
c. Gaji Pokok -
d. Tingkat menurut Peraturan Perjalanan Dinas -

4. Maksud perjalanan dinas Kunjungan rumah bagi ibu nifas

5. Angkutan yang digunakan Kendaraan Darat

6. a. Tempat Berangkat UPT Puskesmas Boilan
b. Tempat Tujuan Desa Boilan
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (Satu) hari
b. Tanggal Berangkat 02 Februari 2022
c. Tanggal harus kembali 02 Februari 2022
8. Pengikut : Umur Hubungan Keluarga / Keterangan
1
2
3
9. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi pelaksana UPT Puskesmas Boilan
b. Mata anggaran BOK Tahun 2022
10. Keterangan Lain - lain

Dikeluarkan di : Boilan
Pada Tanggal : 02 Februari 2022

Kepala UPT Puskesmas Boilan

Gafar Lasama, A.Md.Kep

NIP. 19671212 198809 1 001
Nip. 19671212 198809 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BUOL
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KB
UPT PUSKESMAS BOILAN KECAMATAN TILOAN
Jl. Kesehatan No. 319 Desa Boilan Kecamatan Tiloan Kode Pos : 94565

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 094/ /BOK/ UPT PKM Boilan / 2022

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah Kepala UPT. Puskesmas Boilan

2. Nama Pegawai yang diperintahkan Fensi Ernawati, A.Md.Keb
3. a. Pangkat dan Golongan menurut PP.No.15 1995 -
b. Jabatan Bidas Desa Boilan
c. Gaji Pokok -
d. Tingkat menurut Peraturan Perjalanan Dinas -

4. Maksud perjalanan dinas Kunjungan rumah bagi ibu nifas

5. Angkutan yang digunakan Kendaraan Darat

6. a. Tempat Berangkat UPT Puskesmas Boilan
b. Tempat Tujuan Desa Boilan
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (Satu) hari
b. Tanggal Berangkat 09 Februari 2022
c. Tanggal harus kembali 09 Februari 2022
8. Pengikut : Umur Hubungan Keluarga / Keterangan
1
2
3
9. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi pelaksana UPT Puskesmas Boilan
b. Mata anggaran BOK Tahun 2022
10. Keterangan Lain - lain

Dikeluarkan di : Boilan
Pada Tanggal : 09 Februari 2022

Kepala UPT Puskesmas Boilan

Gafar Lasama, A.Md.Kep

NIP. 19671212 198809 1 001
Nip. 19671212 198809 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BUOL
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KB
UPT PUSKESMAS BOILAN KECAMATAN TILOAN
Jl. Kesehatan No. 319 Desa Boilan Kecamatan Tiloan Kode Pos : 94565

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 094/ /BOK/ UPT PKM Boilan / 2022

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah Kepala UPT. Puskesmas Boilan

2. Nama Pegawai yang diperintahkan Fensi Ernawati, A.Md.Keb
3. a. Pangkat dan Golongan menurut PP.No.15 1995 -
b. Jabatan Bidas Desa Boilan
c. Gaji Pokok -
d. Tingkat menurut Peraturan Perjalanan Dinas -

4. Maksud perjalanan dinas Kunjungan rumah bagi ibu nifas

5. Angkutan yang digunakan Kendaraan Darat

6. a. Tempat Berangkat UPT Puskesmas Boilan
b. Tempat Tujuan Desa Boilan
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (Satu) hari
b. Tanggal Berangkat 14 Januari 2022
c. Tanggal harus kembali 14 Januari 2022
8. Pengikut : Umur Hubungan Keluarga / Keterangan
1
2
3
9. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi pelaksana UPT Puskesmas Boilan
b. Mata anggaran BOK Tahun 2022
10. Keterangan Lain - lain

Dikeluarkan di : Boilan
Pada Tanggal : 14 Januari 2022

Kepala UPT Puskesmas Boilan

 Gafar Lasama, A.Md.Kep
NIP. 19671212 198809 1 001
Nip. 19671212 198809 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN BUOL

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KB
UPT PUSKESMAS BOILAN KECAMATAN TILOAN
Jl. Kesehatan No. 319 Desa Boilan Kecamatan Tiloan Kode Pos : 94565

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 094/ /BOK/ UPT PKM Boilan / 2022

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah Kepala UPT. Puskesmas Boilan

2. Nama Pegawai yang diperintahkan Fensi Ernawati, A.Md.Keb
3. a. Pangkat dan Golongan menurut PP.No.15 1995 -
b. Jabatan Bidas Desa Boilan
c. Gaji Pokok -
d. Tingkat menurut Peraturan Perjalanan Dinas -

4. Maksud perjalanan dinas Kunjungan rumah bagi neonatus

5. Angkutan yang digunakan Kendaraan Darat

6. a. Tempat Berangkat UPT Puskesmas Boilan
b. Tempat Tujuan Desa Boilan
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (Satu) hari
b. Tanggal Berangkat 18 Januari 2022
c. Tanggal harus kembali 18 Januari 2022
8. Pengikut : Umur Hubungan Keluarga / Keterangan
1
2
3
9. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi pelaksana UPT Puskesmas Boilan
b. Mata anggaran BOK Tahun 2022
10. Keterangan Lain - lain

Dikeluarkan di : Boilan
Pada Tanggal : 18 Januari 2022

Kepala UPT Puskesmas Boilan

 Gafar Lasama, A.Md.Kep
NIP. 19671212 198809 1 001
Nip. 19671212 198809 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN BUOL

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KB
UPT PUSKESMAS BOILAN KECAMATAN TILOAN
Jl. Kesehatan No. 319 Desa Boilan Kecamatan Tiloan Kode Pos : 94565

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 094/ /BOK/ UPT PKM Boilan / 2022

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah Kepala UPT. Puskesmas Boilan

2. Nama Pegawai yang diperintahkan Fensi Ernawati, A.Md.Keb
3. a. Pangkat dan Golongan menurut PP.No.15 1995 -
b. Jabatan Bidas Desa Boilan
c. Gaji Pokok -
d. Tingkat menurut Peraturan Perjalanan Dinas -

4. Maksud perjalanan dinas Kunjungan rumah bagi neonatus

5. Angkutan yang digunakan Kendaraan Darat

6. a. Tempat Berangkat UPT Puskesmas Boilan
b. Tempat Tujuan Desa Boilan
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (Satu) hari
b. Tanggal Berangkat 15 Januari 2022
c. Tanggal harus kembali 15 Januari 2022
8. Pengikut : Umur Hubungan Keluarga / Keterangan
1
2
3
9. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi pelaksana UPT Puskesmas Boilan
b. Mata anggaran BOK Tahun 2022
10. Keterangan Lain - lain

Dikeluarkan di : Boilan
Pada Tanggal : 15 Januari 2022

Kepala UPT Puskesmas Boilan

 Gafar Lasama, A.Md.Kep
NIP. 19671212 198809 1 001
Nip. 19671212 198809 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN BUOL

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KB
UPT PUSKESMAS BOILAN KECAMATAN TILOAN
Jl. Kesehatan No. 319 Desa Boilan Kecamatan Tiloan Kode Pos : 94565

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 094/ /BOK/ UPT PKM Boilan / 2022

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah Kepala UPT. Puskesmas Boilan

2. Nama Pegawai yang diperintahkan Fensi Ernawati, A.Md.Keb
3. a. Pangkat dan Golongan menurut PP.No.15 1995 -
b. Jabatan Bidas Desa Boilan
c. Gaji Pokok -
d. Tingkat menurut Peraturan Perjalanan Dinas -

4. Maksud perjalanan dinas Kunjungan rumah bagi neonatus

5. Angkutan yang digunakan Kendaraan Darat

6. a. Tempat Berangkat UPT Puskesmas Boilan
b. Tempat Tujuan Desa Boilan
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (Satu) hari
b. Tanggal Berangkat 06 Januari 2022
c. Tanggal harus kembali 06 Januari 2022
8. Pengikut : Umur Hubungan Keluarga / Keterangan
1
2
3
9. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi pelaksana UPT Puskesmas Boilan
b. Mata anggaran BOK Tahun 2022
10. Keterangan Lain - lain

Dikeluarkan di : Boilan
Pada Tanggal : 06 Januari 2022

Kepala UPT Puskesmas Boilan

 Gafar Lasama, A.Md.Kep
NIP. 19671212 198809 1 001
Nip. 19671212 198809 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN BUOL

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KB
UPT PUSKESMAS BOILAN KECAMATAN TILOAN
Jl. Kesehatan No. 319 Desa Boilan Kecamatan Tiloan Kode Pos : 94565

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 094/ /BOK/ UPT PKM Boilan / 2022

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah Kepala UPT. Puskesmas Boilan

2. Nama Pegawai yang diperintahkan Fensi Ernawati, A.Md.Keb
3. a. Pangkat dan Golongan menurut PP.No.15 1995 -
b. Jabatan Bidas Desa Boilan
c. Gaji Pokok -
d. Tingkat menurut Peraturan Perjalanan Dinas -
4. Maksud perjalanan dinas Kunjungan rumah bagi neonatus
5. Angkutan yang digunakan Kendaraan Darat
6. a. Tempat Berangkat UPT Puskesmas Boilan
b. Tempat Tujuan Desa Boilan
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (Satu) hari
b. Tanggal Berangkat 10 Januari 2022
c. Tanggal harus kembali 10 Januari 2022
8. Pengikut : Umur Hubungan Keluarga / Keterangan
1
2
3
9. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi pelaksana UPT Puskesmas Boilan
b. Mata anggaran BOK Tahun 2022
10. Keterangan Lain - lain

Dikeluarkan di : Boilan
Pada Tanggal : 10 Januari 2022

Kepala UPT Puskesmas Boilan

Gafar Lasama, A.Md.Kep

NIP. 19671212 198809 1 001
Nip. 19671212 198809 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BUOL
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KB
UPT PUSKESMAS BOILAN KECAMATAN TILOAN
Jl. Kesehatan No. 319 Desa Boilan Kecamatan Tiloan Kode Pos : 94565

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 094/ /BOK/ UPT PKM Boilan / 2022

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah Kepala UPT. Puskesmas Boilan

2. Nama Pegawai yang diperintahkan Fensi Ernawati, A.Md.Keb
3. a. Pangkat dan Golongan menurut PP.No.15 1995 -
b. Jabatan Bidas Desa Boilan
c. Gaji Pokok -
d. Tingkat menurut Peraturan Perjalanan Dinas -
4. Maksud perjalanan dinas Kunjungan rumah bagi neonatus
5. Angkutan yang digunakan Kendaraan Darat
6. a. Tempat Berangkat UPT Puskesmas Boilan
b. Tempat Tujuan Desa Boilan
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (Satu) hari
b. Tanggal Berangkat 13 Januari 2022
c. Tanggal harus kembali 13 Januari 2022
8. Pengikut : Umur Hubungan Keluarga / Keterangan
1
2
3
9. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi pelaksana UPT Puskesmas Boilan
b. Mata anggaran BOK Tahun 2022
10. Keterangan Lain - lain

Dikeluarkan di : Boilan
Pada Tanggal : 13 Januari 2022

Kepala UPT Puskesmas Boilan

Gafar Lasama, A.Md.Kep

NIP. 19671212 198809 1 001
Nip. 19671212 198809 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BUOL
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KB
UPT PUSKESMAS BOILAN KECAMATAN TILOAN
Jl. Kesehatan No. 319 Desa Boilan Kecamatan Tiloan Kode Pos : 94565

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 094/ /BOK/ UPT PKM Boilan / 2022

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah Kepala UPT. Puskesmas Boilan

2. Nama Pegawai yang diperintahkan Fensi Ernawati, A.Md.Keb
3. a. Pangkat dan Golongan menurut PP.No.15 1995 -
b. Jabatan Bidas Desa Boilan
c. Gaji Pokok -
d. Tingkat menurut Peraturan Perjalanan Dinas -
4. Maksud perjalanan dinas Kunjungan rumah bagi ibu neonatus
5. Angkutan yang digunakan Kendaraan Darat
6. a. Tempat Berangkat UPT Puskesmas Boilan
b. Tempat Tujuan Desa Boilan
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (Satu) hari
b. Tanggal Berangkat 22 Januari 2022
c. Tanggal harus kembali 22 Januari 2022
8. Pengikut : Umur Hubungan Keluarga / Keterangan
1
2
3
9. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi pelaksana UPT Puskesmas Boilan
b. Mata anggaran BOK Tahun 2022
10. Keterangan Lain - lain

Dikeluarkan di : Boilan
Pada Tanggal : 22 Januari 2022

Kepala UPT Puskesmas Boilan

Gafar Lasama, A.Md.Kep

NIP. 19671212 198809 1 001
Nip. 19671212 198809 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BUOL
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KB
UPT PUSKESMAS BOILAN KECAMATAN TILOAN
Jl. Kesehatan No. 319 Desa Boilan Kecamatan Tiloan Kode Pos : 94565

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 094/ /BOK/ UPT PKM Boilan / 2022

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah Kepala UPT. Puskesmas Boilan

2. Nama Pegawai yang diperintahkan Fensi Ernawati, A.Md.Keb
3. a. Pangkat dan Golongan menurut PP.No.15 1995 -
b. Jabatan Bidas Desa Boilan
c. Gaji Pokok -
d. Tingkat menurut Peraturan Perjalanan Dinas -
Pelayanan antenatal care dan konseling KIA di posyandu
4. Maksud perjalanan dinas
accelia
5. Angkutan yang digunakan Kendaraan Darat
6. a. Tempat Berangkat UPT Puskesmas Boilan
b. Tempat Tujuan Desa Boilan
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (Satu) hari
b. Tanggal Berangkat 12 Maret 2022
c. Tanggal harus kembali 12 Maret 2022
8. Pengikut : Umur Hubungan Keluarga / Keterangan
1
2
3
9. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi pelaksana UPT Puskesmas Boilan
b. Mata anggaran BOK Tahun 2022
10. Keterangan Lain - lain

Dikeluarkan di : Boilan
Pada Tanggal : 12 Maret 2022

Kepala UPT Puskesmas Boilan

Gafar Lasama, A.Md.Kep

NIP. 19671212 198809 1 001
Nip. 19671212 198809 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BUOL
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KB
UPT PUSKESMAS BOILAN KECAMATAN TILOAN
Jl. Kesehatan No. 319 Desa Boilan Kecamatan Tiloan Kode Pos : 94565

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 094/ /BOK/ UPT PKM Boilan / 2022

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah Kepala UPT. Puskesmas Boilan

2. Nama Pegawai yang diperintahkan Fensi Ernawati, A.Md.Keb
3. a. Pangkat dan Golongan menurut PP.No.15 1995 -
b. Jabatan Bidas Desa Boilan
c. Gaji Pokok -
d. Tingkat menurut Peraturan Perjalanan Dinas -

Pendataan dan pemetaan sasaran bumil, bersalin, nifas dan

4. Maksud perjalanan dinas
bayi

5. Angkutan yang digunakan Kendaraan Darat

6. a. Tempat Berangkat UPT Puskesmas Boilan
b. Tempat Tujuan Desa Boilan
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (Satu) hari
b. Tanggal Berangkat 28 Maret 2022
c. Tanggal harus kembali 28 Maret 2022
8. Pengikut : Umur Hubungan Keluarga / Keterangan
1
2
3
9. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi pelaksana UPT Puskesmas Boilan
b. Mata anggaran BOK Tahun 2022
10. Keterangan Lain - lain

Dikeluarkan di : Boilan
Pada Tanggal : 28 Maret 2022

Kepala UPT Puskesmas Boilan

Gafar Lasama, A.Md.Kep

NIP. 19671212 198809 1 001
Nip. 19671212 198809 1 001
 DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KB
UPT PUSKESMAS BOILAN KECAMATAN TILOAN
Jl. Kesehatan No. 319 Desa Boilan Kecamatan Tiloan Kode Pos : 94565

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 094/ /BOK/ UPT PKM Boilan / 2022

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah Kepala UPT. Puskesmas Boilan

2. Nama Pegawai yang diperintahkan Fensi Ernawati, A.Md.Keb
3. a. Pangkat dan Golongan menurut PP.No.15 1995 -
b. Jabatan Bidas Desa Boilan
c. Gaji Pokok -
d. Tingkat menurut Peraturan Perjalanan Dinas -

4. Maksud perjalanan dinas Kunjungan rumah bagi neonatus

5. Angkutan yang digunakan Kendaraan Darat

6. a. Tempat Berangkat UPT Puskesmas Boilan
b. Tempat Tujuan Desa Boilan
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (Satu) hari
b. Tanggal Berangkat 01 Maret 2022
c. Tanggal harus kembali 01 Maret 2022
8. Pengikut : Umur Hubungan Keluarga / Keterangan
1
2
3
9. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi pelaksana UPT Puskesmas Boilan
b. Mata anggaran BOK Tahun 2022
10. Keterangan Lain - lain

Dikeluarkan di : Boilan
Pada Tanggal : 01 Maret 2022

Kepala UPT Puskesmas Boilan

Gafar Lasama, A.Md.Kep

NIP. 19671212 198809 1 001
Nip. 19671212 198809 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BUOL
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KB
UPT PUSKESMAS BOILAN KECAMATAN TILOAN
Jl. Kesehatan No. 319 Desa Boilan Kecamatan Tiloan Kode Pos : 94565

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 094/ /BOK/ UPT PKM Boilan / 2022

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah Kepala UPT. Puskesmas Boilan

2. Nama Pegawai yang diperintahkan Fensi Ernawati, A.Md.Keb
3. a. Pangkat dan Golongan menurut PP.No.15 1995 -
b. Jabatan Bidas Desa Boilan
c. Gaji Pokok -
d. Tingkat menurut Peraturan Perjalanan Dinas -

4. Maksud perjalanan dinas Kunjungan rumah bagi neonatus

5. Angkutan yang digunakan Kendaraan Darat

6. a. Tempat Berangkat UPT Puskesmas Boilan
b. Tempat Tujuan Desa Boilan
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (Satu) hari
b. Tanggal Berangkat 04 Maret 2022
c. Tanggal harus kembali 04 Maret 2022
8. Pengikut : Umur Hubungan Keluarga / Keterangan
1
2
3
9. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi pelaksana UPT Puskesmas Boilan
b. Mata anggaran BOK Tahun 2022
10. Keterangan Lain - lain

Dikeluarkan di : Boilan
Pada Tanggal : 04 Maret 2022

Kepala UPT Puskesmas Boilan

Gafar Lasama, A.Md.Kep

NIP. 19671212 198809 1 001
Nip. 19671212 198809 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BUOL
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KB
UPT PUSKESMAS BOILAN KECAMATAN TILOAN
Jl. Kesehatan No. 319 Desa Boilan Kecamatan Tiloan Kode Pos : 94565

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 094/ /BOK/ UPT PKM Boilan / 2022

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah Kepala UPT. Puskesmas Boilan

2. Nama Pegawai yang diperintahkan Fensi Ernawati, A.Md.Keb
3. a. Pangkat dan Golongan menurut PP.No.15 1995 -
b. Jabatan Bidas Desa Boilan
c. Gaji Pokok -
d. Tingkat menurut Peraturan Perjalanan Dinas -

4. Maksud perjalanan dinas Kunjungan rumah bagi neonatus

5. Angkutan yang digunakan Kendaraan Darat

6. a. Tempat Berangkat UPT Puskesmas Boilan
b. Tempat Tujuan Desa Boilan
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (Satu) hari
b. Tanggal Berangkat 08 Maret 2022
c. Tanggal harus kembali 08 Maret 2022
8. Pengikut : Umur Hubungan Keluarga / Keterangan
1
2
3
9. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi pelaksana UPT Puskesmas Boilan
b. Mata anggaran BOK Tahun 2022
10. Keterangan Lain - lain

Dikeluarkan di : Boilan
Pada Tanggal : 08 Maret 2022

Kepala UPT Puskesmas Boilan

Gafar Lasama, A.Md.Kep

NIP. 19671212 198809 1 001
Nip. 19671212 198809 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BUOL
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KB
UPT PUSKESMAS BOILAN KECAMATAN TILOAN
Jl. Kesehatan No. 319 Desa Boilan Kecamatan Tiloan Kode Pos : 94565

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 094/ /BOK/ UPT PKM Boilan / 2022

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah Kepala UPT. Puskesmas Boilan

2. Nama Pegawai yang diperintahkan Fensi Ernawati, A.Md.Keb
3. a. Pangkat dan Golongan menurut PP.No.15 1995 -
b. Jabatan Bidas Desa Boilan
c. Gaji Pokok -
d. Tingkat menurut Peraturan Perjalanan Dinas -

4. Maksud perjalanan dinas Kunjungan rumah bagi ibu nifas

5. Angkutan yang digunakan Kendaraan Darat

6. a. Tempat Berangkat UPT Puskesmas Boilan
b. Tempat Tujuan Desa Boilan
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (Satu) hari
b. Tanggal Berangkat 02 Maret 2022
c. Tanggal harus kembali 02 Maret 2022
8. Pengikut : Umur Hubungan Keluarga / Keterangan
1
2
3
9. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi pelaksana UPT Puskesmas Boilan
b. Mata anggaran BOK Tahun 2022
10. Keterangan Lain - lain

Dikeluarkan di : Boilan
Pada Tanggal : 02 Maret 2022

Kepala UPT Puskesmas Boilan

Gafar Lasama, A.Md.Kep

NIP. 19671212 198809 1 001
Nip. 19671212 198809 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BUOL
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KB
UPT PUSKESMAS BOILAN KECAMATAN TILOAN
Jl. Kesehatan No. 319 Desa Boilan Kecamatan Tiloan Kode Pos : 94565

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 094/ /BOK/ UPT PKM Boilan / 2022

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah Kepala UPT. Puskesmas Boilan

2. Nama Pegawai yang diperintahkan Fensi Ernawati, A.Md.Keb
3. a. Pangkat dan Golongan menurut PP.No.15 1995 -
b. Jabatan Bidas Desa Boilan
c. Gaji Pokok -
d. Tingkat menurut Peraturan Perjalanan Dinas -

4. Maksud perjalanan dinas Kunjungan rumah bagi ibu nifas

5. Angkutan yang digunakan Kendaraan Darat

6. a. Tempat Berangkat UPT Puskesmas Boilan
b. Tempat Tujuan Desa Boilan
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (Satu) hari
b. Tanggal Berangkat 07 Maret 2022
c. Tanggal harus kembali 07 Maret 2022
8. Pengikut : Umur Hubungan Keluarga / Keterangan
1
2
3
9. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi pelaksana UPT Puskesmas Boilan
b. Mata anggaran BOK Tahun 2022
10. Keterangan Lain - lain

Dikeluarkan di : Boilan
Pada Tanggal : 07 Maret 2022

Kepala UPT Puskesmas Boilan

Gafar Lasama, A.Md.Kep

NIP. 19671212 198809 1 001
Nip. 19671212 198809 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BUOL
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KB
UPT PUSKESMAS BOILAN KECAMATAN TILOAN
Jl. Kesehatan No. 319 Desa Boilan Kecamatan Tiloan Kode Pos : 94565

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 094/ /BOK/ UPT PKM Boilan / 2022

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah Kepala UPT. Puskesmas Boilan

2. Nama Pegawai yang diperintahkan Fensi Ernawati, A.Md.Keb
3. a. Pangkat dan Golongan menurut PP.No.15 1995 -
b. Jabatan Bidas Desa Boilan
c. Gaji Pokok -
d. Tingkat menurut Peraturan Perjalanan Dinas -

4. Maksud perjalanan dinas Kunjungan rumah bagi ibu nifas

5. Angkutan yang digunakan Kendaraan Darat

6. a. Tempat Berangkat UPT Puskesmas Boilan
b. Tempat Tujuan Desa Boilan
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (Satu) hari
b. Tanggal Berangkat 29 Maret 2022
c. Tanggal harus kembali 29 Maret 2022
8. Pengikut : Umur Hubungan Keluarga / Keterangan
1
2
3
9. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi pelaksana UPT Puskesmas Boilan
b. Mata anggaran BOK Tahun 2022
10. Keterangan Lain - lain

Dikeluarkan di : Boilan
Pada Tanggal : 29 Maret 2022

Kepala UPT Puskesmas Boilan

Gafar Lasama, A.Md.Kep

NIP. 19671212 198809 1 001
Nip. 19671212 198809 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BUOL
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KB
UPT PUSKESMAS BOILAN KECAMATAN TILOAN
Jl. Kesehatan No. 319 Desa Boilan Kecamatan Tiloan Kode Pos : 94565

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 094/ /BOK/ UPT PKM Boilan / 2022

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah Kepala UPT. Puskesmas Boilan

2. Nama Pegawai yang diperintahkan Fensi Ernawati, A.Md.Keb
3. a. Pangkat dan Golongan menurut PP.No.15 1995 -
b. Jabatan Bidas Desa Boilan
c. Gaji Pokok -
d. Tingkat menurut Peraturan Perjalanan Dinas -

4. Maksud perjalanan dinas Kunjungan rumah bagi ibu nifas

5. Angkutan yang digunakan Kendaraan Darat

6. a. Tempat Berangkat UPT Puskesmas Boilan
b. Tempat Tujuan Desa Boilan
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (Satu) hari
b. Tanggal Berangkat 14 Maret 2022
c. Tanggal harus kembali 14 Maret 2022
8. Pengikut : Umur Hubungan Keluarga / Keterangan
1
2
3
9. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi pelaksana UPT Puskesmas Boilan
b. Mata anggaran BOK Tahun 2022
10. Keterangan Lain - lain

Dikeluarkan di : Boilan
Pada Tanggal : 14 Maret 2022

Kepala UPT Puskesmas Boilan

 Gafar Lasama, A.Md.Kep
NIP. 19671212 198809 1 001
Nip. 19671212 198809 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN BUOL

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KB
UPT PUSKESMAS BOILAN KECAMATAN TILOAN
Jl. Kesehatan No. 319 Desa Boilan Kecamatan Tiloan Kode Pos : 94565

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 094/ /BOK/ UPT PKM Boilan / 2022

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah Kepala UPT. Puskesmas Boilan

2. Nama Pegawai yang diperintahkan Fensi Ernawati, A.Md.Keb
3. a. Pangkat dan Golongan menurut PP.No.15 1995 -
b. Jabatan Bidas Desa Boilan
c. Gaji Pokok -
d. Tingkat menurut Peraturan Perjalanan Dinas -
4. Maksud perjalanan dinas Kunjungan rumah bagi ibu nifas
5. Angkutan yang digunakan Kendaraan Darat
6. a. Tempat Berangkat UPT Puskesmas Boilan
b. Tempat Tujuan Desa Boilan
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (Satu) hari
b. Tanggal Berangkat 19 Maret 2022
c. Tanggal harus kembali 19 Maret 2022
8. Pengikut : Umur Hubungan Keluarga / Keterangan
1
2
3
9. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi pelaksana UPT Puskesmas Boilan
b. Mata anggaran BOK Tahun 2022
10. Keterangan Lain - lain

Dikeluarkan di : Boilan
Pada Tanggal : 19 Maret 2022

Kepala UPT Puskesmas Boilan

 Gafar Lasama, A.Md.Kep
NIP. 19671212 198809 1 001
Nip. 19671212 198809 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN BUOL

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KB
UPT PUSKESMAS BOILAN KECAMATAN TILOAN
Jl. Kesehatan No. 319 Desa Boilan Kecamatan Tiloan Kode Pos : 94565

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 094/ /BOK/ UPT PKM Boilan / 2022

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah Kepala UPT. Puskesmas Boilan

2. Nama Pegawai yang diperintahkan Fensi Ernawati, A.Md.Keb
3. a. Pangkat dan Golongan menurut PP.No.15 1995 -
b. Jabatan Bidas Desa Boilan
c. Gaji Pokok -
d. Tingkat menurut Peraturan Perjalanan Dinas -

4. Maksud perjalanan dinas Kunjungan rumah bagi ibu neonatus

5. Angkutan yang digunakan Kendaraan Darat

6. a. Tempat Berangkat UPT Puskesmas Boilan
b. Tempat Tujuan Desa Boilan
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (Satu) hari
b. Tanggal Berangkat 11 Maret 2022
c. Tanggal harus kembali 11 Maret 2022
8. Pengikut : Umur Hubungan Keluarga / Keterangan
1
2
3
9. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi pelaksana UPT Puskesmas Boilan
b. Mata anggaran BOK Tahun 2022
10. Keterangan Lain - lain

Dikeluarkan di : Boilan
Pada Tanggal : 11 Maret 2022

Kepala UPT Puskesmas Boilan

 Gafar Lasama, A.Md.Kep
NIP. 19671212 198809 1 001
Nip. 19671212 198809 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN BUOL

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KB
UPT PUSKESMAS BOILAN KECAMATAN TILOAN
Jl. Kesehatan No. 319 Desa Boilan Kecamatan Tiloan Kode Pos : 94565

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 094/ /BOK/ UPT PKM Boilan / 2022

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah Kepala UPT. Puskesmas Boilan

2. Nama Pegawai yang diperintahkan Fensi Ernawati, A.Md.Keb
3. a. Pangkat dan Golongan menurut PP.No.15 1995 -
b. Jabatan Bidas Desa Boilan
c. Gaji Pokok -
d. Tingkat menurut Peraturan Perjalanan Dinas -

4. Maksud perjalanan dinas Kunjungan rumah bagi ibu neonatus

5. Angkutan yang digunakan Kendaraan Darat

6. a. Tempat Berangkat UPT Puskesmas Boilan
b. Tempat Tujuan Desa Boilan
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (Satu) hari
b. Tanggal Berangkat 16 Maret 2022
c. Tanggal harus kembali 16 Maret 2022
8. Pengikut : Umur Hubungan Keluarga / Keterangan
1
2
3
9. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi pelaksana UPT Puskesmas Boilan
b. Mata anggaran BOK Tahun 2022
10. Keterangan Lain - lain

Dikeluarkan di : Boilan
Pada Tanggal : 16 Maret 2022
 Kepala UPT Puskesmas Boilan

Gafar Lasama, A.Md.Kep

NIP. 19671212 198809 1 001
Nip. 19671212 198809 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN BUOL

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KB
UPT PUSKESMAS BOILAN KECAMATAN TILOAN
Jl. Kesehatan No. 319 Desa Boilan Kecamatan Tiloan Kode Pos : 94565

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 094/ /BOK/ UPT PKM Boilan / 2022

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah Kepala UPT. Puskesmas Boilan

2. Nama Pegawai yang diperintahkan Fensi Ernawati, A.Md.Keb
3. a. Pangkat dan Golongan menurut PP.No.15 1995 -
b. Jabatan Bidas Desa Boilan
c. Gaji Pokok -
d. Tingkat menurut Peraturan Perjalanan Dinas -

4. Maksud perjalanan dinas Kunjungan rumah bagi ibu neonatus

5. Angkutan yang digunakan Kendaraan Darat

6. a. Tempat Berangkat UPT Puskesmas Boilan
b. Tempat Tujuan Desa Boilan
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (Satu) hari
b. Tanggal Berangkat 21 Maret 2022
c. Tanggal harus kembali 21 Maret 2022
8. Pengikut : Umur Hubungan Keluarga / Keterangan
1
2
3
9. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi pelaksana UPT Puskesmas Boilan
b. Mata anggaran BOK Tahun 2022
10. Keterangan Lain - lain

Dikeluarkan di : Boilan
Pada Tanggal : 21 Maret 2022

Kepala UPT Puskesmas Boilan

Gafar Lasama, A.Md.Kep

NIP. 19671212 198809 1 001
Nip. 19671212 198809 1 001
Pernyataan Pejabat yang berwenang tentang kedatangan / keberangkatan pejabat / Pegawai yang melakukan Perjalanan
Dinas disebelah ini serta Pejabat yang memberikan perintah yang menyatakan bahwa perjalanan tersebut benar dilakukan
atas perintah dan kepentingan Dinas
I Berangkat dari : UPT Puskesmas Boilan
(Tempat Kedudukan) Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Pada Tanggal : 12 Maret 2022 (PPTK )
Ke :

Aspina, A.Md.Kep
NIP. 19680412 198911 2 004
II Telah tiba : Desa Kokobuka Berangkat dari : Desa Kokobuka
Pada tanggal : 12 Maret 2022 Ke : UPT Puskesmas Boilan
Kepala : Pada Tanggal : 12 Maret 2022
Kepala :
Kepala Desa Kokobuka Kepala Desa Kokobuka

………………………………… ………………………………..

III Telah tiba : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :
Kepala Desa Kepala Desa

……………………………….. ………………………………..

IV Telah tiba : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala Desa Kepala :
Kepala Desa

……………………………….. ………………………………..

V Telah tiba : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :
Kepala Desa Kepala Desa

……………………………….. ………………………………..

VI Tiba kembali di : UPT Puskesmas Boilan

(Tempat Kedudukan) Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di
atas benar-benar dilakukan atas perintah dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : 12 Maret 2022 kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat-singkatnya

Kepala UPT Puskesmas Boilan

Gafar Lasama, A.Md.Kep

NIP. 19671212 198809 1 001

PERHATIAN : Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan Pejalanan Dinas, para
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan Peraturan - peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian dan kealpaannya (angka 8, lampiran Surat Edaran Menteri Keuangan RI tanggal
30 April 1974 No. B-296 / MK / T4 / 1974).