KARTU PENDAFTARAN SISTEM SELEKSI CALON ASN

© Badan Kepegawaian Negara 2017

Pemerintah Kab. Buol

Jenis Seleksi : CPNS

Formasi : UMUM
No. Registrasi :
71000391072105027
No. Identitas KTP : 7205012701930001
Nama Akun : ZULKIFLI JASRI S.K.M
Nama Sesuai Ijazah : ZULKIFLI JASRI
Tempat / Tanggal Lahir sesuai KTP : PINAMULA / 27-07-1993
Tempat / Tanggal Lahir sesuai Ijazah : BUOL / 27-07-1993
Jenis Kelamin : Pria
Institusi Pendidikan :
Universitas Muhammadiyah Palu
Akreditasi :C Program Studi: B
Kualifikasi Pendidikan : S-1 KESEHATAN LINGKUNGAN
Kualifikasi Pendidikan tambahan :-
No. Ijazah / Tahun : B.10803.7.1.2017 / 2017
Formasi Jabatan : AHLI PERTAMA - SANITARIAN (PUSKESMAS BOILAN)

Kategori Peserta :-
Lokasi Ujian : Aula CAT BKPSDM Kabupaten Buol

Tgl / Jam Pendaftaran : 08-07-2021 / 12:23:44

Persyaratan Administrasi : (Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

Asli surat lamaran yang dibuat pada kertas HVS dengan tulisan tangan sendiri, tinta hitam, menggunakan huruf kapital, dan
1 [ ]
ditandatangani di atas materai Rp. 10000,-, ditujukan Kepada Bupati Buol di Buol, sesuai format

2 Asli Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik / Surat Keterangan Pengganti KTP yang masih berlaku [ ]
Sertifikat/dokumen lain yang menunjukan akreditasi Perguruan Tinggi saat kelulusan (Untuk Pendidikan D.III/D.IV/S.1/S.2).
3 [ ]
Jika tertera di Ijazah boleh melampirkan ijazah saja
Asli Surat Pernyataan 5 Point Lampiran Perka BKN 14/2018, dan Surat pernyataan tidak akan pindah minimal 10 tahun
4 [ ]
serta Surat Pernyataan lainnya yang ditandatangani di atas materai 10000 oleh calon pelamar
Sertifikat/dokumen lain yang menunjukan akreditasi program studi saat kelulusan (Untuk Pendidikan D.III/D.IV/S.1/S.2). Jika
5 [ ]
tertera di Ijazah boleh melampirkan ijazah saja

6 Asli Ijazah serta Ijazah Profesi (bagi pendidikan Dokter Hewan, Dokter, Dokter Gigi, Ners dan Apoteker) [ ]
Asli Transkip Nilai serta Transkip Nilai Profesi (bagi pendidikan Dokter Hewan, Dokter, Dokter Gigi, Ners dan Apoteker)
7 [ ]

8 Pas photo warna berlatar belakang merah ukuran 4 x 6 [ ]

Hasil Verifikasi : [ ] Lulus [ ] Tidak Tanggal Verifikasi : Tanggal Verifikasi Online :

Keterangan ........................................ Petugas Verifikator Petugas Verifikator Online,

........................................
........................................
Nama : Nama :

"Demikian data pribadi ini saya buat dengan sebenarnya dan bila ternyata isian yang dibuat tidak benar, saya bersedia
menanggung akibat hukum yang ditimbulkannya"

Catatan:
- UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1
"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah."
- Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSRE
- Dokumen dapat dicek keasliannya menggunakan fitur Pengecekan Dokumen Sistem Seleksi Calon Aparatur Sipil Negara

(untuk digunting dan ditempel pada Amplop)

Pemerintah Kab. Buol

Nomor Registrasi 71000391072105027

Nama ZULKIFLI JASRI
Jabatan AHLI PERTAMA - SANITARIAN (PUSKESMAS BOILAN)