KARTU PENDAFTARAN SISTEM SELEKSI CALON ASN

© Badan Kepegawaian Negara 2017

Pemerintah Kab. Jepara

Jenis Seleksi : CPNS

Formasi : UMUM
No. Registrasi :
81000882121607133
No. Identitas KTP : 3317061212880001
Nama Akun : FAHRIZAL FIANDIKA
Nama Sesuai Ijazah : FAHRIZAL FIANDIKA
Tempat / Tanggal Lahir sesuai KTP : Rembang / 12-12-1988
Tempat / Tanggal Lahir sesuai Ijazah : REMBANG / 12-12-1988
Jenis Kelamin : Pria
Institusi Pendidikan :
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN CENDEKIA UTAMA KUDUS
Akreditasi :B Program Studi: B
Kualifikasi Pendidikan : NERS
Kualifikasi Pendidikan tambahan :-
No. Ijazah / Tahun : CU/NS/2013.144 / 2013
Formasi Jabatan : AHLI PERTAMA - PERAWAT (RSUD R.A. KARTINI)

Kategori Peserta :-
Lokasi Ujian : Kanreg I BKN Yogyakarta

Tgl / Jam Pendaftaran : 13-07-2021 / 17:35:28

Persyaratan Administrasi : (Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

Surat Lamaran ASLI ditujukan kepada Bupati Jepara di Jepara, diketik menggunakan komputer, bermaterai Rp. 10.000,-
1 [ ]
dan ditandatangani dengan pena bertinta hitam (format surat lamaran sebagaimana lampiran pengumuman)

Surat Tanda Registrasi (bukan internship) ASLI sesuai jabatan dan keahlian yang dilamar (linier) yang masih berlaku pada
2 [ ]
saat pendaftaran, dibuktikan dengan tanggal masa berlaku yang tertulis pada Surat Tanda Registrasi

3 Kartu Tanda Penduduk/ Bukti Identitas Kependudukan lainnya yang dipersyaratkan oleh Instansi [ ]

4 Surat Keterangan Tidak Buta Warna ASLI dari Dokter Rumah Sakit Pemerintah/Puskesmas [ ]
Surat Pernyataan ASLI diketik menggunakan komputer, bermaterai Rp. 10.000,- dan ditandatangani dengan pena bertinta
5 [ ]
hitam (format surat pernyataan sebagaimana lampiran pengumuman)

6 Dokumen kelulusan pendidikan digabungkan dalam satu file, terdiri dari: a. Ijazah ASLI sesuai jenjang pendidikan yang [ ]
dipersyaratkan dalam formasi jabatan yang dilamar;
b. Surat keputusan penyetaraan ijazah ASLI bagi lulusan sekolah/perguruan luar negeri;
c. Bukti akreditasi perguruan tinggi dan/atau program studi bagi lulusan perguruan tinggi yang pada
Pemerintah Kab. Jepara

Jenis Seleksi : CPNS

Formasi : UMUM
No. Registrasi :
81000882121607133
No. Identitas KTP : 3317061212880001
Nama Akun : FAHRIZAL FIANDIKA
Nama Sesuai Ijazah : FAHRIZAL FIANDIKA
Tempat / Tanggal Lahir sesuai KTP : Rembang / 12-12-1988
Tempat / Tanggal Lahir sesuai Ijazah : REMBANG / 12-12-1988
Jenis Kelamin : Pria
Institusi Pendidikan :
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN CENDEKIA UTAMA KUDUS
Akreditasi :B Program Studi: B
Kualifikasi Pendidikan : NERS
Kualifikasi Pendidikan tambahan :-
No. Ijazah / Tahun : CU/NS/2013.144 / 2013
Formasi Jabatan : AHLI PERTAMA - PERAWAT (RSUD R.A. KARTINI)

Kategori Peserta :-
Lokasi Ujian : Kanreg I BKN Yogyakarta

Tgl / Jam Pendaftaran : 13-07-2021 / 17:35:28

Persyaratan Administrasi : (Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

ijazah/transkrip tidak tercantum akreditasinya

Daftar Nilai atau Transkrip Nilai Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) ASLI sesuai jenjang pendidikan yang dipersyaratkan dalam
7 [ ]
formasi jabatan yang dilamar

8 Pas Foto berwarna tampak depan terbaru berlatar belakang merah, posisi potret, rasio 4x6 [ ]

9 Surat Tanda Register (STR) Tenaga Kesehatan [ ]

Hasil Verifikasi : [ ] Lulus [ ] Tidak Tanggal Verifikasi : Tanggal Verifikasi Online :

Keterangan ........................................ Petugas Verifikator Petugas Verifikator Online,

........................................
........................................
Nama : Nama :

"Demikian data pribadi ini saya buat dengan sebenarnya dan bila ternyata isian yang dibuat tidak benar, saya bersedia
menanggung akibat hukum yang ditimbulkannya"

Catatan:
- UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1
"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah."
- Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSRE
- Dokumen dapat dicek keasliannya menggunakan fitur Pengecekan Dokumen Sistem Seleksi Calon Aparatur Sipil Negara

(untuk digunting dan ditempel pada Amplop)

Pemerintah Kab. Jepara

Nomor Registrasi 81000882121607133

Nama FAHRIZAL FIANDIKA
Jabatan AHLI PERTAMA - PERAWAT (RSUD R.A. KARTINI)